CAS 1 os. H. Chiavassa-Gandois, A. Gomez Brouchet, P. Bonnevialle. Imagerie Médicale PPR; Anatomopathologie IUCT; Orthopédie PPR

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1 CAS 1 os H. Chiavassa-Gandois, A. Gomez Brouchet, P. Bonnevialle Imagerie Médicale PPR; Anatomopathologie IUCT; Orthopédie PPR

2 Femme 38 ans Douleurs cheville gauche depuis plusieurs mois sans traumatisme Pas d antécédent

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4 DP SPAIR T1 gado Fat Sat T1

5 Réunion multidisciplinaire Biopsie chirurgicale Anatomopathologie : Peu contributive: prolifération à cellules fusiformes difficile à classer 2 ème présentation GETO Discordance avec imagerie et évolution clinique Contrôle imagerie (+ 2 mois) Nouvelle biopsie

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7 Anapath sur seconde biopsie chirurgicale Sarcome à cellules fusiformes faisant discuter un ostéosarcome de bas grade de malignité de type central

8 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Chirurgie première Bilan d extension: négatif TDM thoracique et Scintigraphie osseuse Prise en charge ultérieure en fonction ana path de la pièce opératoire

9 Exérèse large Comblement par autogreffe corticale tibiale et spongieux iliaque + substitut osseux Arthrodèse talo fibulaire Vis de syndesmodèse tibio fibulaire Vis plaque tibio talien

10 Anatomopathologie de la pièce opératoire

11 Lame virtuelle Microscopie

12 Microscopie

13 Microscopie

14 Microscopie

15 Immunohistochimie

16 Biologie moléculaire Amplification de MDM2 mise en évidence par Q-PCR et CGH Array FISH non réalisable du fait de la décalcification de l os Alain Aurias Institut Curie, Paris

17 Diagnostic Ostéosarcome de haut grade à cellules fusiformes correspondant à un ostéosarcome dédifférencié (OS Bas grade/dédifférencié) avec amplification de MDM2 R0 Chimiothérapie adjuvante

18 Surveillance TDM GSI (MARS)

19 Différents types d ostéosarcomes OMS : selon le siège : 8 sous types 5 intra médullaires Conventionnel 75 à 80 % 3 de surface: 4 % Para-ostéal (70 %) Péri-ostéal Surface de haut grade Télengiectasique Petites cellules Central de bas grade Secondaire (Paget)

20 Différents types d ostéosarcomes selon le grade de malignité Haut grade Ostéosarcome Conventionnel 75 à 80 % Autres Télengiectasique Secondaire (Paget) Mâchoire Petites cellules Surface de haut grade Multifocal Bas grade Ostéosarcome para-ostéal Ostéosarcome central Intermédiaire Ostéosarcome péri-ostéal

21 Les ostéosarcomes de bas grade/dédifférenciés 5 à 7 % de tous les ostéosarcomes 2 groupes Ostéosarcome paraostéal = ostéosarcome de surface Ostéosarcome central de bas grade de malignité Dans les 2 formes: profil génomique simple Chromosomes en anneaux ou géants comportant une amplification de la région 12q13-15 qui contient les gènes MDM2 et CDK4 Evolution vers une forme dédifférenciée % des cas

22 OSTEOSARCOME CENTRAL DE BAS GRADE Rare (1 à 2 % de tous les ostéos ) 3 ème décade F > H Métaphyse ou métaphyso-épiphysaire os longs (80 %), autour du genou Rarement os plats ou petits os Clinique : moins bruyante, évolution lente

23 IMAGERIE OSTEOSARCOME CENTRAL DE BAS GRADE Aspect bénin, éléments agressifs focaux Lytique (60%) expansive, grande taille, corticale amincie, travées grossières fines ou épaisses (+ ou - verre dépoli) Sclérotique dense (rare : 30 %) Zones radiotransparentes, interruption corticale, masse tissu mous %: réaction périostée chronique

24 Diagnostics différentiels en imagerie Sarcome d Ewing Topographie différente (os longs que dans 40 %, diaphyse), pas de matrice ostéoformatrice, agressivité variable, masse tissu mou

25 Femme, 40 ans, tableau douloureux aigu, fièvre, OSTEOMYELITE subaiguë ASEPTIQUE pustulose: diagnostic : SAPHO

26 Ostéosarcome de bas grade/dédifférencié et diagnostic différentiel anapath Marqueurs moléculaires Techniques OS de bas grade Profil génétique simple avec des chromosomes en anneau, surnuméraires => amplification des gènes CDK4 et MDM2 (Région 12q13-15) CGH array FISH, Q-PCR, immunohistochimie Détection par immunohistochimie avec une spécificité de 100 % et une sensibilité de 89 % Négativité de toutes les lésions fibro-osseuses bénignes MDM2 Dysplasie Fibreuse Mutation de GNAS Activation de la petite sous unité α de GNAS Sequençage Sequencing Specificité (100 %) mais faible sensibilité( 22 %) Tumeur desmoide ou fibrome desmoplastique Mutation de l Exon 3 de la β catenine Sequençage

27 Pronostic ostéosarcome bas Profils évolutifs Malignité locale Risque de récidive élevé grade/dédifférencié Risque de dédifférenciation => apparition d un potentiel métastatique (même pronostic qu un OS conventionnel de haut grade) Pronostic excellent: 90 % à 5 ans Traitement Exérèse chirurgicale complète dans la forme de bas grade Chimiothérapie adjuvante dans la forme dédifférenciée

28 Conclusion 1 Ostéosarcome central de bas grade Forme rare d ostéosarcome Y penser : Une lésion osseuse d allure tumorale des métaphyses des os longs, même si peu de critère d agressivité et peu de masse des parties molles, sans matrice ostéoïde si sujet plus âgé Discuter dossier en réunion multidisciplinaire Biopsie chirurgicale Savoir renouveler la biopsie si discordance avec l imagerie

29 Conclusion 2 Outil diagnostic: Amplification de MDM2 et CDK4 Recherche possible en IHX, Q-PCR et FISH (uniquement sur matériel congelé) Toujours penser à congeler un fragment de tumeur Meilleur pronostic que les autres ostéosarcomes: Exérèse chirurgicale +++ Chimiothérapie adjuvante dans les formes dédifférenciées