M. Ben Jemaa**,S. Haddar, Z. Mnif*, J. Mnif

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1 IMAGERIE DES SACROILIITES INFECTIEUSES A PROPOS DE 18 CAS H. Abid, Ch. Dabbeche, S. Chaâbouni, H. Ketata*, C. Marrakchi**, M. Ben Jemaa**,S. Haddar, Z. Mnif*, J. Mnif Service de radiologie et d imagerie médicale CHU Habib Bourguiba-Sfax-Tunisie *Service de radiologie et d imagerie médicale CHU Hédi Chaker- Sfax **Service des maladies infectieuses CHU Hédi Chaker- Sfax

2 INTRODUCTION Les sacroiliites infectieuses (SII) ne représentent que 1à 4 % des infections ostéoarticulaires. La situation profonde de l articulation est à l origine d une sémiologie parfois trompeuse, responsable d un retard au diagnostic qui peut atteindre plusieurs semaines.

3 MATERIEL ET METHODES Étude rétrospective de 18 patients. Durée de l étude: 12 ans[ ] Age moyen: 32ans [ 7-70ans 70ans ] Sexe ratio:10h / 8F Imagerie réalisée: Radiographie simple: n=18 TDM: n=13 IRM: n=8

4 RESULTATS siège: unilatérale dans tous les cas: droite (n=7) gauche (n=11) Douleur et impotence fonctionnelle dans tous les cas. Mode d installation: brutal(n=11) progressif(n=5) non précisé(n=2)

5 Radiographie simple: suggestive d une sacroiliite(n=13) normale(n=5). TDM: abcès des parties molles (n=8) séquestre osseux (n=2) IRM: infiltration des parties molles(n=8) un abcès (n=3)

6 germe identifié dans 9 cas: tuberculose(n=3) brucellose(n=3) sacroiliite à pyogènes(n=2) candidose(n=1) diagnostic bactériologique réalisé par: biopsie (n=3) hémocultures (n=2) prélèvement à la porte d entrée (n=1) sérodiagnostic (n=3) Le diagnostic de sacroiliite à pyogène a été retenu sur des arguments cliniques et biologiques pour les autres cas.

7 PATIENT N AGE (ans) SEXE COTE ATTEINT MODE D INSTALLATION ABCES DES PARTIES MOLLES SEQUESTRE IDENTIFICATION DU GERME GERME 1 52 F G PROGRESSIF PROGRESSIF PONCTION D UN + - ABCES TUBERCULOSE 2 27 F G AIGU NON IDENTIFIE 3 50 F D AIGU 4 38 F G PROGRESSIF AIGU PONCTION + - BIOPSIE SOUS SCANNER PROGRESSIF PONCTION + + BIOPSIE SOUS SCANNER CANDIDA TUBERCULOSE 5 16 M G AIGU 0 NON IDENTIFIE M G NP SERODIAGNOSTIC - - BRUCELLOSE 7 13 M D AIGU 0 NON IDENTIFIE F D PROGRESSIF 0 STREPTOCOQUE F G NP 0 NON IDENTIFIE - -

8 PATIENT N AGE (ans) SEXE COTE ATTEINT MODE D INSTALLATION ABCES DES PARTIES MOLLES SEQUESTRE IDENTIFICATION DU GERME GERME F G AIGU HEMOCULTURE - - STAPHYLOCOQUE M D AIGU NON IDENTIFIE M G PROGRESSIF PROGRESSIF BIOPSIE - - CHIRURGICALE TUBERCULOSE M D AIGU 0 NON IDENTIFIE F G AIGU NON IDENTIFIE M G AIGU SERODIAGNOSTIC - + BRUCELLOSE M D AIGU 0 NON IDENTIFIE M D PROGRESSIF SERODIAGNOSTIC - - BRUCELLOSE M G AIGU AIGU PONCTION + - BIOPSIE SOUS SCANNER NON IDENTIFIE

9 ILLUSTRATION DE QUELQUES OBSERVATIONS

10 Observation 1: Patient n 6: Homme de 28 ans Douleur fessière gauche, Asthénie et fièvre contracture des muscles paravertébraux leucopénie

11 radio du bassin de face Aspect flou condensé des berges de la sacroiliaque gauche Aspect normal de la sacroiliaque droite radio du rachis lombaire de profil Pincement discal à l étage L4L5 avec ostéocondensation des plateaux vertébraux

12 Coupe IRM axiale T1 coupe IRM coronale T1FS GADO œdème médullaire diffus du versant iliaque de la sacroiliaque gauche en hyposignal T1 avec prise de contraste après Gado prise de contraste de l interligne articulaire coupe sagittale T1FS GADO prise de contraste du disque L4L5 avec épidurite antérieure

13 Sérologie de Wright: positive Diagnostic final: Sacroiliite gauche brucellienne sans collection des parties molles Spondylodiscite L4-L5 L5 associée

