COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE LA FONDATION DES VILLAGES DE SANTE ET D HOSPITALISATION EN ALTITUDE (VSHA)

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE LA FONDATION DES VILLAGES DE SANTE ET D HOSPITALISATION EN ALTITUDE (VSHA) Centre médical spécialisé de Praz-Coutant Centre médical Martel de Janville Unité de soins de longue durée Le Val d Arve 171 route de Praz Coutant Plateau d AssyPassy Passy Juillet 2005 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Mai 2007

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.17 II.2 Modalités de suivi... p.17 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.18 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.18 II.1 Rappel du libellé des réserves... p.18 II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé... p.18 II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé... p.19-2 / 20 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 20 -

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 20 -

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification -5 / 20 -

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 20 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 20 -

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Fondation des villages de santé et d hospitalisation en altitude (VSHA) Centre médical spécialisé de Praz-Coutant (PC) Centre médical Martel-de-Janville (MJ) Unité de soins de longue durée Le Val-d Arve (VA) Ville : Passy Région : Rhône-Alpes Département : Privé PSPH Centre médical spécialisé de Praz-Coutant : court séjour Centre médical Martel-de-Janville : SSR Unité de soins de longue durée Le Val-d Arve : USLD 3 Centre médical spécialisé de Praz-Coutant : centre d hématocancérologie Centre médical Martel-de-Janville : soins de suite médicalisés Unité de soins de longue durée Le Val-d Arve : unité de soins de longue durée médicalisés Praz-Coutant : - convention réseau ONCORA (1995) avec le centre Léon-Berard (Lyon) et membre du GIP réseau ONCORA (convention constitutive agréée le 21 juillet 1999 par l ARH et le 2 février 2001 pour le GIP) ; - convention de prise en charge des soins palliatifs avec l unité pilote de soins à domicile du Faucigny ; - charte de communauté d établissements avec les hôpitaux du Pays du Mont-Blanc (HPMB) ; -8 / 20 -

9 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu - convention de prise en charge des chimiothérapies avec les HPMB ; - convention de prise en charge des soins palliatifs avec les HPMP ; - convention de prise en charge de la douleur avec les HPMB ; - convention de prise en charge des chimiothérapies avec la clinique de l Espérance à Cluses (74) ; - complémentarité des laboratoires Praz-Coutant/HPMB au sein d un GIP (1995). Martel-de-Janville : - conventions avec les hôpitaux du Pays du Mont-Blanc ; - convention avec le service de soins palliatifs à domicile du Faucigny (SPAD) ; - réseau de gérontologie du Pays du Mont-Blanc ; - communauté d établissement avec le centre hospitalier intercommunal Annemasse-Bonneville (CHIAB). Le Val-d Arve : - groupe gérontologique de la Haute-Vallée de l Arve. Praz-Coutant : Origine géographique locale : bassin de santé 46 : Sallanches-Chamonix. Origine géographique régionale : Lyon, Saint-Étienne. Origine géographique nationale : Paris et région parisienne (greffe de moelle, leucémie aiguë, lymphome). Martel-de-Janville et Val-d Arve : Secteur 11, bassin de population 46, Haute Vallée de l Arve. Relocalisation de l établissement Martel-de-Janville sur un site situé à environ 40 km à Bonneville en fin / 20 -

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - La Fondation des Villages de Santé et d Hospitalisation en Altitude sis 171 route de Praz Coutant - Plateau d Assy Passy Passy. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 4 Juin Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 7 au 11 Février 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en juillet Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 20 -

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Même si la politique des établissements de santé de la fondation des VSHA à propos des droits et de l information du patient n est pas toujours formalisée, les valeurs de la fondation et les projets des établissements reposent sur les principes de la charte du patient hospitalisé. Les professionnels sont particulièrement sensibilisés à la mise en œuvre des actions visant à garantir les droits et l information des usagers. Dans le contexte de la relocalisation prochaine d un des établissements, certains travaux ont permis d améliorer l accès de l établissement et de services aux personnes handicapées. Le patient reçoit une information sur les conditions de son séjour par le livret d accueil et sur son état de santé oralement. Certains domaines ne sont pas abordés systématiquement ni formalisés : la personne de confiance, le rapport bénéfice-risque et le consentement. Les professionnels sont sensibles au respect de l intimité et de la dignité du patient ce qui est grandement facilité par l hospitalisation de la majorité des patients dans des chambres individuelles. La confidentialité des différentes informations est respectée mais l établissement devra veiller à recueillir le consentement des patients et/ou de leur famille pour l affichage de l identité des malades sur la porte de leur chambre. Le recueil de l avis des patients a été amélioré par une diffusion accompagnée du questionnaire de sortie et la mise en place de questionnaires de satisfaction. Les patients sont informés de la possibilité de saisir la commission de conciliation qui dont la composition à compléter en raison de l absence des représentants des usagers. L ensemble de ces éléments contribue partiellement à l évaluation du respect des droits du patient qui est à développer de façon plus spécifique. La politique de développement de la formalisation et de la rédaction de procédures qui accompagne la réflexion des professionnels témoigne de la dynamique qualité dans ce domaine. -11 / 20 -

