Acidocétose Diabétique chez l enfant. Athanasia Stoupa Clinique de Diabétologie Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola Juin 2013

Transcription

1 Acidocétose Diabétique chez l enfant Athanasia Stoupa Clinique de Diabétologie Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola Juin 2013

2 Site internet

3 Définitions

4 Définition Ensemble de maladies avec atteinte du métabolisme des hydrates de carbone caractérisées par l hyperglycémie et associées à une diminution relative ou absolue de la sécrétion d insuline et à différents degrés de résistance périphérique à l action de l insuline

5 Définition Mesures biologiques Glycémie à jeun Glycémie «au hasard» élevée avec Anomalie du test de tolérance orale au glucose Normes (glycémie à jeun) < 100 mg/dl = N 100 < X < 126 mg/dl = «pré-diabète» > 126 mg/dl = diabète

6 Epidémiologie

7 Intolérance glucidique en millions = 7,9% de la population Diabetes Atlas, International Diabetes Federation, 2009

8 Intolérance glucidique en millions = 8,4% de la population Diabetes Atlas, International Diabetes Federation, 2009

9 Fréquence des diabètes en millions = 6,6% de la population Diabetes Atlas, International Diabetes Federation, 2009

10 Prévalence des diabètes en millions = 7,8% de la population Diabetes Atlas, International Diabetes Federation, 2009

11 Incidence du diabète chez les enfants (0-14 ans) en 2010 Diabetes Atlas, International Diabetes Federation, 2009

12 Number of children with diabetes Belgian Diabetes Registry (BDR) has observed an increase in the number of new cases of type 1 diabetes in children, especially in boys (role of overweight needs to be confirmed), in parallel with a decrease in adults The disease is diagnosed at a younger age. In 2011 there were 2800 type 1 diabetic children. Type 2 diabetes is rare in children.

13 Evolution de l incidence: RBD

14 Classification Diabète Type 1 Destruction des cellules ß Insuffisance absolue d insuline Diabète Type 2 Diminution de la sensibilité des tissus à l insuline à cause de l âge et surtout de l obésité Quantité suffisante d insuline, mais moins efficace

15 Clinique

16 Clinique du diabète de type 1 3 tableaux «Classique» Polyurie (nycturie)/polydipsie Polyphagie Perte de poids Asthénie Acido-cétose Respiration de Kussmaul Altération de l état général Découverte fortuite Lors d une visite au PMS

17 Acidocétose Diabétique

18 ACIDOCETOSE DIABETIQUE Responsable de la mortalité chez l enfant diabétique 30 % découvertes de diabète de l enfant Clinique évocatrice: Glycémie > 11 mmol/l (>200 mg/dl) ph < 7.3 et/ou HCO3 - < 15 mmol/l cétonurie/cétonémie C est une urgence!!!

19 ACIDOCETOSE DIABETIQUE Insulinopénie GH, cortisol, Catécholamines Jeûne cellulaire en glucose Lipolyse glycémie

20 ACIDOCETOSE DIABETIQUE

21 Qui va présenter une ACD? Les diabètiques non connus: Découverte DT1 Décompensation inaugurale chez 25-30% des découvertes de diabètes Facteurs de risques: Jeune âge (<5ans) Absence d ATCD familial de DT1 au 1er degré Accès médical difficile (raisons socioéconomiques) Découverte DT2 25% des diagnostics de DT2 sous forme d ACD aux USA

22 Qui va présenter une ACD? Les diabétiques connus: Risque variable de 1 à 10/100 Patient Year Rare dans les 2 ans suivant le diagnostic de diabète Facteurs de risques: ATCD personnel d ACD Mauvais contrôle glycémique Adolescence chez les filles Psychopathologies Difficultés familiales Insuline omise (50%) Infection, Trauma.. Défaut de fonctionnement d une pompe à insuline Accès médical limité

23 ACIDOCETOSE DIABETIQUE Clinique stéréotypée: déshydratation douleurs abdominales, nausées, vomissements polypnée ample (>12/mn, jusqu à 30) obnubilation.. tableau de choc

24 Prise en charge de l acidocétose Evaluation Clinique de l enfant: ABC Poids, surface corporelle Estimation de degré de déshydratation Etat de conscience (AVPU, GCS) Glycémie capillaire Mesure de β-oh-butyrate sanguin (N<0,5 mmol/l) Tigette urinaire: glycosurie, cétonurie Rechercher facteurs déclenchant ou favorisant

25 Prise en charge de l acidocétose Mise en condition: 2 voies d accés veineux A jeun AG si coma Surveillance: FC/FR/TA/SatO 2 /DU Bilan Paraclinique initial: Gazométrie EHC, Ionogramme complet, fonction rénale ECG

26 Prise en charge de l acidocétose Si choc: ABC Remplissage 20 ml/kg NaCl 0,9% en 30 A répéter jusqu à la normalisation de la TA Ne pas depasser un volume total de 50 ml/kg/4h (y compris le programme) Risque d œdème cérébral!!!