14 Observation 2 Patient n 15: Garçon de 14 ans installation aigue de: douleur fessière droite fièvre sueurs Radiographie du bassin de face Aspect flou des berges iliaques du coté droit

15 coupe axiale des sacro-iliaques en fenêtre osseuse coupe coronale en fenêtre osseuse Érosion localisée de la berge iliaque du pied de la sacroiliaque droite avec un petit séquestre en regard ( )

16 coupe IRM axiale T1 coupe IRM axiale T2 œdème médullaire diffus en hyposignal T1, hypersignal T2 du versant iliaque de la sacroiliaque droite avec prise de contraste intense T1 FS GADO coupe IRM axiale T1 FS GADO

17 Sérologie de Wright positive Diagnostic final: Sacroiliite brucellienne droite

18 Observation 3 Patient n 4: Femme de 38 ans Douleur fessière gauche Fièvre et altération de l état général Leucopénie, CRP +

19 Radio de face centrée sur les sacroiliaques: Ostéocondensation floue avec des érosions des berges articulaires donnant un aspect pseudo élargi ( ) de l interligne sacro-iliaque gauche

20 coupe axiale en fenêtre parties molles après injection de produit de contraste coupe coronale en fenêtre osseuse 2collections endo et exopelvienne se rehaussant en périphérie des muscles psoas iliaque et grand fessier Séquestre osseux coupe axiale en fenêtre osseuse

21 Recherche de BK dans les crachats et les urines: négative Sérologie de Wright: négative Biopsie sous scanner: Inflammation granulomateuse compatible avec une tuberculose Diagnostic final : sacroiliite tuberculeuse

22 OBSERVATION 4 Patient n 18: Garçon de 14 ans -Impotence fonctionnelle totale du membre inférieur gauche -Fièvre -Syndrome inflammatoire biologique Radio du bassin de face Interprétation difficile vu l interposition de gaz digestifs

23 coupe TDM axiale fenêtre partie molles avec injection de PDC coupe TDM coronale fenêtre partie molles avec injection de PDC Collection pelvienne du muscle iliaque gauche au contact de l aile iliaque - aspect normal des berges des sacroiliques sans érosion osseuse coupe coronale fenêtre osseuse

24 coupe IRM coronale T1FS GADO coupe IRM axialet2 Coupe IRM axiale T1FS GADO Collection en hypersignal T2 avec prise de contraste périphérique en T1FS GADO Œdème sous chondral et des parties molles périarticulaires avec une prise de contraste des berges sacrées et iliaques

25 OBSERVATION 5 Patient n 9: Fille de 7ans Impotence fonctionnelle de la hanche gauche Fébrile VS accélérée, CRP positive

26 Radio du bassin de face Aspect normal des berges des sacroiliaques sur la radio et le scanner TDM sacroiliaques coupe axiale, fenêtre osseuse

27 Coupe IRM axiales pondérées en T1 Coupe axiale T1FS GADO Infiltration sous périostée des parties molles périarticulaires antérieures et fessières se rehaussant après injection de gadolinium Prise de contraste des berges sacrées et iliaques et de l interligne articulaire.

28 DISCUSSION Touche le plus fréquemment l adulte jeune Les facteurs favorisants sont : la toxicomanie les infections cutanées et urogénitales les traumatismes la grossesse et le post-partum partum les endocardites infectieuses les néoplasies

29 Inoculation bactérienne: -par voie hématogène. -à partir d un foyer de voisinage (osseux, cutané) En règle générale unilatérale (Tous les cas dans notre série) Tableau clinique: douleur, boiterie et fièvre. Les signes radiographiques sont retardés. le diagnostic de SII repose avant tout sur l IRM indiquée à la moindre suspicion du diagnostic.

30 Radiographies simples: Les signes sont en retard par rapport à la clinique: - 2 semaines SII à pyogènes. -2 à 4 semaines SII brucelliennes et tuberculeuses. La sémiologie radiographique est celle d une sacroiliite : érosions, ostéocondensation sous chondrale et l ankylose articulaire.

31 Érosions: Lésions les plus précoces et les plus caractéristiques. disparition plus ou moins étendue de la lame osseuse sous-chondrale, un aspect flou et un élargissement de l interligne.