12 I.2 Dossier du patient Conscients du retard pris dans certains domaines ayant trait à la qualité du dossier du patient, les professionnels des établissements ont demandé la création d un comité du dossier du patient et ont réalisé un projet de guide du dossier du patient. La direction des établissements est consciente de l importance du développement rapide d une politique du dossier du patient et considère que celle-ci passe par une informatisation du dossier. Actuellement, seul le dossier administratif est informatisé. L identification du patient ne fait pas l objet d un codage unifié sur les trois établissements. La confidentialité des informations est assurée tant au niveau des services que dans les zones d examens. Les responsabilités des différents intervenants dans la tenue du dossier ne sont pas formalisées et le dossier du patient est hétérogène dans sa tenue. À Praz-Coutant, les différentes parties du dossier sont regroupées alors qu à Martel-de-Janville et Val-d Arve, les différents dossiers sont réparties dans les bureaux des différents professionnels intervenants. Les informations médicales et infirmières sont actualisées journellement ce qui n est pas le cas de l avis des kinésithérapeutes, des psychologues et des assistantes sociales. Ces professionnels conservent leur dossier dans leurs bureaux et donnent leur avis dans le dossier infirmier sous forme d une appréciation ou sur une fiche. Le regroupement des différentes parties du dossier intervient au moment de l archivage. L organisation de l archivage et les conditions de stockages ne permettent pas d assurer la qualité de l accès à l information. Il n y a pas d évaluation de la qualité du dossier. Le regroupement des informations des différents professionnels, l amélioration de la tenue du dossier et sa formalisation, l actualisation des avis des intervenants non médicaux et infirmiers, l amélioration des conditions d archivage et de l évaluation du dossier contribueront à la dynamique de l établissement pour améliorer la qualité du dossier. I.3 Organisation de la prise en charge des patients Les projets d établissement précisent les objectifs de prise en charge des patients tant sur le plan médical que de soins. La politique hôtelière s intègre à la dynamique de prise en charge globale du patient par la modernisation des locaux et la réalisation d une nouvelle structure. La réponse aux besoins spécifiques comme la rééducation, la prise en charge de la douleur physique, mais aussi psychologique est organisée. La traçabilité des données recueillies lors de cette prise en charge est à intégrer au dossier du patient. Les professionnels sont impliqués à la fois des réseaux d experts en cancérologie adressant des patients, des associations médicales, culturelles et de bénévoles qu au sein même de l établissement. La coordination de cette prise en charge est favorisée par la mise en place de transmissions et de réunions pluriprofessionnelles. L accompagnement du patient en fin de vie est assuré par du personnel formé et impliqué. La continuité des soins doit être assurée par l organisation et la répartition des soignants concernant la prise en charge des soins au Val-d Arve et de la rééducation pour l ensemble des établissements. L information sur le bénéfice-risque est réalisée de façon orale essentiellement. Le circuit du médicament est à organiser et à sécuriser en supprimant les retranscriptions, en évitant de retirer les médicaments de leur emballage et en assurant une traçabilité des médicaments dispensés lors de chaque prise. La procédure de détention des clés de stupéfiants est à appliquer dans les services de soins. -12 / 20 -

