Item n 132 : Angine de poitrine et infarctus du myocarde. Angor chronique stable

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1 Définition Item n 132 : Angine de poitrine et infarctus du myocarde Angor chronique stable Angor = angine de poitrine = douleur constrictive rétro-sternal, irradiant souvent dans les épaules, avant bras et maxillaire inférieur Étiologie Réduction du calibre des artères coronaires Angor fonctionnel Athérome Spasme coronaire (angor de Prinzmetal) Tachycardie et bradycardie Insuffisance aortique Cardiomyopathie hypertrophique et rétrécissement aortique Choc hypovolémique Hypoxémie et anémie Diagnostique Interrogatoire Douleur d angine de poitrine déclenchée par l'effort Réversibilité complète des symptômes au repos ou après la prise de dérivés nitré Signes atypique : Douleur atypique (épigastrique par exemple) Blocpnée d effort et dyspnée Palpitations Examen clinique Il doit être complet, avec notamment la recherche des autres localisations athéromateuse (patient polyathéromateux). Examens complémentaires ECG de repos 15 dérivations En dehors de la crise : N ou signes de séquelle de cardiopathie ischémique Pendant la crise : modification du segment ST et de l onde T : Sous-décalage de ST (lésion sous-endocardique) ou sus-décalage du ST (lésion sous-épicardique) Onde T ample et pointue (ischémie sous-endocardique) ou négativation de l onde T (ischémie sous-épicardique) Le diagnostique doit être confirmé par des épreuves d'effort

2 Épreuves d effort ECG d effort : Technique : monitoring ECG, TA et FC pendant que le patient pédale. Matérielle de réa à disposition. Résultats : Négative : pas de signes clinique ni électrique après atteinte de la fréquence maximale théorique (FMT = âge) Positive : modification électrique ± signes clinique Non interprétable : pas de signe et FMT non atteinte CI : RA serré, cardiomyopathie hypertensive, IDM récent, trouble du rythme, insuffisance cardiaque sévère et d autres de bon sens Scintigraphie myocardique au thalium au cour de l effort : Zone fixante au 1 er temps et non fixante après : zones d ischémie d effort réversible Zone hypofixante au 2 temps : séquelles d IDM Echographie de stress à la dobutamine : recherche des troubles de la cinétique L ECG d effort est demander en 1 er intention, les 2 autres en cas de CI à l ECG d effort ou résultats non interprétables Coronarographie Indication large : angor instable, patient coronarien connu, Réalisé à distance Autres examens Imagerie : RP et ETT et doppler Bio : Bilan des FDRCV : bilan lipidique, glycémie à jeun et HbA1c Enzyme cardiaque (troponine) Bilan biologique standard : iono, urée, créat, NFS, plaquettes

3 Prise en charge Traitement de la crise Arrêt de l effort Dérivé nitré d action rapide (EI : céphalée et hypotension) Consulter en urgence en cas de persistance de la douleur Traitement de fond Anti-angineux : Dérivé nitré par voie sublingual en cas de crise Dérivé nitré d action prolongé Anti-ischémique : β-bloquant cardio-sélectif (aténolol) Protecteurs vasculaires : Antiagrégant plaquettaires : Aspirine à vie, Clopidogrel (systématique après la mise en place d un stent) Statine IEC Technique de revascularisation, à distance : angioplastie trans-luminal (ATL) avec stent ou pontage aorto-coronarien : Indication : sténose coronarienne responsable d une ischémie d effort prouvée par les épreuves d effort Si stent, prescription d aspirine + clopidogrel pendant 1 an Complication : dissection coronaire, embolie et hématome au point de ponction, re-occlusion, allergie à l iode Autres mesures Prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaire Règles hygiéno-diététique : régime, sport Éducation du malade 100% Suivie Efficacité et tolérance du traitement Évaluer l observance Vérification du bon contrôle des FDR Examen complémentaire ECG de repos et épreuve d effort annuelle Créat et kaliémie pour les IEC CPK et transaminases pour les statines