32 Ostéocodensation sous chondrale: Étendue, d aspect flou et de faible densité Ankylose articulaire: Stade ultime de l évolution de la maladie

33 La radiographie standard peut être: -normale (à un stade précoce) -douteuse -suggestive: aspect flou des berges articulaires ostéocondensation pseudo élargissement de l interligne

34 Signes en faveur de l origine infectieuse: Les lésions élémentaires sus citées surviennent successivement et ne sont pas intriquées. L atteinte unilatérale Déminéralisation osseuse sous chondrale précoce aspect flou des berges. Destruction osseuse localisée sur une berge avec extension rapide à l autre berge et l interligne

35 Tomodensitométrie Facilite la cartographie des lésions montre l atteinte des parties molles: abcès du muscles ilio-psoas, du muscle pyramidal et densification de la graisse en regard de l articulation 8 cas d abcés /18 dans notre série Détecte les séquestres osseux -spécifiques mais rares (2 cas /18 dans notre série) -non spécifique de tuberculose: 1 cas de brucellose dans notre série

36 Imagerie par résonance magnétique: examen de choix dans les formes débutantes montrant: Œdème intra médullaire diffus le plus précoce, débute sur le versant iliaque puis atteint les deux versants. Hypo signal en T1, hyper signal ent2 FatSat et STIR Épanchement intra articulaire Prise de contraste de la synoviale et de l interligne articulaire Infiltration oedémateuse des parties molles en avant et en arrière de l articulation, spécifique de l origine infectieuse avec d éventuelles collections.

37 Diagnostic bactériologique: Hémocultures: systématiques Prélèvement de la porte d entrée Dosage sérologique des anticorps IDR, recherche de BK dans les urines et les crachats Prélèvement articulaire: -Ponction aspiration à l aiguille fine -Biopsie osseuse au trocart Biopsie chirurgicale

38 Formes selon le germe: - à pyogènes - tuberculeuses - brucelliennes

39 Sacroiliite à pyogènes: les plus fréquentes et d installation souvent aigue syndrome inflammatoire biologique Germes en cause: Staphylocoque doré (45 70%), Streptocoque (10%), le strepto B en post-partum partum Pyocyanique chez le toxicomane Le germe n est pas identifié dans environ 1/3 des cas

40 Tuberculose souvent associée à une autre localisation ostéoarticulaire, notamment lombaire évolution subaiguë. abcès particulièrement fréquents de siège fessier, dans le triangle de Scarpa, la fosse iliaque et le muscle psoas. lésions radiologiques d installation très progressive. très destructrice donnant le plus souvent des images d érosions géodiques. les séquestres ne sont pas spécifiques

41 Brucellose touche surtout les adultes jeunes. Les formes subaiguës: les plus fréquentes. très symptomatique dès son début, même si elle peut atteindre son maximum en 2 à 3 jours. Sérologie de Wright Evolution bonne avec guérison symptômes sous traitement

42 Diagnostic différentiel: - Arthrose - SI inflammatoire - Autres

43 Sacroiliite versus Arthrose -les érosions et l ostéocondensation sous chondrale peuvent se voir dans l arthrose mais siègent spécifiquement dans les zones de surcharge: partie antérieure du tiers moyen de l articulation -les pieds des sacroiliaques sont épargnés dans les atteintes dégénératives. -Les modifications osseuses sont symétriques dans les atteintes dégénératives avec des remaniements pubiens associés.

44 SI infectieuses versus SI inflammatoires Les lésions élémentaires sont intriqués panachés; on trouve simultanément des érosions, ostéocondensation et ponts transarticulaires dans l atteinte infectieuse. L atteinte du tiers postérieur et surtout du quart inférieur de l articulation sacroiliaque plaide fortement pour une atteinte d ordre inflammatoire.

45 Les modifications sont bilatérales plus ou moins symétriques dans les atteintes inflammatoires. IRM: L œdème médullaire inflammatoire est focal ou multifocal prédominant sur le sacrum et la région enthésique. L inflammation ligamentaire: (enthésite) hyposignalt1,hypersignalt2fs et rehaussement en nappe des structures ligamentaires

46 Autres Diagnostics différentiels Hyperparathyroïdie: Résorption sous chondrale à l origine d un pseudo- élargissement de l interligne Maladie de Paget Tumeurs Ostéose iliaque condensante Fracture de contrainte

47 CONCLUSION L imagerie joue un rôle primordial dans le diagnostic précoce et le bilan d extension d une sacroiliite infectieuse. Elle permet également le guidage d une ponction biopsie pour l identification du germe.

48 REFERENCES 1- Fabrice Thévenin, Jean-Luc Drapé :Les principaux diagnostics différentiels des sacroiliites en imagerie Revue du Rhumatisme 76 (2009) L Boussel, B Marchand et Al. Imagerie de la tuberculose ostéoarticulairejournal de Radiologie 2002;83: Jacques Malghem, Bruno Vande Berg, Frédéric Lecouvet et Al. Principes d interprétation de l imagerie des articulations sacro-iliaquesrevue du Rhumatisme 76 (2009) Philippe Vinceneux, Stéphanie Rist, Antoine Bosquet Arthrites septiques des sacoiliaques et de la symphyse pubienne Revue du Rhumatisme 73 (2006) Bouajina E., harzallah L., Hachfi W. sacroiliites tuberculeuse: à propos de 22 cas La revue de médecine interne 26(2005) Édouard Pertuiset, Les autres causes de sacro-iliites que les spondylarthropathies Revue du Rhumatisme 76 (2009)