13 L établissement met en œuvre des actions coordonnées pour la prise en charge initiale du patient de son arrivée et à la sortie. Les décès font l objet d un accompagnement dans l ensemble des établissements. De nombreux protocoles diagnostiques et thérapeutiques ont été élaborés ou sont en cours. L évaluation des pratiques professionnelles est à poursuivre en définissant des indicateurs de suivi. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La politique de la fondation repose sur des projets d établissements validés par l agence régionale de l hospitalisation. Leurs orientations demandent à être déclinées en actions planifiées et évaluables. Des contrats d objectifs et de moyens ont été déposés. Les instances exercent leurs attributions selon des règles formalisées. Les réorientations d activité de ces dernières années attestent de la dynamique des établissements. Une communication active des professionnels sert de base aux relations étroites avec les réseaux de correspondants. En interne, les instances et les responsables de services sollicitent le renforcement de leur participation au management de l établissement. Le développement d indicateurs et de tableaux de bord concernant l exécution budgétaire par secteur d activité est nécessaire à une implication des services dans la gestion de l établissement et à la prise d initiative des responsables autour d objectifs définis pour leurs services. Les redéploiements de Martel-de-Janville vers l unité de soins de longue durée du Val-d Arve et un établissement soins de suite et réadaptation à Bonneville correspondent à des étapes importantes de la politique budgétaire de la fondation. Les priorités budgétaires sont un enjeu majeur pour la réalisation du schéma directeur d investissement pour Praz-Coutant et pour le système d information. L évaluation périodique de la réalisation du projet d établissement est partiellement réalisée au travers de rapports d activité chiffrés qui doivent s accompagner d une évaluation qualitative et pluridisciplinaire de l activité. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social des établissements définit le fonctionnement des instances représentatives, l organisation et les objectifs de la gestion des ressources humaines. Le dialogue social est bien établi tant sur le plan des réunions programmées que des relations informelles. La conférence médicale d établissement aborde les questions relevant du recrutement des médecins, de leur formation continue et apporte son avis sur les questions budgétaires. La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences doit être formalisée, mais fait l objet d une attention particulière pour répondre en particulier aux difficultés de recrutement de personnels soignants. Les modalités de recrutement sont en cours de formalisation et un accompagnement individualisé est en place sur le plan administratif complété par une formation initiale adaptée sur l hygiène. Il n existe pas d accueil spécifique pour les étudiants en stage dans les établissements. En l absence d entretien périodique d évaluation avec chaque salarié, leur mise en œuvre est prévue pour faciliter l évolution des compétences par la formation et l adaptation au poste. L établissement et le personnel sont très fortement impliqués dans la formation continue avec un nombre élevé de salariés ayant réalisé des formations internes collectives, des formations diplômantes universitaires ainsi que des accompagnements pour des formations d infirmière diplômée d Etat ou d aide soignante qualifiée. -13 / 20 -

14 L amélioration des conditions de travail est une préoccupation constante attestée par des enquêtes ciblées sur l organisation ou la charge de travail, des travaux, l achat d équipements et des formations. La dynamique en cours pour la réorganisation du comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail demande à être poursuivie pour formaliser des actions coordonnées d amélioration et leur évaluation. La gestion du personnel organisée, s effectue avec confidentialité avec une évolution progressive vers un service des ressources humaines qui a prévu d évaluer périodiquement la satisfaction des professionnels. I.6 Gestion des fonctions logistiques La politique de l établissement vise à améliorer la dynamique qualité pour l ensemble des fonctions logistiques. Elle repose sur le respect des normes et les recommandations émises lors des visites réglementaires. Les équipements sont adaptés et l organisation de la maintenance est en place. La fonction restauration est en voie de modification sur Praz-Coutant et Martel-de-Janville à partir d une organisation centralisée à Praz- Coutant. Elle est assurée par une collaboration avec l hôpital de Sallanches à Val-d Arve Une modification partielle de la cuisine centrale fait l objet d une réflexion de l établissement, L intégration d un service diététique est à développer. La fonction blanchisserie est organisée. Un local avec les machines à laver destinées au linge personnel des patients est en libre-service. La formalisation des procédures de nettoyage ainsi que l évaluation restent à développer. La fonction transport est partiellement assurée par les établissements et le transport des patients est assuré par des véhicules extérieurs. La formalisation des procédures pour les produits sanguins labiles et les prélèvements sanguins est à poursuivre. Le circuit des déchets fait l objet d une politique particulière associant l ensemble des professionnels et d une évaluation adaptée. La sécurité des biens et des personnes est organisée. Un veilleur de nuit est présent dans chaque établissement pour contrôler et fermer les issues. La permanence de sa présence n est pas toujours assurée. La sécurité des personnes contre l incendie a fait l objet d amélioration technique et la formation des personnels est assurée en interne. L évaluation des prestations logistiques est assurée lors des contrôles réglementaires et la réflexion sur la mise en place d indicateurs est à poursuivre pour améliorer la résolution des dysfonctionnements identifiés. Des enquêtes de satisfaction sont organisées auprès des usagers. I.7 Gestion du système d information Le système d information repose sur des supports papier et quelques applications informatiques isolées. Le développement d un système informatisé en réseau reste à concevoir et demande des engagements financiers à la hauteur des besoins pressants sur le partage du dossier du patient et l échange de données entre des sites éclatés. La protection de la confidentialité et des droits des usagers est un engagement de l établissement qui doit développer aujourd hui cette culture auprès des professionnels en lien avec l informatisation. -14 / 20 -

