Depuis son introduction en chirurgie digestive,

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1 des maladies inflammatoires chroniques de l intestin : faisabilité et avantages Laparoscopic surgery for inflammatory bowel disease Caroline Hatwell, Léon Maggiori, Frédéric Bretagnol, Yves Panis* * Service de chirurgie colorectale, pôle des maladies de l appareil digestif (PMAD), hôpital Beaujon, Clichy. Depuis son introduction en chirurgie digestive, à la fin des années 1980, la chirurgie laparoscopique s est imposée progressivement comme la voie d abord de référence dans un nombre croissant de pathologies. En chirurgie colorectale, plusieurs études ont montré que la laparoscopie (ou cœlioscopie) était équivalente à la laparotomie sur le plan oncologique dans le traitement des tumeurs malignes coliques avec un bénéfice pour la douleur postopératoire, la durée d hospitalisation et la reprise des activités socioprofessionnelles. Par ailleurs, un essai randomisé récent a démontré l avantage de la voie d abord laparoscopique dans la pathologie diverticulaire, en rapportant une diminution de 15 % des complications postopératoires majeures par rapport à la laparotomie. Dans la maladie de Crohn (MC), 70 à 80 % des sujets atteints seront opérés au moins une fois au cours de leur vie, et, parmi eux, plus d un tiers subiront une deuxième intervention (1). Dans la rectocolite hémorragique (RCH), le traitement chirurgical nécessite, dans la très grande majorité des cas, plusieurs temps opératoires. Ainsi, chez ces patients, souvent jeunes, au souci esthétique important et en pleine activité professionnelle, mais aussi sujets à des interventions répétées, au-delà d une diminution des douleurs postopératoires et des durées d hospitalisation, l avantage théorique de la laparoscopie serait de diminuer les traumatismes abdominaux itératifs, réduisant ainsi le risque d éventrations et d adhérences postopératoires. Maladie de Crohn Malgré les progrès récents des traitements médicaux, la chirurgie reste une composante essentielle dans la prise en charge de la MC et concerne jusqu à 60 à 70 % des patients au cours de l évolution de leur maladie (1). Près de la moitié des malades opérés va présenter une récidive à 10 ans et 30 % de ces récidives nécessiteront un nouveau traitement chirurgical (1). De ce fait, dans la MC, l objectif de la chirurgie est de permettre un contrôle satisfaisant des lésions tout en réalisant la résection de l intestin grêle la plus économique possible. Le choix de la laparoscopie par rapport à la laparotomie dans la MC ne peut se justifier que si elle est faisable, qu elle présente des taux de morbidité et de mortalité comparables et qu elle permette une qualité de résection digestive similaire. Faisabilité La question de la faisabilité de la laparoscopie dans la MC peut se poser en raison de l importance des lésions inflammatoires observées (fragilité des tissus, fistules, abcès, pseudo-tumeurs inflammatoires) et du caractère souvent itératif des interventions chirurgicales, à l origine d adhérences postopératoires pouvant rendre le geste chirurgical techniquement difficile (2-4). Le taux de conversion en laparotomie est un bon reflet de cette faisabilité technique. Les premières études décrivant l utili- 6 La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 1 - janvier-février 2010

2 Points forts En termes de résultats postopératoires, le bénéfice de la laparoscopie dans la résection iléo-cæcale pour maladie de Crohn non compliquée, est actuellement démontré par plusieurs essais randomisés et méta-analyses. L approche laparoscopique dans les maladies de Crohn compliquées (abcès, fistule interne, récidive) semble conserver son avantage par rapport à la laparotomie, mais il existe très peu d études sur le sujet. Dans la colite aiguë grave non compliquée (sans colectasie, ni perforation ou hémorragie), l approche laparoscopique semble donner des résultats au moins équivalents à ceux de la laparotomie en termes de résultats postopératoires. Même s il existe moins d études, la laparoscopie peut être proposée pour la réalisation d une anastomose iléo-anale dans la rectocolite hémorragique, avec des bénéfices postopératoires démontrés. Mots-clés Maladie de Crohn Maladie inflammatoire chronique de l intestin Colite aiguë grave Laparoscopie sation de la cœlioscopie dans la MC, publiées dès 1995 (2-4), rapportaient un taux de conversion important (jusqu à 19 %) mais deux méta-analyses plus récentes (5, 6) faisaient état d