Anesthésie inhalatoire à objectif de concentration: AINOC. Gilles LEBUFFE Clinique d Anesthésie-Réanimation Hôpital Claude Huriez CHRU de Lille

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1 Anesthésie inhalatoire à objectif de concentration: AINOC Gilles LEBUFFE Clinique d Anesthésie-Réanimation Hôpital Claude Huriez CHRU de Lille!"

2 Conflits d intérêt Aucun avec cette présentation

3 Les halogénés et le concept de la Concentration alvéolaire minimale (CAM) «C est la concentration alvéolaire ou celle mesurée durant la phase téléexpiratoire qui provoque chez 50 % des patients une absence de réponse motrice à une incision cutanée»

4 CAM!! Concept défini par Eger en 1958!! Principes o! Equilibre rapide entre concentration cérébrale et la concentration sanguine o! Equilibre entre la concentration sanguine et la concentration alvéolaire o! Concentration alvéolaire estimée par la concentration téléexpiratoire (Fet) Corrélation assez étroite entre le Fet d un halogéné et la probabilité de perte de conscience ou d immobilité

5 Autres CAM!! CAM 95 : 95% des patients ne bougent pas à l incision!! CAM BAR : pas de réaction neurovégétative à l incision chez 50% des patients!! CAM d éveil : réveil chez 50% des patients

6 6 CAM selon l agent halogéné

7 Effet du fentanyl sur les CAMs du sévoflurane Katoh. Anesthesiology 1999.

8 Limites de la CAM "! Un patient qui respire 1 CAM sans stimulation nociceptive: surdosage "! Un patient qui respire 1 CAM sans réponse hémodynamique souhaitée à la stimulation nociceptive: sous-dosage "! Association morphinique + halogénés o!! probabilité d immobilité à l incision o!! probabilité de la perte de conscience o!! probabilité (un peu plus faible) de stabilité hémodynamique!! Probabilité recommandée pour chaque effet: 95% ou de 5% de risque d avoir une anesthésie insuffisante!! Ajustement sur la dose de morphinique ou sur la dose d halogéné visant à! la F A de l halogéné

9 Contrôle de la Fet en circuit fermé Ventilateur F E F I Fet~F A D.G.F. ls Débit cardiaque V min oooo oooo oooo oooo Chaux sodée F D Evaporateur

10 Contrôle de la Fet en circuit fermé F i ƒ(f D, DGF) Réglables A monitorer F et Concentration cérébrale F A 10 F i : Fraction inspirée ; F D : Fraction délivrée ; F et : Fraction téléexpiratoire ; F A : Fraction alvéolaire ; DGF : Débit de Gaz Frais

11 La Fet est le produit de 3 facteurs F et F i F et = x x F D F i F D Captation par le patient : solubilité et métabolisme de l halogéné 11 F i : Fraction inspirée ; F D : Fraction délivrée ; F et : Fraction téléexpiratoire

12 La Fet est le produit de 3 facteurs F et F i F et = x x F D F i F D DGF 12 F i : Fraction inspirée ; F D : Fraction délivrée ; F et : Fraction téléexpiratoire ; DGF : Débit de Gaz Frais

13 La Fet est le produit de 3 facteurs F et F i F et = x x F D F i F D Cuve! 13 F i : Fraction inspirée ; F D : Fraction délivrée ; F et : Fraction téléexpiratoire

14 Intérêt d optimiser l administration des halogénés A l introduction Au réveil F D = 1,2 Fet cible DGF 50% N 2 O Fet cible F D = 0 DGF 50% N 2 O Monitorage Pré-oxygénation n=10 n=10 n=10 Sévoflurane Desflurane Isoflurane 1,2% 3,5% 0,6% F D = max HDGF 10 l/min # 1% 3% 0,5% BIS 0% 0% 0% HDGF 10 l/min Ouverture du circuit Induction IV n=10 n=10 n=10 Isoflurane Desflurane Sévoflurane 5% 18% 8% BDGF 1 l/min 0,5% 3% 1% 0% 0% 0% BDGF 1 l/min Circuit fermé Fet, Fi Toutes les 30 sec. pendant 5 min Toutes les 1 min. pendant 5 min Toutes les 1 min. pendant 5 min puis F D = 1,2 CAM quand Fet = valeur cible # puis DGF diminué à 1l/min dès que Fet = valeur cible Quénet. Ann Fr Anesth Reanim 2008.

15 Intérêt d optimiser l administration des halogénés Délais d équilibration des 3 gaz à Fet = 1 CAM Comparaison entre HDGF et BDGF Pour les 3 gaz, délai d atteinte de :!! 50% de la Fet est comparable entre BDGF et HDGF!! 80% de la Fet plus rapide en BDGF qu en HDGF!! 100% de la Fet atteinte en 2 min en BDGF En HDGF, pour Des et Sévo (4/10) et Iso (1/10) ont atteint 100% de la Fet après 10 min #!! Mais l obtention rapide de la Fet cible en BDGF s est faite en surdosant les halogénés (37% dans le groupe Des, 57% dans le groupe Sévo, 15% dans le groupe Iso) Quénet. Ann Fr Anesth Réanim 2008.