15 Les services chargés de l information médicale réalisent la production du programme de médicalisation du système d information en court séjour et soins de suite et réadaptation. Leur règlement intérieur est à formaliser. Ils participent à la réflexion sur le dossier du patient et les archives. La prépondérance d un système d information papier est source de dysfonctionnement et limite le développement des échanges entre services et professionnels. Il n existe pas d étude des besoins des utilisateurs et la dynamique nécessaire à l amélioration continue du système d information reste en attente d un engagement fort du management de l établissement. Gestion de la qualité et prévention des risques. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité est intégrée aux différents projets d établissement et une charte qualité a été signée par les salariés. Un programme qualité est élaboré pour des thèmes prioritaires comme le risque infectieux, l accueil, la restauration, les déchets. Un secrétaire général et une coordinatrice qualité s assurent de la mise en œuvre et du suivi des actions. Les besoins et la satisfaction des patients sont évalués par l analyse des questionnaires de sortie et des enquêtes annuelles. La gestion des réclamations est organisée et les actions sont mises en œuvre. De nombreuses procédures sont élaborées ou sont en cours de réalisation. La gestion documentaire est organisée, mais l accessibilité des documents est à améliorer. Un dispositif de signalement des événements indésirables est en place. Des actions correctrices sont mises en place. Le programme de gestion des risques est à formaliser et l évaluation du programme de gestion de la qualité à poursuivre. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les vigilances sanitaires et la sécurité transfusionnelle sont en place avec un fonctionnement régulier. Une structure de coordination des vigilances est en place. Un renforcement de cette structure est souhaitable pour homogénéiser les procédures, les signalements, les formations. Les règles de bonnes pratiques transfusionnelles sont en place, mais pas formalisées en dehors des règles de transport. Le système de signalement des événements indésirables, des incidents liés aux vigilances et un dossier d accidents de travail sont en place pour enregistrer tout incident. Il est nécessaire de poursuivre la formation de tous les professionnels concernés dans le cadre des risques et des vigilances. L évaluation des différentes activités des vigilances est à mettre en œuvre. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La prévention des infections nosocomiales est une priorité des établissements qui se traduit par la mise en place des structures adaptées : comité de lutte contre les infections nosocomiales, équipe opérationnelle d hygiène et la participation à des réseaux (CCLIN et à l UDLIN). Le comité de lutte contre les infections nosocomiales est au centre de la politique d amélioration de la qualité des établissements. Le risque infectieux est pris en compte tant pour les patients que pour les professionnels notamment avec la mise à disposition de matériel sécurisé. La politique de prévention et de prise en charge du risque infectieux associe les professionnels qui sont formés. L organisation pour la maîtrise du risque infectieux s appuie sur des procédures et des modes opératoires dont l objet a été adapté à la spécificité de l activité des VSHA. -15 / 20 -

16 Le comité de lutte contre les infections nosocomiales a été consulté pour les travaux de relocalisation de Martel-de-Janville sur le nouveau site, il a mis en place une stratégie de surveillance des locaux dans le cadre de l élaboration de la procédure des travaux. Sa consultation doit être systématisée pour tous les travaux présentant un risque infectieux. Il existe un comité du médicament, des dispositifs médicaux stériles et des antibiotiques qui a émis des recommandations à la suite de l évaluation des consommations d antibiotique sur les établissements. Des évaluations régulières sont pratiquées par le comité de lutte contre les infections nosocomiales associé au comité de pilotage. Des audits internes réguliers sur des thèmes prioritaires ont été initiés. Les résultats ont permis de dégager des priorités pour renforcer la communication avec les professionnels des services, la coordination entre le comité de lutte contre les infections nosocomiales et les autres instances et la stratégie de surveillance des domaines à risque : consultation systématique du comité de lutte contre les infections nosocomiales pour les travaux qui ont un impact sur le risque infectieux (cuisine centrale, mise aux normes des vestiaires des personnels), amélioration de la confrontation entre les antibiotiques et l écologie bactérienne. -16 / 20 -