4 Introduction sur les syndromes coronaires aiguës Syndrome coronaire aiguë (SCA) Correspond à toute douleur thoracique d allure angineuse survenant de novo, de manière prolongée ou d aggravation récente Il est lié à une brutale du débit sanguin coronaire On distingue : SCA sans sus décalage permanent du ST (SCA ST-) : douleur angineuse avec modification ECG mais sans sus décalage permanent du ST. Il est lié à une obstruction incomplète d une coronaire SCA avec sus décalage permanent du ST (SCA ST+) : douleur angineuse avec sus décalage permanent du ST à l ECG. Il est lié à une obstruction complète d une artère coronaire Infarctus du myocarde (IDM) Correspond à un SCA ST- ou ST+, associé à une nécrose myocardique, traduite par une des enzymes cardiaques (troponine Ic et CPK-MB) Le SCA ST- ne constitue en générale pas d onde Q on parleras alors d IDM sans ondes Q en cas d des enzymes cardiaques Étiologie " SCA à coronaire pathologique Athérome " SCA à coronaire saine (cause rare) Angor spastique (angor de Prinzmetal) : à évoquer chez le jeune Myocardite : souvent dans un contexte d infection virale récente Embolie coronaire : Thrombus auriculaire Embole septique Embolie paradoxale sur foramen ovale perméable En cas de coronarographie normale, il faudra réaliser une IRM cardiaque à viser étiologique

5 Enzyme cardiaque Si le 1 er dosage est N, il faut en réaliser un second plusieurs heures après l angor Troponines Cinétique lente (6 h), pic à 48 h : leurs augmentation est donc normale dans les 48 h faisant suite à la prise en charge d un IDM, et ne traduise donc pas forcement une récidive. D autre cause que le SCA peuvent être responsable d une nécrose myocardique et donc d une des troponines : EP OAP Choc Anémie Myocardite HTA maligne Traumatismes Dissection aortique Insuffisance rénale aiguë Autres CPK-MB Myoglobine : peu spécifique, mais les premières à monter SCA ST- ST+ Pas de nécrose myocardique IDM IDM ( troponines) Angor instable Infarctus sans onde Q IDM avec onde Q

6 Physiopathologie SCA sans sus décalage permanent du ST Rupture ou érosion d une plaque d athérome coronarienne, responsable de la formation d un thrombus non complètement occlusif : sténose coronarienne (symptomatique à partir de 70% d occlusion) Risque d évolution vers une occlusion totale et donc un SCA ST+ Clinique Douleurs thoraciques devant faire évoquer le diagnostique Douleur angineuse prolongée Douleur angineuse au repos Angor sévère (à l occasion d efforts minime) de novo Aggravation d un angor chronique stable Cette douleur est sensible aux dérivés nitrés Formes atypique (diabétique ++) : indolore, douleur épigastrique,... Examens complémentaires ECG de repos 18 dérivations Peut être normal Sous-ST, localisateur du territoire atteint Onde T ample ou négative Pas de sus-st Enzymes cardiaques Si : IDM sans onde Q Si N : angor instable Autres RP ETT Coronarographie à visée diagnostique et thérapeutique à distance Signes de gravité Instabilité hémodynamique Troubles du rythme OAP sévère Angor persistant Modification dynamique du ST

7 Prise en charge Urgence thérapeutique Mis en condition Appel du 15, SAMU Hospitalisation en USIC, en urgence Repos au lit, VVP Monitoring continue du segment ST, et autres constante Arrêt des ADO et mis sous insuline Médicaments administrés en urgence Traitement anticoagulant efficace : HBPM à dose curative Antiagrégant plaquettaire : Aspirine a vie et Clopidogrel Traitement anti-angineux : dérivé nitré IVSE Anti-ischémique : β-bloquant cardio-sélectif (aténolol) Statines IDM sans onde Q et/ou signes de gravité et/ou diabétique Traitement par antigpiibiiia Coronarographie en urgence Revascularisation coronarienne (ATL) des artères coronaires responsable de la symptomatologie (sténose > 70%). Les autres lésions pourront être traité à distance après réalisation d épreuve d efforts SCA ST- sans signes de gravité Coronarographie à distance précédé d épreuves d efforts Autres mesures Prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaire Règles hygiéno-diététique : régime, sport Éducation du malade Ordonnance de sortie Antiagrégant plaquettaire : Aspirine 75mg et Clopidogrel 75mg Anti-ischémique : β-bloquants cardio-sélectif (bisoprolol), inhibiteur calcique si CI IEC (perindopril) Statines Dérivé nitré d action rapide en cas d angor (call SAMU en cas de douleur persistante) ± substitut nicotinique 100%, ALD30, AT