une meilleure faisabilité avec des taux de conversion compris entre 6 et 10 %, comparables à ceux publiés pour d autres pathologies. Une étude prospective de notre centre (7) portant sur 69 patients opérés d une résection iléo-cæcale pour MC a identifié plusieurs facteurs de risque de conversion. En analyse univariée, plus de trois épisodes de poussée de MC, le sexe masculin, l usage d immunosuppresseurs en préopératoire, l existence d un abcès intra-abdominal ou d une fistule au moment de la laparoscopie et la résection d un autre segment intestinal étaient associés à un risque de conversion. En analyse multivariée, seules les poussées itératives de MC et l existence d abcès ou de fistule étaient identifiées comme facteurs de risque indépendants de conversion. Avec des taux de conversion acceptables et des facteurs de risque bien identifiés, la voie d abord laparoscopique paraît donc faisable dans la MC. Résultats opératoires De nombreuses études ont comparé les taux de morbidité et de mortalité induits par la laparoscopie et la laparotomie dans la MC, bien que peu soient randomisées. Deux méta-analyses récentes ont repris la plupart de ces publications (5, 6). La première de ces méta-analyses (5) regroupait 14 études et un total de 881 patients (tableau I). Elle comparaît cœlioscopie et laparotomie pour MC quel que soit le type de résection effectuée. Aucune différence concernant les pertes sanguines peropératoires ou les taux de réintervention et de mortalité péri-opératoire n était observée entre les deux voies d abord. En revanche, la laparoscopie apportait un bénéfice significatif en termes de morbidité globale (12,8 % contre 20 %), de reprise du transit (diminution de 0,75 jour), de durée d hospitalisation (diminution de 1,82 jour) et de coût total. Cependant, la durée opératoire était plus longue pour les patients opérés par laparoscopie. Les auteurs concluaient que la laparoscopie pouvait être proposée dans le cadre de la MC avec un bénéfice à court terme pour les patients. Ces résultats ont été en partie confirmés par une deuxième méta-analyse (6) qui ne s est intéressée qu aux résections iléo-cæcales, en comparant de la même manière laparoscopie et laparotomie. Quinze études ont été incluses, correspondant à 783 patients, dont 338 (43,2 %) étaient opérés par laparoscopie. Les différences concernant les pertes sanguines, les complications postopératoires et le coût total n étaient pas significatives. En revanche, la reprise du transit (diminution de 0,68 jour), la reprise de l alimentation et la durée d hospitalisation (diminution de 2,97 jours) étaient significativement améliorées après chirurgie laparoscopique. Là aussi, la durée opératoire était allongée lors des résections par laparoscopie. Résultats à long terme En ce qui concerne les résultats à long terme, une étude rétrospective récente s est intéressée aux taux de récidive et à la qualité de vie de 78 patients après résection iléo-cæcale pour MC, dont 48 ont été opérés par laparotomie et 30 par laparoscopie (8). Avec un suivi de près de 9 ans, aucune différence significative entre les deux groupes n a été Keywords Crohn disease Inflammatory bowel disease Severe acute colitis Laparoscopy Tableau I. Taux de morbidité induits par la laparoscopie et la laparotomie dans la maladie de Crohn (d après 5). Laparoscopie* Laparotomie* OR Wu et al. 3/46 (7) 15/70 (21) 0,26 (0,07-0,94) Alabaz et al. 4/26 (15) 8/48 (17) 0,91 (0,25-3,36) Benelman et al. 3/30 (10) 7/48 (15) 0,65 (0,15-2,74) Bergamashi et al. 4/39 (19) 5/53 (9) 1,10 (0,27-4,38) Luan et al. 3/24 (13) 4/23 (17) 0,68 (0,13-3,43) Milsom et al. 5/31 (16) 9/29 (31) 0,43 (0,12-1,48) Msika et al. 2/20 (10) 5/26 (19) 0,47 (0,08-2,70) Tabet et al. 4/32 (3) 12/29 (41) 0,20 (0,06-0,73) Duepree et al. 3/21 (14) 4/24 (17) 0,83 (0,16-4,24) Benoist et al. 5/24 (21) 3/32 (9) 2,54 (0,54-11,91) Huigol et al. 4/21 (19) 3/19 (16) 1,25 (0,24-6,50) Maartense et al. 4/30 (13) 12/30 (40) 0,23 (0,06-0,83) Total 44/344 (13) 87/431 (20) 0,57 (0,37-0,87) * Nombre de cas/nombre total de patients inclus (%) ; OR : odds-ratio. La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 1 - janvier-février

