Accessibilité à la Filière Gériatrique

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1 Accessibilité à la Filière Gériatrique Groupe de Travail A Réunion 20 juin 2014

2 Filière de soins et accessibilité Groupe de travail Composition: médecin généraliste, médecin gériatre clinique privé, GCS télésanté, médecin hospitalier, médecin coordinateur EHPAD, URPS Infirmier, SSIAD, IDEC EHPAD, France Alzheimer, MAIA, directeur Participants: Mme Arias, Mme Darbelet, Mme Delrieu, Mme Fourroux,, Madame Joliff, Dr Klapouzsczak, Dr Lacaze, Pr Lareng, Dr Leclerc, Mme Lencou, Dr Micas, Mme Nedelec, Dr Persil, Dr Salvodelli, Dr Voisin. 3 réunions de ce sous-groupe (25 février, 8 avril, 14 mai)

3 Constat: Filière de soins et accessibilité Difficultés d accès à un conseil, à une orientation vers une hospitalisation directe ou d accès au plateau ambulatoire Filières existantes saturées, Personnes âgées hospitalisées en milieu non gériatrique (Urgences, chirurgie, médecine, ) Manque de lisibilité de la filière existante Pas ou peu de filière gériatrique organisée au nord du département

4 Propositions: Accès à la filière Mise en place d un service à distance pour obtention de conseils: Réflexion en cours au niveau du CHU (numéro de secrétariat unique pour orientation), à développer et à adapter en fonction des établissements porteur de filière gériatrique sur le 31. Utilisation de medimail (demande d avis ou de conseil ou pour demande d hospitalisation par exemple) Utilisation du Système d Information Télémédecine Développement de la Télémédecine, Généralisation d un outil d adéquation de l offre et de la demande de soin Déploiement de Trajectoire

5 Propositions: Développement de la filière Développer des équipes mobiles de gériatrie au sein des établissements de santé Développer des consultations gériatriques et fragilité Développer au sein des hôpitaux de jour gériatriques des thématiques fragilités et EHPAD Réflexion sur l identification de lits de courts séjours gériatriques ou des lits de médecine avec compétences gériatriques Communications envers les différents acteurs de santé et des établissements sur l évolution et l existence des dispositifs

6 Pour atteindre ces objectifs Volonté des établissements de développer une prise en charge spécifique des sujets âgés Obtenir des moyens en adéquation avec l activité à mettre en place (Equipe mobile de gériatrie, hôpitaux de jour, ) Accompagnement des équipes en création par les équipes déjà existantes (CHU, Muret, Saint Gaudens) Suivi étroit de la mise en place de ces actions

7 Axe 2014 Analyse des activités des équipes mobiles de gériatrie sur Midi-Pyrénées: types d activité notamment extra-hospitalière, expérimentations en cours Mise en place des différents axes identifiés Evaluation de la pertinence, de l utilisation et du service rendu

8 Dépistage de la fragilité Groupe de Travail B

9 Groupe de travail 3 réunions:20 février, 24 mars, 24 Avril composition du groupe: Gériatres Hospitaliers, Conseil Général, MSA, URPS Infirmier, CCAS, SIAS, SICASMIR, MAIA, CARSAT, ARS Participants:Dr Amar-Mulazzi, Mr Carbonne, Mme Cazeaux, Mme Darbelet, Mme Fontanaud, Dr Ghisolfi, Mr Lasserre, Mme Nunez, Mme Rouaix, Mme Sabiron, Mme Tourmente, Mme Vivant, Dr Montastier Objectifs: réflexion sur le dépistage et la prise en charge des personnes âgées fragiles (analyse, propositions)

10 Constat actuel de la fragilité Concept de prise en charge récent, manque d information Consultation (Cs) Fragilité: - CHU + Cs CHCP (rares) - autres lieux à développer (MSP ) HDJ fragilité: - CHU exclusivement (bénéficiaires quasi exclusivement région toulousaine) - HDJ gériatrique St Gaudens (pb. architecture et difficultés économiques -> frein au développement) Moyens CHU difficilement reproductibles sur d autres structures

11 Développement du repérage de la fragilité Comment: Information / sensibilisation à l intérêt de la démarche (mots forts: prendre soin de soi, bien vieillir, action de prévention ) critères de fragilité définis (critères de Fried, fiche HAS) Importance de la communication envers personnels médicaux et paramédicaux, services d aides à la personne, personne âgée et son entourage, formation DUMG Problématique de l éloignement des patients d une structure d évaluation de la fragilité-> réflexion sur des consultations de proximité

12 Propositions de repérage Niveau 1: repérage / alerte Qui: médecin traitant IDE, kiné services d aide/accompagnement à la personne famille suite hospitalisation (personnel hospitalier ou clinique) -> information communiquée au Med traitant, concertation pluri-professionnelle possible décision d une évaluation: M.G et P.A (importance des explications)