16 Intérêt d optimiser l administration des halogénés Délais de décroissance Au total "! Pour augmenter la F et o!! F D (concentration maximale) o! Risque de surdosage "! Pour diminuer la F et o! Ouvrir le DGF o! Atteindre la cible et refermer le circuit "! En entretien o! F D > Fi > F et o! A adapter aux caractéristiques de l halogéné Intérêt de la gestion électronique de l administration des agents halogénés?

17 Intérêt de la prédiction de la Fet sévoflurane par un modèle multi-compartimental Agent Délai de changement (s) Actions Guidée Aucune aide # 1% 99 ± ± 110 FD # 0.5% 97 ± ± 183 $ 0.5% 64 ± ± 130 DGF V min C.O. $ 1% 131 ± ± 111 Kennedy. Anesth Analg 2004.

18 Les matériels à disposition pour l AINOC Aisys Felix Dual Zeus 18

19 AINOC: Principes techniques et objectifs "! Principes techniques o! Dosage électronique des halogénés o! Adaptation électronique du débit d halogéné et du DGF pour réguler la FIO 2 et la Fet en halogéné o! Injection directe des halogénés dans le système respiratoire indépendamment du débit du DGF o! Mélangeur de gaz frais et d halogéné en parallèle permettant des bolus "! Objectifs o! Réduire le délai d obtention des cibles o! Réduire les fluctuations et les surdosages o! Réduire la consommation

20 Profil d équilibration des halogénés avec une gestion automatisée de l administration Fet (%) Fet (%) DGF 10 L/min, Fd 3,5% % 50% DGF 1L/min, Fd 18%. 80% 50% Temps (minutes) Fet (%) FetAH, Fet 4% % 2 50% Temps (minutes) Quénet. Ann Fr Anesth Reanim 2008 Lortat-Jacob. Anaesthesia 2009

21 FetAH: La gestion du bas DGF!! Relevé du DGF chez 321 patients avec administration halogénés avec EtControl (GE Aisys) vs manuelle Singaravelu. Br J Anaesth 2013

22 AINOC: Possible sans gestion automatisée?!! Randomisation: gestion électronique desflurane vs manuelle (BDGF 1l/min, 18% à la phase initiale puis 8l/min au réveil): objectifs BIS (40-60) et hémodynamique (90 mmhg; ref +15 mmhg) FetAut Manuel DGF min. 1 L/min PAS [90 ; ref +15] 89% 91% BIS [40 60] 82% 79% Extubation (min.) 5,3 ± 2,8 6,0 ± 3,0 Nb ajustements//h 6,7 ± 2,5 15,2 ± 11,6* Lortat-Jacob. Anaesthesia 2009

23 AINOC et réduction de la consommation en halogénés! La consommation totale d halogéné affichée par le ventilateur est significativement réduite dans le groupe BDGF (vs HDGF), quel que soit l halogéné! En HDGF, seulement 5 à 13% de la dose délivrée est réellement captée par le patient et utile pour assurer son anesthésie («fraction gaspillée» élevée) HDGF : Haut Débit de Gaz Frais ; BDGF : Bas Débit de Gaz Frais Quénet. Ann Fr Anesth Reanim 2008

24 AINOC: Réduction de la consommation en agents halogénés!! 80 patients opérés d une chirurgie urologique ou gynécologique, optimisation avec la station ZEUS (Dräger ) 1,2 FetAut FGF 1L/min * 0,95 * 0,8 0,59 0,67 0,4 * 0,23 0,20 0,11 0,0 DES (ml/min) O2 (L/min) N2O (L/min) Lortat-Jacob. Anaesthesia 2009

25 FetAH et impact économique!! Introduction du FetAH dans un bloc de chirurgie générale lourde : Travail observationnel entre prise en charge classique et utilisation systématique de la FetAH FetAH (n=65) Classique (n=61) Homme n(%) 30 (46) 26 (43) Âge (ans) 54,8 ± 15,7 55,9 ± 15,1 IMC (Kg/m!) 26,7 ± 7,7 26,7 ± 6,9 Durée intervention (min) 231,9 ± 137,8 171,6 ± 89,4* PAS réf (mmhg) 130,9 ± 24,1 139,7 ± 33,4 PAD réf (mmhg) 73,8 ± 13,6 79,6 ± 17,2 Moyenne ± DS Dieu et al. SFAR 2013: soumis

26 FetAH et impact économique Economie horaire en desflurane:!"#$%&"'%()# *+,%-&#!$%&%,-.#.&#/# 0# #$%&'()*$+,-.""!!" /012" 33102" # 45678*$"+-." 9:1/" :/3" 2!1:/" # ;<("+-." 21/" 001=" =:19" # Economie horaire en sévoflurane:!"#$%&"'%()# *+,%-&#!$%&%,-.#.&#/# 0# 31B3" =1/" :!12" # 45678*$"+-." 921!"!:/1:" /B1B" 2325# ;<("+-."!C1:" :91=" 201!" # Dieu et al. SFAR 2013: soumis