3 des maladies inflammatoires chroniques de l intestin observée. R. Bergamaschi et al. (9) ont conforté ces résultats dans une étude rétrospective de 92 patients (39 cas de laparoscopies et 53 cas de laparotomies) opérés de résection iléo-cæcale pour MC. Les auteurs rapportaient, après un suivi de 5 ans, non seulement un taux de récidive équivalent mais aussi un délai d apparition de ces récidives similaire dans les deux groupes. De plus, le taux d occlusion postopératoire à long terme était significativement plus faible dans le groupe laparoscopie. Enfin, l équipe de la Cleveland Clinic a récemment publié les résultats à long terme des patients opérés de MC iléo-colique par cœlioscopie (10). Avec un suivi de plus de 10 ans, les auteurs ne retrouvaient pas de différence concernant le taux de récidive et le type de traitement médical nécessaire pour contrôler la maladie. En revanche, une diminution du nombre de réinterventions à long terme était trouvée en faveur de la laparoscopie (0,59 contre 0,76 intervention en moyenne). Une étude récente de notre centre s est intéressée à la résection laparoscopique des formes compliquées de MC (11). Ainsi, 54 patients avec forme compliquée (abcès, fistule ou récidive anastomotique) ont été comparés à 70 patients atteints d une MC simple. Aucune différence en termes de mortalité, de morbidité ou de durée d hospitalisation n était mise en évidence. Cependant, les formes compliquées mettaient en évidence une augmentation de la durée d intervention (214 contre 191 minutes), du taux de conversion (37 contre 14 %) et du taux de réalisation de stomie temporaire (39 contre 9 %). Tableau II. Comparaison des résultats opératoires de l anastomose iléo-anale par laparoscopie et par laparotomie (d après 12). Paramètres peropératoires temps opératoire (mn) pertes sanguines peropératoires (ml) Suites opératoires abcès de paroi sepsis pelvien fistule anastomotique iléus prolongé occlusion reprise chirurgicale reprise du transit réhabilitation digestive durée d hospitalisation Résultat fonctionnel fréquence des selles diurnes fréquence des selles nocturnes utilisation d antidiarrhéiques * Odds-ratio ou moyenne pondérée. OR/MP* + 86,43 84,09 + 1,14 + 0,45 + 1,11 + 0,87 + 3,73 + 1,14 0,06 1,30 1,66 + 0,19 0,64 + 0,62 p < 0,001 < 0,001 0,47 0,33 0,86 0,78 0,25 0,81 0,86 0,03 0,10 0,81 0,07 0,50 En résumé, la faisabilité et la sécurité de la voie d abord laparoscopique dans la MC sont donc largement démontrées, même pour les formes compliquées. La cœlioscopie apporte un bénéfice en termes de morbidité postopératoire, permettant une réhabilitation postopératoire plus précoce et des résultats à long terme comparables à ceux obtenus par voie ouverte. Elle doit être privilégiée par rapport à la laparotomie dans la MC, au moins dans les formes simples. Rectocolite hémorragique et anastomose iléo-anale La coloproctectomie totale avec anastomose iléoanale (AIA) est l opération recommandée pour la RCH et, plus récemment, pour certains cas sélectionnés de MC. Faisabilité et résultats La littérature rapportant la réalisation d AIA par voie cœlioscopique est limitée. Cependant, une métaanalyse récente a repris toutes les études parues entre 1992 et 2005 comparant la laparotomie à la laparoscopie dans la chirurgie de la RCH (12). Dix études ont ainsi été identifiées, soit un total de 329 patients. La faisabilité était bonne avec un taux de conversion faible (nul dans 5 études) et une diminution des pertes sanguines peropératoires en faveur de la laparoscopie (diminution de 84 ml en moyenne). Il n était pas trouvé de différence en ce qui concerne les taux de morbidité et de mortalité dans les deux groupes (tableau II). Enfin, la réhabilitation digestive (diminution de 1,3 jour) et la durée moyenne d hospitalisation (diminution de 1,7 jour) étaient plus courtes dans le groupe laparoscopie. L AIA peut être réalisée selon plusieurs approches : l AIA cœlio-assistée (via une incision de Pfannenstiel), l AIA hand-assisted (avec une incision abdominale permettant l introduction d une main) ou l approche totalement laparoscopique (sans incision abdominale de plus de 5 cm). Une étude prospective récente de notre équipe portant sur une série de 82 patients (13) a rapporté les résultats de cette dernière technique. Soixante-trois patients ont eu une AIA pour MICI. Les résultats étaient satisfaisants avec un taux de conversion de 11 % et un taux de fistule anastomotique symptomatique de 10 %, ce qui suggère la faisabilité et la sécurité 8 La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 1 - janvier-février 2010