8 Physiopathologie SCA avec sus décalage permanent du ST, IDM Rupture ou érosion d une plaque d athérome coronarienne, responsable de la formation d un thrombus complètement occlusif Évolue vers l apparition d une nécrose myocardique et l apparition d une onde Q à l ECG Étiologie Athérome Artérite : Kawasaki, Takayashu Traumatisme Dissection aortique Diagnostique Signes fonctionnel Douleur angineuse (douleur thoracique constrictive), violente, irradiant dans les avants bras et la mâchoire. Elle diffère de la douleur angineuse du SCA ST- par les points suivant : Prolongé (> 30 min) Trinitro-résistante Survenue fréquente au repos La douleur peut être atypique (diabétique ++) : absente, épigastrique,... Signes d accompagnement : sueurs, nausées, vomissement, angoisse Complications Insuffisance ventriculaire G, voir choc Insuffisance ventriculaire D Troubles du rythme Complications mécaniques : IM, CIV suite a une rupture septale, anévrisme ventriculaire

9 Examens complémentaires Hormis l ECG qui permet de poser le diagnostique, aucun examens complémentaires ne doit retarder le geste de revascularisation ECG 18 dérivations Onde de Pardee : sus décalage ST, valeurs localisatrices. Peut persister Onde Q de nécrose : valeur localisatrice. Persiste à type de séquelles Image en miroir Territoire ECG : Septal : V1 V2 Antérieur : V3 V4 Latéral : V5 V6 Postérieur : V7 V8 V9 Inférieur : DII DIII avf Echographie doppler cardiaque Évalue l importance de l IDM : zone akinétique ou hypokinétique Évalue la fonction ventriculaire Recherche de complication : épanchement péricardique, anévrisme ventriculaire, IM, rupture septale Autres Coronarographie a visée diagnostique et thérapeutique RP : cardiomégalie, OAP,... Enzymes cardiaques : il ne faut pas attendre leur avant de traiter (cinétique lente) Recherche des autres FDRCV : bilan lipidique, glycémie Prise en charge Pré hospitalière Appel du 15, transport en SAMU vers un centre de cardiologie interventionnelle Mise en condition : 2 VVP Prise des constantes et monitoring cardio-tensionnel, surveillance continue A jeun pour la coronarographie Oxygénothérapie PEC d une éventuelle complication : choc cardiogénique, OAP,... Défibrillateur à proximité Acute anterior MI. ST-elevation in V1-V5, I and AVL. Reciprocal ST-depression in II, III and AVF. Acute infero-posterior MI. ST-elevation in II, III and AVF. Reciprocal ST-depression in I, AVL, V1-V5 Médicaments : Anticoagulation efficace : Héparine non fractionnée IV Antiagrégant plaquettaires : bolus (300mg) d aspirine et Clopidogrel Anti-GpIIbIIIa si angioplastie prévue dans l heure Antalgique adapter à l EVA (morphine en titration IV souvent) et anxiolytique βbloquant et dérivé nitré, CI en cas de choc

