Y a-t-il un avenir pour la recherche pharmaceutique en soins palliatifs?

Transcription

1 Y a-t-il un avenir pour la recherche pharmaceutique en soins palliatifs? François Tardif, Coordonnateur de l équipe de recherche Michel-Sarrazin en oncologie psychosociale et soins palliatifs (ERMOS) 1

2 Différenciation des acteurs de la recherche 1. Industrie pharmaceutique 2. Institution (CER) 3. L équipe de recherche 4. L équipe clinique

3 Pourquoi effectuer de la recherche en soins palliatifs?

4 La recherche en soins palliatifs Étant donné le court séjour des patients en soins palliatifs, les cliniciens veulent administrer le traitement le plus efficace. Mais comment déterminer quel est le meilleur? Les cliniciens œuvrent fréquemment en milieux inconnus! 4

5 La recherche en soins palliatifs Aucune intervention, qu elle soit pharmacologique ou autre, est sans morbidité ou mortalité dans la population palliative! L établissement de l efficacité d une intervention a toujours besoin de balancer les pours et les contres; de regarder les bénéfices observés et les dangers (réels ou potentiels) pour déterminer le bénéfice net de l intervention. Nécessité de conduire des études systématiques et rigoureuses. 5

6 La recherche en soins palliatifs Difficultés propres au soins palliatifs: Difficulté de recruter des patients Population vulnérable À un certain niveau, non-éthique Nous ne devons pas nous cacher derrière le concept qu il est impossible de faire de la recherche en répondant à la place du patient: «il ne voudrait pas participer à la recherche de toute façon!» 6

7 La recherche en soins palliatifs Attitude positive des patients envers la recherche dans les unités de soins palliatifs¹ Surprotection du personnel clinique enlève cette autonomie décisionnelle chez le patient. Il est hautement non-éthique de ne pas tester, dans un cadre rigoureux et scientifique, toute nouvelle intervention chez les patients, que cette population soit palliative ou non. 1. Currow Why don t we do more rigorous clinical research so that we can stop experimenting on patients. Journal of palliative medicine. 13 (6):

8 Quelle est votre perception de la situation pour l industrie pharmaceutique?

9 La recherche pharmaceutique, Évolution. Croissance Industrie en pleine santé Est-ce vraiment le cas?

10 Complexification des études et accroissement du fardeau Nbre de procédures uniques /étude % 28.2 Nbre total de procédures /étude % Nbre total de critères d admissibilité /étude % 49 Nbre total de pages de CRF /étude % 180 Nbre d amendements/étude % 3.2 Nbre de jrs du Protocol-ready à LPLV % 714 Valeur du fardeau sur le site clinique % Source: 1) Getz K et al. Variability in protocol design complexity by phase and therapeutic area. Drug Information Journal (4); ) Getz K et al. Assessing the impact of protocol design change on clinical trial performance. American Journal of Therapeutics (5);

11 et les amendements 68% de tous les protocoles sont amendés au moins 1 fois. 46% de tous les amendements surviennent avant FPFV. 2 37% des amendements sont considérés assez ou complètement évitables. 2 Bref, les protocoles débutent trop précocement Source: 1) TUFTS Impact report Vol.13, 5, Sept/Oct ) Drug information Journal 2011;45(3). 11

12 Beaucoup d efforts mais pour quels résultats? Taux de 75% 59% recrutement 2 Taux de 69% 48% rétention 2 50% des sites recrutent de 0 à 1 patient. 1 Obéis à la Loi de Pareto Source: 1) Getz K. Applied Clinical Trials (February); 38:40 2) Kaitin K, ed Growing protocol design complexity stresses investigators, volunteers. Tufts CSDD Impact Report 10(1):

13 % des études 60% Facteurs les plus fréquents causant des délais dans les études (n=950) 50% 40% 49% 41% 30% 26% 26% 25% 20% 10% 0% Contrat, budget, négociation et acceptation Recrutement et enrôlement des participants Conception et amélioration de protocole Révision légale Révision et acceptation par le Comité d'éthique Source: CenterWatch Survey