27 Prise en charge de l acidocétose REHYDRATATION H0: 3 L/m 2 /j NaCl 0,9% Suivre ECG (Ondes T)!! Si K<5,5 meq/l: ajouter KCL 40 meq/l INSULINE H1-H2: Insuline rapide (Actrapid) Concentration: 2,4 x Poids U Actrapid dans 24 ml de NaCl 0,9% pour: 1 ml/h=0,1 U/kg/h Débit: 0,05 (Nourrisson) -0,1 U/kg/h SURVEILLANCE HORAIRE: FC, FR, TA, GCS Vomissements Glycémie/h Gazométrie /2h Ionogramme sg/2h Tigette urinaire BICARBONATES? ph<6,9 après reh2o Hyperkaliémie sévère Optimisation des amines

28 Prise en charge de l acidocétose Evolution Glycémie < 250 mg/dl ou glycémie > 60 mg/dl/h glucosé 5% + sérum physiologique 0,45 % Ne pas arrêter l insuline mais majorer les apports en glucose (sauf si hypoglycémie <45 mg/dl) Absence d amélioration de l ACD Réévaluer les apports/insuline Envisager autre cause ou infection associée Altération neurologique!! Risque d œdème cérébral (signes = RC, TA, céphalées, irritabilité, trouble de la conscience, incontinence, autres signes neurologiques )

29 Œdème cérébral

30 ACIDOCETOSE DIABETIQUE Mise en route du traitement Risque d apparition des complications : Œdème cérébral

31 ACIDOCETOSE DIABETIQUE Diagnostic criteria of Cerebral Edema in childhood Diabetic ketoacidosis (Diabetes Care 2004) 1 critère diagnostique et 2 critères majeurs ou 1 majeur+2 mineurs Dg: 92% sensibilité

32 Œdème cérébral Incidence : 0,5-0,9% Mortalité : 20% ACIDOCETOSE DIABETIQUE Periode à risque: H0-H12 Surveillance clinique (TA, FC, FR, diurèse..) et biologique (glycémie,natrémie,..) x1/h Devant toute suspicion: - Diminuer les fluides à 2/3 - Injection immediate de mannitol 20% : 0,5-1 g (5ml)/kg en 20, à répéter si besoin - Eventuellement solution hypertonique (NaCl 3%) 5-10 ml/kg en 30

33 EN PRATIQUE.

34 Prise en charge de l acidocétose 8 ans Polyurodipsie depuis 2 à 3 semaines Douleurs abdominales et vomissements Perte de poids de 7 kg (25%) Asthénie Examen physique Muqueuses sèches RC 97/min TA 112/70 mm Hg 24 kg Examens complémentaires Glycémie 444 mg/dl ph 7,11/BE -18,2/K 3,5 meq/l Corps Cétoniques Sanguins 5,9 mmol/l N < 0,5 mmol/l

35 Prise en charge de l acidocétose Hyperhydratation 3l/m²/24 heures de sérum physiologique Surface corporelle = (4P+7)/(P+90) = 0,9 m² 2,7 l/24 heures 115 ml/heure Insulinothérapie Après 1 heure de réhydratation IVC 0,1 U/kg/heure 0,1 (U) x 24 (kg) x 24 (heures) = 58 U d Actrapid dans 24 ml de sérum physiologique 1ml/h = 0,1 U/kg/h Potassium Si < 5,5 meq/l, 40 meq/l Si > 5,5 meq/l, attendre et suivre l ionogramme ± ECG Si < 2,5 meq/l, bolus en 1 heure 1mEq/kg (KCL 7,45% 1ml/kg) Antiémétique si nécessaire (Litican ) Surveillance Glycémie 1x/h Ionogramme/pH 1x/2 heures

36 Arbre décisionnel: acidocétose

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38 Conclusions L acidocétose diabétique est la cause la plus fréquente de décès liés au diabète en pédiatrie Le décès est dû à un œdème cérébral Les décès et les séquelles neurologiques peuvent être évités en l incidence de l ACD Optimalisant la prise en charge de l ACD Équipe expérimentée avec un protocole validé

39 Merci Pour Votre Attention