10 Revascularisation Toujours indiqué en urgence uniquement si début de la douleur < 12h + sus décalage permanent du ST ou BBG de novo. Après 12h, l IDM est constitué, it s too late bitch Revascularisation par angioplastie transluminal avec pose de stent : Traitement de 1 er intention Associé à un traitement par anti-gpiibiiia (prescrit dans l heure précédent le geste) Clopidogrel + aspirine pendant 1 ans après stent Pontage aorto-coronarien en cas de lésion non traitable en ATL Thrombolyse IV en l absence de CI : Doit bénéficier d une coronarographie à l arrivé à l'hôpital ± ATL de sauvetage en urgence en l absence de critères de reperfusion CI absolue : AVC hémorragique ou d étiologie indéterminée AVC ischémique < 6 mois Atteinte du SNC ou cancer du SNC Traumatisme sévère ou intervention chirurgicale récente < 1 moi Hémorragie digestive < 1 moi Syndrome hémorragique en cours Délai de la douleur Délai avant ATL < 3h 3 à 12h Hospitalier < 2h Angioplastie Angioplastie > 2h Thrombolyse Angioplastie Hospitalisation en USIC, en urgence Mise en conditions : repos strict, VVP et monitoring Bon contrôle de la glycémie ± insulinothérapie et arrêt des ADO Médicaments : Antiagrégant plaquettaire : Aspirine et Clopidogrel HNF : peuvent être arrêter 5j après une bonne revascularisation Anti-ischémique : β-bloquants cardio-sélectif (aténolol) IEC Statines ± dérivé nitré si OAP et diurétique si IVG ± anxiolytique Recherche et traitement des complications Surveillance : monitoring, diurèse, ECG, RP, enzymes cardiaques Infarctus du ventricule droit Complique un infarctus inférieur Se complique souvent d un état de choc nécessitant un remplissage et un traitement inotrope. Les β-bloquants sont contres indiqués dans cette situation Bilan complémentaire post IDM Holter ECG (TDR et de la conduction), ETT (évaluation de la fonction ventriculaire), épreuve d'effort à distance (ischémie résiduelle), bilan des FDRCV, recherche des autres localisation athéromateuse (doppler des TSA)

11 Ordonnance de sortie Antiagrégant plaquettaire : Aspirine 75 mg et Clopidogrel 75 mg Anti-ischémique : β-bloquants cardio-sélectif (bisoprolol), inhibiteur calcique si CI IEC (perindopril) Statines Dérivé nitré d action rapide en cas d angor (call SAMU en cas de douleur persistante) ± substitut nicotinique 100%, ALD30, AT Autres mesures Réadaptation cardiovasculaire Recherche et prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaire Règles hygiéno-diététique : régime (consultation diététicienne), activité physique Éducation du malade ± reclassement professionnel si travail de force Suivie Bon contrôle des FDR, tolérance et observance thérapeutique Suivie par un cardiologue : clinique, ECG, RP, ETT

12 Complication de l IDM A la phase aiguë Mort subite Choc cardiogénique : Étiologie : complication mécanique, troubles du rythme ou de la conduction, dysfonction ventriculaire G Clinique : signes de choc et OAP Bilan : ETT en urgence (recherche de complications mécanique) Prise en charge : Traitement médical du choc : inotrope positif (dobutamine, puis adrénaline) et amine vasopressive. Pas de remplissage Coronarographie en urgence pour revascularisation myocardique par angioplastie, avec mise en place d un ballon de contre pulsion aortique Si échec, pontage aorto-coronarien voir assistance circulatoire externe et inscription sur la liste de greffe Complications mécaniques : Insuffisance ventriculaire droite par rupture septale, IVG, infarctus du VD, EP ou tamponnade Insuffisance mitrale par dilatation de l anneau ou rupture de pilier, responsable d un OAP brutal, souffle. Nécessite un remplacement valvulaire Rupture septale responsable d une CIV. Traitement chirurgical Anévrisme ventriculaire : risque de thrombose et embolie AVK au long cour Thrombose de l apex en cas d IDM antérieur : risque d embolie Troubles du rythme ventriculaire : Extra-systole Tachycardie ventriculaire choc électrique externe + amiodarone Fibrillation ventriculaire choc électrique externe + RCP + amiodarone Rythme idio-ventriculaire accéléré (QRS large bpm) pas de traitement, bénin TDR auriculaire : fibrillation auriculaire, flutter Troubles de la conduction : BAV atropine ± entrainement électro-systolique Bloque de branches Péricardite aiguë : Précoce AINS Secondaire (1 moi) : syndrome de Dressler AINS Récidive de SCA ST+ (thrombose intra-stent) coronarographie du contrôle Complications tardives Insuffisance cardiaque chronique Troubles du rythme ventriculaire β-bloquant et amiodarone + défibrillateur implantable Algoneurodystrophie : syndrome épaule-main