17 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Mettre en place l évaluation annuelle des personnels ; - Elaborer un programme de prévention des risques et des vigilances en associant et formant l ensemble des professionnels. Réserves formulées par la Haute Autorité de santé - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique du dossier patient unifié commune à tous les sites intégrée dans un schéma directeur, permettant une gestion fiable des informations et sécurisant son archivage ; - Garantir la sécurité du circuit du médicament de la prescription à sa distribution ; - Garantir la continuité et la sécurité de la prise en charge des patients la nuit en unité de soins de longue durée. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis des réserves sur les points mentionnés ci-dessus, un rapport de suivi sera produit par l établissement sur les sujets concernés dans un délai de 18 mois à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport de suivi, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -17 / 20 -

18 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Un rapport de suivi a été transmis à la HAS en janvier Ce rapport de suivi a été communiqué à la HAS, pour délibération, en mai II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Rappel du libellé des réserves Concernant la 1 ère réserve La réserve suivante a été émise par la HAS : - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique du dossier patient unifié commune à tous les sites intégrée dans un schéma directeur, permettant une gestion fiable des informations et sécurisant son archivage. II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé L établissement a mis en place un nouveau dossier médical commun aux trois sites comprenant la traçabilité des informations nécessaires à la prise en charge des patients. Ce dernier doit permettre également à l ensemble des intervenants sur le dossier de pouvoir y noter leurs suivis. Des investissements en terme de logiciels, structures, matériels ont été effectués afin d améliorer la prise en charge globale du patient. Les guides d utilisation du dossier médical et de soins ont été élaborés. L organisation du circuit du dossier a été formalisée. L archivage du dossier a évolué et est sécurisé. Bien que le système informatique couvre les trois sites, le schéma directeur de l information n a pas encore abouti, mais est en cours de réflexion. Le déploiement de l ensemble des logiciels de gestion et de suivi du dossier restent à finaliser, et des retranscriptions de prescription persistent. Des audits ont débutés. -18 / 20 -

19 II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et émet la recommandation suivante : - Finaliser la mise en œuvre et évaluer la politique du dossier patient commune à tous les sites intégrée dans un schéma directeur. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. Concernant la 2 ème réserve La réserve suivante a été émise par la HAS : - Garantir la sécurité du circuit du médicament de la prescription à sa distribution. Appréciation de la Haute Autorité de santé L établissement prévoit de mettre en place sur 2007 l informatisation de son circuit du médicament. En l attente, il a mis en place un certains nombres d actions pour pallier à la difficulté de la sécurité du circuit. Ainsi une distribution nominative a été instaurée sur tous les sites. Une nouvelle feuille de prescription est envisagée, en test sur un service, elle devrait être généralisée sur l ensemble des structures début Malgré tout des transcriptions de prescriptions persistent sur le site de Praz Coutant. La validation des médicaments est effective sur les sites par les préparateurs en pharmacie et/ou le pharmacien. Les armoires à pharmacie sont sécurisées. Bien que la pharmacie privilégie une achat de médicament unitaire certains médicaments déblistérés sont conservés dans un gobelet au nom du médicament. La traçabilité de l administration n est pas effective à chaque prise, mais peut être réalisée a posteriori sur Praz Coutant (soit le jour même soit dans la semaine selon les cas), alors qu elle est réalisée en temps réelle sur les deux autres structures. La reconstitution des cytostatiques est faite en respectant les règles en la matière. La procédure de gestion des clefs est réalisée et suivie. Bien que le dispositif de prescription ait évolué, certaines transcriptions persistent encore dans certains cas. -19 / 20 -

20 Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de maintenir une réserve : - Assurer la sécurisation du circuit du médicament jusqu à l administration sur les sites de Praz-Coutant et du Val d Arve. Concernant la 3 e réserve La réserve suivante a été émise par la HAS : - Garantir la continuité et la sécurité de la prise en charge des patients la nuit en unité de soins de longue durée. Appréciation de la Haute Autorité de santé Après le report du dispositif de Soins Médicaux et Techniques Importants, l établissement a décidé de transformer des postes d aides soignantes en infirmières diplômées d état afin de pallier au manque de continuité des soins infirmière diplômée d état sur l unité de soins longue durée. La première infirmière diplômée d état serait recrutée pour mi janvier la seconde devrait l être sur le second semestre Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de maintenir la réserve : - Garantir la continuité et la sécurité de la prise en charge des patients la nuit en unité de soins de longue durée. -20 / 20 -