13 Propositions d une évaluation de 1 er recours Niveau 2: Évaluation de 1 er recours = Cs Fragilité (fiche HAS) Nécessité d un développement sur le territoire (couvre plus facilement la totalité du département, minimise les déplacements de la personne) Qui: médecin traitant capacitaire ou DU (Cs longue = 2C) médecin gériatre hospitalier / privé médecin coordinateur EHPAD (capacitaire) IDE formés (protocole de coopération) -> PPSP (plan personnalisé de soin et de prévention) ou 3 ème Niveau Nécessité d'identifier des lieux de Cs en dehors des CH Motivation des acteurs locaux

14 Propositions d une évaluation de 2 ème recours Niveau 3: HDJ fragilité: - niveau «expert» - gestion des problèmes plus complexes - équipe pluridisciplinaire (diet, kiné, ass. sociaux, spécialités médicales ) - unité de temps -> PPSP réalisé avec personnel de l HDJ Implantation: Toulouse et St Gaudens (moyens matériels et humains différents, frein développement CHCP) Autres lieux?

15 Propositions de suivi du PPSP Annuaire des ressources de proximité Qui: entourage médecin généraliste Aides à domicile IDE (HDJ, libéraux) -> sensibilisation des acteurs de terrain, importance du relai, mise en œuvre du PPSP Indicateurs (poids, échelle ADL, réévaluation critères fragilité ) -> réévaluation / bilan par médecin traitant à 6 mois

16 Axe Communication sur les critères de fragilités Mobilisation des médecins généralistes indispensable à l évaluation et au suivi Motivation / formation des personnels entourant la personne âgée fragile Réflexion pour développer des lieux d évaluation (moyens humains (compétence, temps), moyens architecturaux); problématique du secteur rural (éloignement, transport )

17 Articulation sanitaire, médico-social et ambulatoire Groupe de Travail C Réunion 20 juin 2014

18 Groupe de travail Composition: directeurs établissements de santé public et privé, gériatres hospitaliers, service social établissement de santé, médecin généraliste, directeur EHPAD, médecin coordonnateur EHPAD, URPS Infirmier, IDE MSP, SSIAD, MAIA, CARSAT, CG, ARS Participants: Mme Girier-Diebolt, Mme Nedelec, Mr De Kerimel, Dr Lafont, Mme Pedra, Dr Saby, Mme Chalengeas, Mme Episse, Mme Darbelet, Mme Haddad, Mme Rouaix, Madame Regnier, Dr Laffontan, Mme Aguedu, Dr Calmel, Mme Pardo, Dr Piau 3 réunions 4 mars- 8 avril- 23 mai Principes de travail articulation avec les 2 autres groupes de travail propositions concrètes

19 Mise en perspective avec les objectifs de l ETVPD Structurer et organiser la filière gériatrique Prévenir la dépendance iatrogène en lien avec les soins délivrés et les traitements mis en œuvre mais aussi le recours adapté ou non aux ressources et services les organisations internes l articulation et la communication entre les acteurs de la prise en charge

20 Constats Approche réductrice de la iatrogénie Défaut de transmission d information à des temps clés du parcours des PA entrée et sortie d hospitalisation Connaissance insuffisante des différentes ressources existantes

21 Proposition 1: Informer sur la dépendance iatrogène Communiquer auprès des professionnels sur la dépendance évitable et les facteurs sur lesquels agir pour améliorer les pratiques Intervention à intégrer dans une démarche globale autour du développement de la filière gériatrique sur les 3 bassins du nord du département, autour de Toulouse Organisation de «réunions de sensibilisation» par le Gérontopôle au sein de chaque établissement pivot de ces 3 bassins pour les cadres IDE services de court séjour les SSIAD- représentants IDEL- MG du bassin contribution indirecte à un lien ville-hôpital et à un lien Gérontopôleétablissements privés pivots de bassin

22 Proposition 2: Une check list/outil de liaison entre professionnels Examen des outils de liaison existants et identification d informations socles, transversales avec suivi dans le temps pour une bonne orientation, une prise en charge continue et adaptée aux besoins Proposer une check list lors des temps de sensibilisation sur la dépendance iatrogène Associer la démarche au projet de prévention de la dépendance évitable à l hôpital qui pourrait être développé sur certains services de courts séjours de ces établissements pivots àcondition d un étayage interne avec politique d établissement, CPOM, équipes sur site contribuant au développement de la filière

23 Proposition 3: Favoriser la lisibilité des ressources Mise en œuvre en lien avec les MAIA Apporter une information accessible aux prof. de santé - dans le champ sanitaire, médico-social et social, - sur les missions et compétences des services, établissements - avec une identification aisée de leur répartition et des personnes ressources sur le département - portes d entrée par entité géographique, par type de structure Compléter pour le 31 l annuaire filière sanitaire élaboré par le Gérontopole - partenariat Gérontopole- CG - ARS -MAIA -1er support papier et informatique test pour 1er semestre 2015 en collaboration avec IUT de Blagnac Travail ultérieur sur différents parcours types

24 Axe mobilisation des médecins généralistes pour les propositions validées - déclinaison des actions dans leurs différentes étapes - identification des indicateurs et des modalités de suivi - mise en œuvre des actions champs à explorer sur l articulation des professionnels au domicile