13 SCA ST+ avec début de la douleur > 12 h Ce n est pas une urgence, le myocarde est probablement déjà nécrosé On réaliseras une coronarographie sans urgence, à distance On feras des tests de viabilité myocardique (scintigraphie et ETT) pour rechercher une éventuelle indication à la revascularisation Revascularisation myocardique uniquement en cas de viabilité myocardique

14 Infarctus du myocarde ST + de moins de 12 heures d évolution (douleur angineuse > 20 min + sus-st > 1 mm dans 2 dérivations consécutives + résistance aux nitrés sublinguaux) L angioplastie primaire est réalisable dans les délais souhaitables? moins de 90 minutes en cas d infarctus étendu vu dans les 2 premières heures depuis le début des symptômes moins de 120 minutes dans tous les autres cas (infarctus limité, infarctus antérieur après 2 heures) OUI NON (mais contre-indication à la thrombolyse) NON (sans contre-indication à la thrombolyse) Angioplastie primaire Thrombolyse Instabilité hémodynamique ou échec de reperfusion Stabilité hémodynamique et succès de la reperfusion Coronarographie immédiate ± angioplastie de sauvetage Coronarographie dans les 24 heures TRAITEMENTS ASSOCIÉS À INITIER DÈS LA PRISE EN CHARGE Antalgiques morphine titrée selon échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur : 1 mg IVD/5 min si EVA > 3 Oxygénothérapie par voie nasale uniquement si SaO 2 < 92 % Dérivés nitrés IV 1 à 3 mg/h au pousse-seringue uniquement si hypertension artérielle ou signes d insuffisance cardiaque gauche. Contre-indication si signes d insuffisance cardiaque droite et/ou pression artérielle systolique < 100 mmhg Si angioplastie primaire aspirine 250 mg IVD + clopidogrel 600 mg (ou prasugrel 60 mg) héparine IV : 60 UI /kg/h puis selon TCA ou bivalirudine Si thrombolyse intra-veineuse aspirine 250 mg IVD + clopidogrel 300 mg énoxaparine : UI IVD UI/kg sous-cutanée si contre-indication à l énoxaparine : héparine idem angioplastie ténectéplase (Métalyse) : bolus IVD adapté au poids 15 minutes après le début des douleurs 20 minutes après le début des douleurs 30 minutes après le début des douleurs 5 minutes après angioplastie primaire 30 minutes après angioplastie primaire 90 minutes après angioplastie primaire FIGURE 3 Évolution typique des troubles de la repolarisation dans un infarctus antérieur ST+ aigu ; depuis les premières minutes suivant la douleur (onde T géante, puis sus-décalage progressif du segment ST jusqu à l onde de Pardee) et après reperfusion par angioplastie coronaire (diminution puis disparition rapide du sus-st, négativation précoce des ondes T).

15 Q 132 Progression Inflammation Cicatrisation Stress pariétal Plaque vulnérable Plaque fracturée fissurée ou érodée Érosion Sténose fibro-calcaire Ischémie Mort subite ischémique Tachycardie ou fibrillation ventriculaire Athérothrombose Thrombus Angor stable Angor d effort Syndromes coronariens aigus SCA non ST+ SCA ST+ Conséquences myocardiques Nécrose Troponine Onde Q électrocardiographiques Séquelles ventriculaires Ischémie Embolisation Occlusion Angor instable Infarctus non ST+ Infarctus ST+ NON Normale NON NON Focales x NON NON (ou minimes) Segmentaire xxx OUI OUI FIGURE 1 Représentation schématique de la progression de la maladie athéromateuse coronaire et de ses conséquences physiopathologiques intra-artérielles en fonction des différentes formes anatomo-cliniques.