14 70% Problèmes financiers les plus difficiles à gérer pour les investigateurs 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Analyse et gestion de la rentabilité d'une étude Négociation du contrat avec le sponsor Gestion des paiements du sponsor Gestion des paiements d'une tierce partie Gestion des paiements des participants Copyright 2012 Clinical Research Site Training (CRST) 14

15 Problème: Échéancier des négociations de contrats Solution: Contrat-type national Problème: Échéancier des révisions éthiques Solution: Révision multicentrique provinciale efficace Problème: Coûts Solution: Standardisation nationale des coûts (inter-sites et inter-promoteurs) Problème: Multiplication et répétition des demandes documentaires Solution: Base de données centralisées des informations des sites BUT: Amélioration des aspects administratifs de la recherche clinique Problème: Formation du personnel du site et certifications Solution: Formation BPC standardisée et programme de mentorat Problème: Soumissions des AE/SAEs Solution: Adoption des lignes directrices de la CAREB sur la déclaration des AE/SAEs Problème: Qualité et conformité Solution: MONs solides adoptés nationalement Problème: Soumission éthique prenante, variable et complexe Solution: Rationalisation de la documentation et implémentation de la soumission électronique Problème: Mesures de la performance Solution: Indicateurs de performance standardisés nationalement Démarrage d étude Canadian Clinical Trial Summit, 15 Sep,2011 Recrutement 15

16 Statistiques alarmantes Depuis 2008, au Canada 30% des sites qui font de la recherche clinique sont tombés en banqueroute. 1 >50% des investigateurs ne participeront qu à 1 seule étude et retourneront à leur pratique par la suite. Trop risqué financièrement Manque d infrastructure travail, garantie de succès Source: 1) Base de données Bioresearch Monitoring Information System (BMIS) sur les 26 dernières années. 16

17 Et du côté de l industrie Tout n est pas aussi rose que l on voudrait le croire.. Phénomène de survie grâce au «phagocytement» pharmaceutique Chaque dollar investi dans le R&D est déficitaire depuis 15 ans Recours de plus en plus à des CRO (contract research organization) 17

18 La découverte de médicaments innovants: un défi de taille ,2 12,7 13,4 11,5 16, ,7 32,1 33,2 29, ,8 39, Approbation de nouveaux médicaments Dépense en R&D (MM$) Source: Burrill & Company; U.S. Food and Drug Administration.

19 Bref, mariage SP et Pharma? Très difficile car d un côté Protocole de plus en plus complexe (time consuming) L industrie est trop hâtive charge administrative (éthique, contrats) Et de l autre: Population vulnérable et moins apte à la recherche Recrutement est de + en + difficile

20 Comment se maintenir la tête hors de l eau? Exemple d études effectuées par notre équipe de recherche au cours des années 20

21 Historique des études pharmaceutiques réalisées Titre: Haloperidol Vs Zyprexa contre la nausée Site: Étude Canadienne multicentrique (5 centres) Date de l étude: PI: José Peirera, co-applicant Pierre Gagnon Promoteur: IRSC Nombre de patients «screener»: + de 2000 Recrutement: 0 patient Cause probable pour la diff. recrutement: Critères d inclusion et d exclusion trop serrés établis par santé Canada

22 Historique des études pharmaceutiques réalisées Titre: Essai ouvert multicentrique sur l'innocuité de Fentanyl Aérosol Sublingual (Fentanyl Aérosol SL) dans le traitement des percées de douleur aiguë reliées au cancer Date de l étude: Promoteur: INSYS Nombre de patients «screener»: ND Recrutement: 1 patient Causes probables pour la diff. recrutement: Protocole complexe Ajustement de dosage (seuil de douleur pour déterminer la douleur)

23 Historique des études pharmaceutiques réalisées Titre: Étude avec répartition aléatoire, à double insu et contrôlée par placebo portant sur une dose fixe de méthylnaltrexone (relistor) Date de l étude: Promoteur: Wyeth (Pfizzer) Nombre de patients «screener»: + de 150 Recrutement: 2 patients Causes probables pour la diff. recrutement: Agenda électronique Beaucoup de patients trop malades et pas intéressés à compléter les questionnaires (lourds et complexes)