4 de l approche totalement laparoscopique pour la réalisation de l AIA. Enfin, un des avantages de la laparoscopie dans l AIA pourrait être la diminution des adhérences postopératoires, facilitant d une part une éventuelle réintervention, et diminuant d autre part le risque de complications liées à l existence de ces adhérences : occlusions du grêle et douleurs chroniques. De plus, les adhérences pelviennes sont une cause majeure d infertilité tubaire chez la femme après AIA. A.A. Indar et al. ont évalué les adhérences intra-abdominales chez 34 patientes après réalisation d une AIA par laparoscopie (14). Au moment de la fermeture d iléostomie, une exploration laparoscopique était réalisée via une caméra placée dans l orifice pariétal. Ces patientes ont été comparées à un groupe contrôle de 61 patientes opérées d une AIA par laparotomie. Les auteurs rapportent une diminution significative du nombre et du grade des adhérences, en particulier pelviennes, après laparoscopie, suggérant que la fertilité pourrait être améliorée en postopératoire chez ces patientes. En conclusion,l AIA paraît donc faisable par voie cœlioscopique dans les centres experts avec un probable bénéfice à long terme sur le plan fonctionnel, permettant une diminution des douleurs chroniques et des occlusions intestinales, et une possible amélioration de la fertilité chez la femme (ce qui demande encore à être étudié). 88 patients opérés de CST pour CAG qui a comparé les résultats de la voie d abord laparoscopique (40 patients) et de la voie ouverte (48 patients) [16]. La mortalité périopératoire était nulle dans les deux groupes. Les faibles effectifs de cette étude n ont pas permis de mettre en évidence une différence significative. Cependant, il existait une tendance à la diminution du taux de morbidité globale (35 contre 56 %) et de la durée d hospitalisation (9 contre 12 jours) en faveur de la laparoscopie. En ce qui concerne les résultats à long terme, P.A. Seshadri et al. ont rapporté un taux de complications (occlusions du grêle, éventrations et récidive) diminué chez les patients opérés par laparoscopie (20 contre 64 %), avec un suivi de près de 2 ans (17). Enfin, l approche laparoscopique pour la réalisation de la CST peut être le premier temps de la réalisation d une AIA totalement laparoscopique. Une étude de notre centre a montré l absence de différence en termes de morbidité et de résultat fonctionnel si l AIA était réalisée en deux temps (coloproctectomie totale avec AIA protégée, puis rétablissement de continuité) ou en trois temps (CST, proctectomie complémentaire à distance avec AIA protégée, fermeture de stomie) [13]. En résumé, l utilisation de la voie laparoscopique pour le traitement en urgence ou semi-urgence des CAG semble ainsi réalisable et sûre, entraînant un probable bénéfice pour les résultats opératoires et une diminution des complications à long terme. La colite aiguë grave Malgré les progrès des thérapeutiques médicales de la colite aiguë grave (CAG) ces dernières années, environ 40 % des patients nécessitent un traitement chirurgical en urgence (mégacôlon toxique, perforation ou hémorragie) ou semi-urgence (échec du traitement médical), consistant en une colectomie subtotale (CST). Nous avons rapporté pour la CST par laparotomie des taux de mortalité et de morbidité respectivement de 0,6 et de 33 % sur une série de 164 patients (15). La principale complication postopératoire était l occlusion aiguë de l intestin grêle pouvant nécessiter une nouvelle laparotomie dans 8 % des cas. Faisabilité et résultats Comme il existe très peu de données dans la littérature, nous avons réalisé une étude portant sur Conclusion La voie d abord laparoscopique a aujourd hui trouvé sa place dans le traitement chirurgical des MICI. Dans la MC, de nombreuses études, dont trois randomisées, et deux méta-analyses, montrent clairement la faisabilité de la laparoscopie dans la résection iléo-cæcale avec des bénéfices postopératoires significatifs (morbidité, durée d hospitalisation, douleurs, etc.). Elle doit donc être proposée systématiquement dans les cas les plus simples de sténoses sèches. En cas de forme compliquée (abcès, fistule récidive), la laparoscopie est aussi faisable mais demande une expérience probablement plus importante non seulement de la chirurgie des MICI mais aussi de la laparoscopie elle-même. Dans la RCH, la laparoscopie est maintenant de plus en plus souvent effectuée pour les colectomies subtotales en cas de colite réfractaire. Dans cette indication, elle est réalisable et présente des résultats opératoires équivalents, ainsi qu un bénéfice esthé- La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 1 - janvier-février

