Sédation et Analgésie

Transcription

1 Collège de Médecine d Urgence de Bourgogne, 7 Octobre 2010 Recommandations Formalisées d experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d Urgence Adultes Marc FREYSZ, Benoit VIVIEN

2 Méthodologie Actualisation de la Conférence d Experts de la SFAR 1999 : «Modalités de la sédation et/ou de l analgésie en situation extrahospitalière» Evolution des pratiques depuis 1999 La Médecine d Urgence est une spécialité à part entière : exercice extrahospitalier en SMUR régulation médicale des SAMU - Centres 15 prise en charge dans les services d urgence intra-hospitaliers Limitation à la prise en charge des douleurs sévères : traitement par voie parentérale et/ou locorégionale exclusion de la sédation et de l analgésie lors des actes d imagerie

3 Pharmacologie Très peu de modifications / 1999 Utilisation d un nombre restreint d agents sédatifs et analgésiques Tous les agents anesthésiques et sédatifs sont dépresseurs cardio-vasculaires et respiratoires Benzodiazépines : midazolam = molécule la plus adaptée en urgence Kétamine : information du patient sur les phénomènes dissociatifs analgésie en VS : 0,1-0,3 mg kg -1 IV co-analgésie avec un morphinique : 0,1-0,2 mg kg -1 IV intubation trachéale : 2-3 mg kg -1 IV Etomidate : tolérance hémodynamique patient hypovolémique, dysfonction cardiaque insuffisance surrénale aiguë transitoire même après injection unique

4 Pharmacologie Propofol et thiopental : effet dépresseur cardiovasculaire marqué déconseillés si hypovolémie, instabilité HD, insuffisance coronaire / cardiaque MEOPA : agent analgésique intéressant en urgence Autres agents anesthésiques par inhalation : non recommandés Analgésiques de palier 1 et 2 : seuls ou en analgésie multimodale Salicylés : non-recommandés Morphine : opiacé de référence pour traiter les douleurs aiguës sévères chez le patient en ventilation spontanée Opiacés agonistes-antagonistes : effet plafond rapide, pas moins d effets secondaires que la morphine Patient en ventilation contrôlée : fentanyl et sufentanil

5 Pharmacologie Succinylcholine : curare dépolarisant, délai d action sec existence de contre-indications risque de curarisation prolongée (déficit en pseudocholinestérase ) Rocuronium : curare non dépolarisant, délai d action rapide conditions d intubation ~ succinylcholine en sec après 1,2 mg kg -1 IV durée prolongée ~ 50 min antagonisation par le sugammadex 16 mg kg -1 IV rocuronium ± sugammadex = alternative pour l ISR si CI à la succinylcholine Curares non dépolarisants : patient intubé, ventilé, correctement sédaté (sauf rocuronium dans l ISR) évaluation difficile du degré de sédation

6 Analgésie et sédation du patient adulte en VS Protocole de titration en morphine par voie IV : bolus 2 mg (patient < 60 kg) à 3 mg (patient > 60 kg) toutes les 5 minutes pour toutes les situations d urgence, y compris chez les sujets âgés. Pas d argument scientifique pour recommander, de manière large, les protocoles de titration préconisant une dose de charge initiale. Bolus initial rapporté au poids (de 0,05 à 0,1 mg kg -1 ) autorisé chez certains patients ciblés, s il est administré par un médecin et s il est accompagné d une surveillance médicale permanente et suffisamment prolongée (accord faible). fentanyl et sufentanil non recommandés en VS alfentanil et rémifentanil insuffisamment évalués dans ce contexte Analgésie multimodale : morphine ± MEOPA ± kétamine ± nefopam ± ALR

7 Analgésie et sédation du patient adulte en VS Douleurs induites par les soins : molécules ayant une pharmacocinétique rapide, MEOPA, AL et/ou ALR en tenant compte des délais d action respectifs Association à la titration morphinique d une sédation par BZD : déconseillé en raison de la potentialisation des effets secondaires réservé aux cas d agitation persistante malgré une analgésie bien conduite sous stricte surveillance médicale midazolam en titration par bolus de 1 mg IV (accord faible) Patient sous morphinique au long cours : pas d interruption du traitement morphinique sans effectuer un relais privilégier la co-analgésie, la kétamine et l ALR, en complément de la titration morphinique