27 Impact médico-économique (FetAH vs classique)!! Coût horaire o! Sévoflurane: classique: 4,1!/h vs FetAH: 2,3!/h o! Desflurane: classique: 7,7!/h vs FetAH : 2,9!/h o! O 2 : classique: 0,044!/h vs FetAH : 0,03!/h o! Air: classique: 0,0014!/h vs FetAH : 0,00035!/h!! Economie annuelle (6000 interventions, durée moyenne de 3 h, 70% sévoflurane, 30% desflurane) o! Sévoflurane: classique: 50400! vs FetAH : 28980! o! Desflurane: classique: 41580! vs FetAH : 15660! o! O 2 : classique: 792! vs FetAH : 540! o! Air: classique: 25,2! vs FetAH : 6,3!!! Economie de 47611!/an en faveur de la FetAH soit 50% par rapport à l administration classique Dieu et al. SFAR 2013: soumis

28 Impact médico-économique y compris pour les interventions courtes Singaravelu. Br J Anaesth 2013

29 Et à l échelon d un établissement "!! Dépenses 2012 CHRU de Lille: o! Desflurane: euros o! Sévoflurane: euros!! Economie escomptée: o! Desflurane: 55 % soit euros o! Sévoflurane: 32 % soit euros DESFLURANE 55% SEVOFLURANE 32%!! Coût du module GE = 5000 euros HT.

30 Impact hémodynamique d une gestion optimisée des halogénés? FetAH (n=65) Classique (n=61) Hypotension (PAM<60mmHg) (n/%) Hypertension (PAS>160 mmhg) (n/%) 29 (44,6) 31 (50,8) 15 (23) 14 (22,9) Ephédrine (mg) 5,9 ± 9,3 5,6 ± 7,9 Transfusion (n/%) 4 (6,1) 1 (1,6) Colloïdes (ml) 292,4 ± ,7 ± 427,2 Diurèse (ml) 502,8 ± 618,7 340,8 ± 259,5 Moyenne ± DS Dieu et al. SFAR 2013: soumis

31 L administration automatisée des halogénés comme un outil intégré dans une procédure d optimisation de la profondeur d anesthésie?! L utilisation des moniteurs de profondeur de l anesthésie permet une diminution de 10 à 40 % des doses cumulées d hypnotiques mais pas dans toutes les études ni dans toutes les situations cliniques.! Ceci est associé à une diminution statistiquement significative mais cliniquement négligeable des délais de réveil et des durées de séjour en SSPI. SFAR, RFE 2009

32 Intérêt du contrôle de la profondeur d anesthésie Paramètres Gain (IC 95%) n Consommation - Propofol - Halogénés Impact sur la qualité d anesthésie 20 études : patients! - 1,30 mg/kg/h (- 1,97, - 0,62) - 0,17 équiv MAC (-0,27, - 0,07) Ouverture des yeux - 2,43 min (- 3,60, - 1,27) 996 Réponse commande verbale - 2,28 min (- 3,47, - 1,09) 717 Extubation - 3,05 min (- 3,98, - 2,11) Orientation - 2,46 min (- 3,21, - 1,71) 316 Séjour SSPI - 6,83 min (- 12,08, - 1,58) 584 Punjasawadwong. Cochrane database 2007

33 Administration automatisée des halogénés comme un outil intégré d une procédure d optimisation de la profondeur d anesthésie chez des patients à risque Etude pilote chez des patients > 85 ans dans le cadre d une urgence abdominale Varvat. Ann Fr Anesth Reanim 2009

34 Etomidate 0,3 mg/kg Succinylcholine 1mg/kg Rémifentanil: Ce: 2ng/ml Avant incision Après incision BIS < 45 BIS > 60 BIS < 45 BIS > 60 $ Fet Des 0,2% # Fet Des 0,2% 3 min 3 min $ Ce Rem. de 0,5ng/ml BIS <45 # Ce Rem. de 0,5ng/ml BIS>60 BIS/ < 45 BIS > 60 45<BIS/Entropie<60 Pas de modification $ Fet Des 0,2% # Fet Des 0,2% 3 min 3 min BIS <45 BIS > < BIS< 60 Pas de modification Varvat. Ann Fr Anesth Reanim 2009

35 Impact d une optimisation basée sur la surveillance de la profondeur d anesthésie et l administration automatisée des halogénés % du temps total en anesthésie Groupe optimisé Groupe contrôle < PAS ref -30% < PAS ref -15% PAS ref ±15% > PAS ref +15% > PAS ref +30% Varvat. Ann Fr Anesth Reanim 2009

36 Conclusions!! AINOC comme un moyen de titrer l administration des halogénés!! Gestion électronique possible avec l évolution technologique!! Réduction de la consommation des halogénés avec un impact médico-économique significatif!! Positionnement à établir pour les stratégies d optimisation hémodynamique chez le patient à risque