5 des maladies inflammatoires chroniques de l intestin tique (et probablement de protection de la paroi et de diminution des occlusions sur brides postopératoires) évident par rapport à la laparotomie. Enfin, pour la réalisation d une anastomose iléo-anale par voie laparoscopique, si encore peu de centres la réalisent en routine, une méta-analyse et plusieurs études venant de centres experts soulignent son intérêt dans cette indication, notamment en ce qui concerne la possible réduction des adhérences postopératoires, sources d occlusion et de stérilité. Références bibliographiques 1. Bernell O, Lapidus A, Hellers G. Risk factors for surgery and recurrence in 907 patients with primary ileocaecal Crohn s disease.br J Surg 2000;87: Bauer JJ, Harris MT, Grumbach NM, Gorfine SR. Laparoscopic-assisted intestinal resection for Crohn s disease. Dis Colon Rectum 1995;38: Liu CD, Rolandelli R, Ashley SW et al. Laparoscopic surgery for inflammatory bowel disease. Am Surg 1995;61: Ludwig KA, Milsom JW, Church JM, Fazio VW. Preliminary experience with laparoscopic intestinal surgery for Crohn s disease. Am J Surg 1996;171:52-5; discussion Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic surgery for Crohn s disease: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 2007;50: Tilney HS, Constantinides VA, Heriot AG et al. Comparison of laparoscopic and open ileocecal resection for Crohn s disease: a metaanalysis. Surg Endosc 2006;20: Alves A, Panis Y, Bouhnik Y et al. Factors that predict conversion in 69 consecutive patients undergoing laparoscopic ileocecal resection for Crohn s disease: a prospective study. Dis Colon Rectum 2005;48: Eshuis E, Polle S, Slors JF et al. Long-term surgical recurrence, morbidity, quality of life, and body image of laparoscopic-assisted vs. open ileocolic resection for Crohn s disease: a comparative study. Dis Colon Rectum 2008;51: Bergamaschi R, Pessaux P, Arnaud JP. Comparison of conventional and laparoscopic ileocolic resection for Crohn s disease. Dis Colon Rectum 2003;46: Stocchi L, Milsom JW, Fazio VW. Long-term outcomes of laparoscopic versus open ileocolic resection for Crohn s disease: follow-up of a prospective randomized trial. Surgery 2008;144: Goyer P, Alves A, Bretagnol F et al. Impact of complex Crohn s disease on the outcome of laparoscopic ileocecal resection: a comparative clinical study in 124 patients. Dis Colon Rectum 2009;52: Tilney HS, Lovegrove R, Heriot AG et al. Comparison of short-term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007;22: Lefevre JH, Bretagnol F, Ouaissi M et al. Total laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis: prospective series of 82 patients. Surg Endosc 2009;23: Indar AA, Efron JE, Young-Fadok TM. Laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis reduces abdominal and pelvic adhesions. Surg Endosc 2009;23: Alves A, Panis Y, Bouhnik Y et al. Subtotal colectomy for severe acute colitis: a 20-year experience of a tertiary care center with an aggressive and early surgical policy. J Am Coll Surg 2003;197: Marceau C, Alves A, Ouaissi M et al. Laparoscopic subtotal colectomy for acute or severe colitis complicating inflammatory bowel disease: a case-matched study in 88 patients. Surgery 2007;141: Seshadri PA, Poulin EC, Schlachta CM et al. Does a laparoscopic approach to total abdominal colectomy and proctocolectomy offer advantages? Surg Endosc 2001;15: Lab infos IDEAL : 1 partout, la balle au centre L étude post-marketing IDEAL, financée par Schering- avec environ 10 % d effets secondaires sévères. À noter Plough, a comparé trois traitements chez malades que les taux de RVS étaient en moyenne inférieurs à atteints d hépatite chronique C de génotype 1 : PEG interféron α-2b (1,5 µg/kg/sem. ou 1 µg/kg/sem. + ribavirine tionnés. Au total, des résultats qui confirment l absence ceux des études pivotales, les malades étant moins sélec- 800 à mg/j) et PEG interféron α-2a (180 µg/sem. de différence entre les stratégies thérapeutiques ayant + ribavirine à mg/j). Au total, le taux de l AMM pour le traitement des hépatites chroniques C, et réponse virologique soutenue (ARN-VHC indétectable qui montrent qu il y a une large place pour les progrès 24 semaines après la fin des 48 semaines de traitement) thérapeutiques en cas d infection par le génotype 1, le était identique dans les trois groupes, à 40 %. Le profil plus répandu (60 % d absence de réponse virologique de tolérance était également similaire dans les trois bras, soutenue). 10 La Lettre de l Hépato-gastroentérologue Vol. XIII - n 1 - janvier-février 2010