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9 Sédation et analgésie pour intubation sous ISR et sous AL Sédation recommandée pour l intubation trachéale : systématique, excepté chez le patient en arrêt cardiaque objectif = faciliter le geste et assurer le confort du patient doit être rapidement réversible en cas de difficulté d intubation le risque d inhalation bronchique doit être minimisé car les patients sont considérés comme ayant un estomac plein technique d intubation en séquence rapide (ISR) : - hypnotique d action rapide : étomidate ou kétamine - curare d action brève : succinylcholine Anesthésie locale lorsque l intubation est présumée difficile : lidocaïne entre 2 et 5 % en pulvérisation de proche en proche complément de sédation IV pour une intubation vigile : - midazolam 1 mg par 1 mg IV - associé ou non à de la morphine 2 mg par 2 mg IV

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11 Sédation et analgésie pour intubation sous ISR et sous AL Etat de mal épileptique : ISR avec thiopental 5 mg kg -1 chez le patient hémodynamiquement stable dans l attente de la réactualisation de la Conférence de Consensus Contre-indication à la succinylcholine : rocuronium 1,2 mg kg -1 IVL sous réserve d une antagonisation possible en cas d échec d intubation par sugammadex 16 mg kg -1 IVL Evaluation du rapport bénéfice / risque de l intubation nécessaire dans tous les cas avant de débuter la procédure Effets hémodynamique de la sédation fréquents : expansion volémique et éphédrine par bolus de 3 à 6 mg IVD noradrénaline d emblée chez le patient hypovolémique ou vasoplégique

12 Sédation et analgésie du patient adulte intubé et ventilé Début de la sédation immédiatement après l intubation trachéale Protocoles écrits et validés au sein de chaque structure d urgence Médicaments les plus adaptés : hypnotiques : midazolam et propofol antalgiques : fentanyl et le sufentanil Bolus initial possible, de préférence morphinique Monitorage obligatoire : scope, PNI, SpO 2, pressions inspiratoires et expiratoire, spirométrie, EtCO 2 Curarisation : après optimisation de la sédation et vérification de l absence de complication de la ventilation mécanique éviter les agents les plus histamino-libérateurs au profit d agents tels que cisatracurium, vécuronium ou rocuronium (accord faible)

13 Circonstances particulières : état de choc Induction et entretien = périodes à risque Evaluation du rapport bénéfice / risque de la sédation et de la mise sous ventilation mécanique Modification pharmacocinétiques et pharmacodynamiques lors du choc, surtout pour les agents inotropes négatifs et/ou vasodilatateurs. Induction : hypnotiques recommandés = étomidate ou kétamine non recommandés : propofol, thiopental, midazolam, gamma-oh tamponnade : IOT demi-assis et en ventilation spontanée, kétamine +++ anticipation des effets HD : remplissage ± catécholamines Entretien : fentanyl / sufentanil ± midazolam à faible posologie (accord faible) alternatives : kétamine seule ou kétamine + midazolam ou kétamine + morphinique (accord faible)

14 Atteinte neurologique aiguë Sédation-analgésie par midazolam + fentanyl / sufentanil en continu. Propofol en administration continue si réévaluation neurologique répétée, sous réserve de respecter les objectifs de PPC. Kétamine + hypnotique si instabilité hémodynamique, en raison de l intérêt neuroprotecteur potentiel de la kétamine. Entretien possible par kétamine seule (accord faible). Curarisation : non systématique en entretien indication large pour le TC grave en pré-hospitalier (accord faible) recommandée pour éviter les frissons lors de l induction d une hypothermie Etat de mal épileptique : induction : barbiturique sédation en entretien : midazolam ou propofol autres molécules recommandées par la Conférence de Consensus en cours

15 Insuffisance respiratoire aiguë Etat de mal asthmatique sous ventilation mécanique : utilisation possible d un agent présentant des propriétés bronchodilatatrices : propofol ou kétamine. Pas d augmentation des posologies d agents sédatifs lors du SDRA pour compenser la réduction du volume courant. Curarisation : possible lors de la phase initiale de la sédation-analgésie chez un patient ventilé pour insuffisance respiratoire aiguë (accord faible). recommandée en continu en cas de difficulté pour ventiler le patient en insuffisance respiratoire aiguë, sous réserve d avoir éliminé une complication de la ventilation mécanique. Monitorage obligatoire : SpO 2, paramètres de pressions inspiratoires et expiratoires, données spirométriques et capnographie.

