EQUIPE MOBILE REEDUCATION READAPTATION REINSERTION. Assemblée générale SYNAPS-CL 74 09/06/16

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1 EQUIPE MOBILE REEDUCATION READAPTATION REINSERTION (EM3R) 1 Assemblée générale SYNAPS-CL 74 09/06/16

2 A L ORIGINE : LE PLAN AVC La prise en charge des AVC en aigu (UNV, thrombolyse, éducation thérapeutique) Les interactions MCO-SSR La filière AVC et filière gérontologique L équipe mobile 2

3 Création d un groupe de travail sur la création d une équipe mobile AVC réunissant des partenaires issus du sanitaire, du médico-social, du secteur de l aide à domicile, des pouvoirs publics (début des travaux printemps 2014) 3

4 Rédaction d un pré-projet centré sur les AVC Souhait du groupe de travail «d adosser» ce projet sur le Centre Ressources 4

5 Décision de l ARS de créer des équipes mobiles tout public dans chacun des territoires Rhônealpins mais avec une dominante neurologie. Publication dans la foulée d un appel à projet (novembre 2015) 5

6 Le comité de pilotage du plan AVC réaffirme son souhait d une réponse à l appel à projet collective en impliquant : Les 6 SSR neuro du 74 Le Centre Ressources Soutien «officieux» de l ARS 74 Réunion le 26 novembre avec les partenaires du groupe de travail pour valider cette perspective. 6

7 De nov 2015 à fin janvier 2016 : élaboration et rédaction commune du projet par les 5 des 6 SSR, le Centre Ressources et l animatrice de filière : Cécile Fogola Envoi du dossier à l ARS Rhône-Alpes le 27 janvier 7

8 LE PROJET 8

9 LES AUTEURS Le SSR Camille Blanc MGEN Le SSR Korian Le Mont Veyrier Le SSR Martel de Janville, VSHA Le SSR Pierre de Soleil Clinea-Orpea Le SSR Sancellemoz Clinea-Orpea Le Centre Ressources Le bureau de la filière AVC représenté par Cécile Fogola Ralliement en dernière minute du CH Rumilly 9

10 4 FONDAMENTAUX POUR CE PROJET 1. Il associe dans sa mise en œuvre des compétences sanitaires existantes (cinq des six SSR spécialisés en neurologie en Haute-Savoie) et des compétences médico-sociales (le Centre Ressources). En cela, il se situe résolument dans l esprit de la loi Hôpital Patient Santé Territoire. Ce projet s inscrit également dans la dynamique de partenariat du réseau régional RESACCEL, auquel adhère l ensemble des acteurs du projet. 10

11 2. Il contourne utilement la question de la proximité avec l usager, en organisant une part importante de son activité mobile à partir des compétences et des plateaux techniques des SSR spécialisés en neurologie implantés dans les divers bassins de population du département. 11

12 3. Il inclut largement des mises en commun de moyens proposés par chacun de ces acteurs, ce qui permet d optimiser les ressources propres de l équipe mobile. 12

13 4. Il est le fruit de la volonté d acteurs de cultures professionnelles différentes de travailler ensemble dans un esprit de service public dans l objectif de proposer une articulation originale dans l intérêt des patients : l équipe mobile s engage à compléter utilement et avec souplesse les dispositifs existants sanitaires et médicosociaux. 13

14 PATHOLOGIES CONCERNÉES En priorité, pathologies neurologiques de l adulte : AVC, TC, médullaire, pathologies neurologiques d origine oncologiques, neuro-dégénératives, neuro-musculaires. Mais aussi, autres situations de handicap et de maladies chroniques 14

15 SIGNALEMENTS L ensemble des acteurs professionnels : Du domicile : SSIAD, SAD, libéraux, médecins traitants, services sociaux Des institutions sanitaires et médico-sociales 15

16 GRANDS DOMAINES D INTERVENTION Aide à l élaboration du projet global Evaluation des besoins d adaptation de la personne dans son environnement Préconisations ou prescriptions de solutions et de thérapeutiques adaptées Aide et expertise dans la mise en œuvre de ces préconisations Aide à l orientation si une orientation en milieu de soins ou d hébergement est nécessaire pour une durée temporaire ou permanente 16

17 ORGANISATION GÉNÉRALE DE L EM3R 17

18 Institutions sanitaires MCO SSR non spécialisés PATIENT Domicile Institutions médico-sociales Handicap Grand âge 5 SSR spécialisés en neurologie Equipe mobile PIVOT -Réception, analyse des demandes -Mise en place réponse équipe mobile -Communication -Formation -Evaluation Assistante sociale coordinatrice Médecin MPR Secrétaire Ergothéra- -peute Centre Ressources Pour Personnes Cérébro-Lésées 18

19 FOCUS SUR L ÉQUIPE PIVOT : 2 MISSIONS 1. La «régulation» ou coordination de l activité de l équipe mobile : Réception des demandes d interventions (remplissage d une fiche de renseignement à établir) Analyse et mise en place de la «réponse» équipe mobile Contact systématique avec le médecin traitant (direct pour éléments médicaux si nécessaire ou par courrier pour information) Lien (Staff) régulier avec les établissements SSR spécialisés en neurologie partenaires Communication autour de l existence et du fonctionnement de l EM Veille documentaire Evaluation du dispositif Actions de formation éventuelles En lien étroit avec le Centre Ressources 19

20 2. Interventions de terrain Conseils, informations téléphoniques, évaluations et aides à l orientation seront effectués lorsque le patient est hospitalisé en court séjour ou dans un établissement de SSR non spécialisé en neurologie. 20

21 FOCUS SUR LES 6 SSR : 4 PROFILS D INTERVENTION 1. Conseil et information téléphonique simple 2. Evaluation médicale et/ou aide à l orientation par l équipe pivot ou l équipe du SSR de proximité en fonction du lieu d intervention (équipe pivot pour les patients hospitalisés en court séjour ou en SSR non spécialisé, équipe SSR partenaire pour les patients hébergés en secteur médico-social ou à domicile). 21

22 3. Intervention simple : Visite à domicile (ou en EMS) et /ou mise en situation par un ou des professionnel(s) de l établissement partenaire. 4. Interventions complexes et/ou multiples : contre visites au domicile (ou en EMS) par un ou des professionnel(s) de l établissement partenaire pour mises en situation /évaluation des actions mises en place : organisations de réunions de synthèses et/ou concertations 22

23 DANS TOUS LES CAS DE FIGURE De 1 à 10 interventions maximum Pour les personnes cérébro-lésées : adossement au Centre Ressources dès que possible Travail partenarial permanent 23

24 INTERACTIONS EM3R PARTENAIRES EN RÉFÉRENCE AU PARCOURS PATIENT 24

25 25

26 Réponse de l ARS : fin avril au plus tard Mise en œuvre souhaitable : septembre

27 SI ACCORD, D ICI SEPTEMBRE, PLUSIEURS CHANTIERS IMPORTANTS Organisation des complémentarités et des liens fonctionnels avec le Centre Ressources Organisation des complémentarités avec les réseaux de soin, les filières gérontologiques, le service parcours patient du CHANGE, en impliquant l ARS 27

28 Communication et information auprès des partenaires Constitution de l équipe pivot Mise en place d une gouvernance collective 28