24 Historique des études pharmaceutiques réalisées Titre: Étude multicentrique parallèle, à double insu, à répartition aléatoire avec placebo pour évaluer l efficacité et la sécurité de la tétrodotoxine (Tectin) administrée en injections sous-cutanées pour le soulagement des douleurs modérées à sévères reliées au cancer Date de l étude: (toujours en cours) Promoteur: Wex pharmaceutical Nombre de patients «screener»: ND Recrutement: 9 patients Causes probables pour la diff. recrutement: État général des gens Disponibilité (protocole demande beaucoup de temps) Manque de référence

25 Historique des études pharmaceutiques réalisées Titre: Étude de faisabilité pour le traitement du delirium hyperactif chez les patients atteints de cancer avancé par l haloperidol à dose différentielle. Et Étude de faisabilité pour le traitement du delirium hypoactif : Metylphenidate, Risperidone ou Placebo. Date de l étude: (10 mois) PI: Pierre Gagnon (Projet pilote) Site: HDQ

26 Historique des études pharmaceutiques réalisées Nombre de patients «screener»: 416 Recrutement: 15, 8 lost to follow-up (retour à domicile/changement d unité), 3 ont développé un delirium, aucun a complété l intervention au complet Causes probables pour la diff. recrutement: Recrutement pré-delirium problématique Patient apte à consentir dans l étude moins malade = moins de risque pour développer un delirium

27 Historique des études pharmaceutiques réalisées Titre: Enquête canadienne sur l expérience de la douleur des patients atteints de cancer Date de l étude: février à mai 2012 (en cours) Promoteur: Nycomed PI: Pierre Gagnon Site: HDQ Nombre de patients «screener»: 17 patients Recrutement: 12 patients Causes probables pour la diff. recrutement: Seulement un sondage (Aucune intervention) Difficulté dans la divulgation de l information sur l enquête auprès des intervenants

28 Paradoxalement... 28

29 Mission de notre équipe de recherche L équipe de recherche Michel-Sarrazin en oncologie psychosociale et soins palliatifs (ERMOS) a pour mission le développement de la recherche de qualité en oncologie psychosociale et en soins palliatifs dans le réseau RUIS- Université Laval, tout en renforçant et en développant ses collaborations étroites avec les partenaires québécois, canadiens et internationaux, et en exerçant son leadership dans ce domaine de recherche 29

30 Et bien, le développement d une recherche de qualité et des soins de qualité passe paradoxalement par le développement et la découverte de nouvelles molécules

31 Est-ce qu il y a de la lumière au bout du tunnel? 31

32 Je ne sais pas, mais j espère que la réponse est oui Institution Équipe de recherche Équipe clinique Industrie Pharma

33 Clef de la réussite: Pour le secteur de l équipe recherche: Choix du protocole: 1. Non complexe 2. Peu d outil 3. Si un «standard care» existe, aucun placébo 4. Bénéfices pour la personne devraient être présents dans chaque étude 5. Bénéfices > risques 6. Potentiellement: volet qualité de vie

34 Choix du protocole: 7- Pas de données inutiles (protocole scientifiquement rigoureux) 8- Protocole adapté dans le contexte des soins palliatifs: A- diminution du nombre d interventions et de procédures B- faible nombre de questionnaires 9- Double insu Vs simple insu

35 Clef de la réussite: Pour le secteur de l industrie: Meilleur design des études Être moins hâtif pour réduire les charges administratives sur les sites S adapter à la population palliative

36 Clef de la réussite: Pour le secteur de l institution (et éthique): Stratégies facilitantes pour la mise en place du protocole: Éthique Budget Contractuel Pour le secteur de l équipe clinique: Implication dans le recrutement Feedback au niveau clinique essentiel Diminution de la surprotection du patient

37 Discussion Réflexions François Tardif Coordonnateur de l équipe de recherche Michel-Sarrazin en oncologie psychosociale et soins palliatifs (ERMOS) Francois.tardif@crhdq.chuq.qc.ca