16 Femme enceinte Le pronostic maternel prime sur toute autre considération en cas de détresse vitale ou nécessité d une intubation en urgence Les techniques d ALR lors du travail gravidique doivent uniquement être réalisées dans un environnement adapté, type maternité ou salle d opération MEOPA recommandé en première intention et de manière large pour l analgésie lors du travail obstétrical Morphine titrée IV possible si accouchement imminent, mais avec anticipation des effets secondaires surtout respiratoires chez le nouveau-né Analgésie des autres douleurs traumatiques ou médicales : paracétamol PO ou IV pas d AINS lors des 1 er et 3 ème trimestres de la grossesse privilégier les techniques d ALR dès qu elles sont réalisables morphine titrée IV pour toutes les douleurs sévères de la femme enceinte, à tous les stades de la grossesse hors accouchement imminent

17 Réalisation d actes douloureux Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie Information du patient Matériel d anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel Recours aux techniques d AL ou d ALR lorsqu elles sont possibles Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation : morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg kg -1 titration IV) Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si : anticipation de la potentialisation des effets secondaires surveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux médicaments Alfentanil possible mais insuffisamment documenté Si nécessité d une sédation profonde pour geste court : recours à un médecin anesthésiste réanimateur sinon titration de propofol (1-1,5 mg kg -1 IV) en alternative à l IOT sous ISR formation + procédure préétablie avec structures de chirurgie et anesthésie

18 Pré-requis et formation L utilisation de techniques anesthésiques en médecine d urgence est rendue nécessaire par des considérations de sécurité et de qualité des soins prodigués. Ce qui caractérise l utilisation de ces techniques d anesthésie par l urgentiste est que ce dernier les pratique pour des actes indiqués et effectués en urgence par lui-même et non par un autre praticien. Les techniques et médicaments anesthésiques que l urgentiste est à même d utiliser ont été choisies, pour des raisons de sécurité, en concertation avec les deux sociétés savantes concernées (SFAR, SFMU). Le médecin urgentiste qui utilise ces techniques ou ces médicaments anesthésiques a reçu une formation appropriée à leur utilisation, régulièrement entretenue. De même, le médecin urgentiste est amené à effectuer des techniques de réanimation dans le cadre de la prise en charge en urgence de ses patients, qui ont été choisies pour des raisons de sécurité, en concertation avec les sociétés savantes concernées (SFAR, SRLF, SFMU) et le médecin urgentiste qui les utilise a reçu une formation appropriée à leur utilisation, régulièrement entretenue.

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20 Choc électrique externe CEE sans sédation si arrêt circulatoire lié à une tachycardie sans pouls CEE sans sédation si arrêt cardiaque devant l'équipe médicale Sédation recommandée chez le patient conscient avant d'effectuer le CEE Si la tachycardie est responsable de la décompensation cardiaque : CEE sous sédation brève : propofol en titration lente IV 0,5 à 0,8 mg kg -1 formation selon des modalités actualisées conditions de sécurité anesthésique alternative = midazolam en titration IV, ± flumazénil (accord faible) Situations à haut risque de régurgitation (obésité, grossesse, hernie hiatale, diabète et prise récente d aliments solides ) : Evaluation du rapport bénéfice / risque d'une ISR avec IOT d un estomac plein, même si le CEE est un acte extrêmement bref

21 Choc électrique externe Si la tachycardie survient dans un contexte de défaillance cardiaque gauche aiguë et n est pas directement responsable de la décompensation cardiaque : ISR sous étomidate + succinylcholine réalisation du CEE puis sédation sous ventilation mécanique pour traiter au mieux la défaillance cardiaque (exemple : angioplastie lors d un SCA ST+)

22 Patient incarcéré Intubation inverse, «au piolet», non recommandée en routine Succinylcholine non contre-indiquée lors de la prise en charge initiale (< 6 h) Amputation de sauvetage chez un blessé conscient et incarcéré : anesthésie générale, sous réserve d une accessibilité aux voies aériennes équipe chirurgicale et anesthésique complète et matériel adapté