S.KESRAOUI N.BOUTARENE;Z.YAHIAOUI;M.AREZKI Service De Neurologie ;CHU De BLIDA

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1 S.KESRAOUI N.BOUTARENE;Z.YAHIAOUI;M.AREZKI Service De Neurologie ;CHU De BLIDA

2 Introduction: Les accidents ischémiques cérébraux constituent une urgence diagnostique et thérapeutique. Le principal facteur qui domine la prise en charge est le facteur temps : Time is brain. La fenêtre thérapeutique d administration des traitements de repérméabilisation est très étroite < 3h La prise en charge nécessite une filière d organisation.

3 Objectifs : établir un système de soins qui permet une prise en charge efficace afin de réduire le taux de mortalité et améliorer le pronostic fonctionnel. 1) La période préhospitalière : minimiser les délais. a) Mise en place de programmes éducationnels visant à améliorer la reconnaissance d un AVC au sein de la population générale. b) Mise en place de programmes de formation visant à améliorer les connaissances des professionnels de santé (paramédical et urgentistes ) l utilisation des échelles d évaluation :FAST c) Transport prioritaire et contact préalable avec l hôpital de destination.

4 d) Transporter sans délai les patients suspects de présenter un AVC vers le centre médical le plus proche disposant d une unité neurovasculaire. e) Tri immédiat en salle d urgences f) Priorité absolue des patients victimes d AVC sur les autres patients dans l accès aux examens d imagerie cérébrale: le temps est crucial

5 2) Prise en charge en unité neurovasculaire Examen neurologique avec score NIHSS. CT cérébral:

6 Hyperdensité de l artère sylvienne Effacement du noyaux lenticulaire

7 IRM si disponible. Ce bilan sera complété par : Une échocardiographie Un échodoppler des troncs supraortiques et transcranien suivant l étiologie suspectée.

8 - Les mesures générales : 1. Liberté des voies aériennes supérieures et maintien d une ventilation adéquate : Administration d oxygéne en cas d hypoxemie Sat 0 2 <92% Aspirations répétées si nécessaire. Monitoring continu de la fréquence respiratoire et de l oxygénation : saturomètre

9 2. Surveillance cardiaque : Monitoring cardiaque en continu dans les 48 1ére heures ; surtout chez les patients aux antécédents :d arythmie cardiaque et d instabilité tensionnelle. Détecter des complications cardiaques de la phase aigüe de l IC: Troubles du rythme cardiaque Modifications du segment ST et des enzymes cardiaques. Mort subite. 3. Surveillance de la pression artérielle: Dans la majorité des cas la pression artérielle baisse en 4 à 10 jours sans nécessité de traitement antihypertenseur. En général : Traiter la PA >120 mm Hg diastolique > 220 mm Hg Systolique Traiter l HTA sévère en cas de : - Dissection de l aorte. -OAP. - Encéphalopathie hypertensive.

10 4. Surveillance régulière de la glycémie : Surtout chez les patients diabétiques : Les solutés Hyper glycémiques sont déconseillés. Traitement de l hyperglycémie > 10 mmol/l par Insuline. Corriger les hypoglycémies : G10 ou G Traitement de l hyperthermie : Par le traitement adapté du foyer infectieux Dans tous les cas le paracétamol améliore le pronostic des IC.

11 6. Équilibre hydro-électrolytique et alimentation: L hyperhydratation (augmentation de l oedème cérébral) et la déshydratation (augmentation de l hématocrite, augmentation de la viscosité sanguine) doivent être évitées. Le contrôle hydro-électrolytique doit être quotidien. La ration calorique journalière doit commencer des le 3 éme jour soit par sonde naso-gastrique soit par voie parentérale.

12 7. Détecter les complications générales : a) Troubles de la déglutition dus à : Une diminution ou une abolition du reflexe nauséeux. Une paralysie de la musculature pharyngée. Baisse de la vigilance. Pratiquer des tests de déglutition répétés. Reprise progressive de l alimentation Sonde nasogastrique et ou gastrostomie si nécessaire. b) Pneumopathie d inhalation. b) Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire : Bas antithrombotiques. HBPM. Mobilisation précoce. d) Troubles urinaires : Détecter les retentions urinaires aigües. Les infections urinaires.

13 e) Prévention des complications de décubitus: Mobilisation précoce. Matelas anti escarres. Apports caloriques suffisants. f) Traitement de la dépression et instauration précoce de la rééducation:

14 - Anti œdèmes : Mannitol : pendant 48 h maximum. 25 à 50 g toutes les 30 minutes; puis 25 g toutes les 3 à 12 heures.

15 - Mesures spécifiques : 1) Repermeabiliser l artére occluse :Thrombolyse par voie intraveineuse. - Si début des signes cliniques < 3h en l absence de toute contre indication uniquement en unité neurovasculaire. - rt-pa 0.9 mg/kg IV Bolus 10% - puis perfusion d 1 heure ( 90 mg) - Pas d anticoagulant ou antiplaquettaire pendant 24 h

16 2) Prévention des récidives ischémiques précoces : Aspirine par voie orale ou intra veineuse à la dose de 160 à 300mg. 300mg pendant 48h puis 100mg/j. Héparine: efficace uniquement chez certains patients: cardiopathies emboligenes à haut risque de récidive: prothèse valvulaire mécanique, ACFA,valvulopathie mitrale. Dissection cervicale extracraniene prouvée.

17 3) Traitement chirurgical : Hemicraniectomie décompressive dans les 48 heures d un infarctus sylvien malin Chez un sujet <60 ans sans Comorbidité sévère. Dérivation ventriculaire ou chirurgie décompressive en urgence pour les infarctus œdémateux et compressifs du cervelet avec risque d hydrocéphalie et de compression du cervelet.

18 Etude pratique : Sur les 300 AVC Ischémiques consultants 66% ont été hospitalisés: Aucun critère de sélection, quelque soit l état de conscience selon la disponibilité des places. Ce système de soins créé en 2008 nous a permis de réduire le taux de mortalité qui était estimé à 27% en : 17,6%

19 Programme du CHU BLIDA: Création d un réseau: Protection Civile SAMU Urgences de neurologie Ligne téléphonique : Diffusion de l information vers les secteurs de la wilaya. Campagnes d information à travers les medias: Radio Mitidja, Télévision. Formation des urgentistes et du personnel paramédical.