Thésaurus régional de Chimiothérapie de Sénologie

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1 Thésaurus régional de Chimiothérapie de Sénologie Version de Décembre 2016 Groupe de travail SENOLOGIE Oncologue(s) médical(aux) : o Dr Axelle BOUDRANT o Dr Laure CHAUVENET o Dr Isabelle DESMOULINS o Pr Pierre FUMOLEAU o Dr Geneviève BOILLEAU-JOLIMOY o Dr Ariane DARUT-JOUVE o Dr Véronique LORGIS o Dr Adina MARTI o Dr Lorie RAMBACH o Dr Dominique SEVIN o Dr Erika VIEL Pharmacien(s) : o Dr Fabienne BERTHELON o Dr Martine DUBAN

2 Préambule Cette première édition du thesaurus régional des protocoles de chimiothérapie pour le SEIN a été rédigée sous l'égide du réseau régional de cancérologie OncoBourgogne. Ce document vise à harmoniser les bonnes pratiques régionales et s'appuie sur le référentiel interrégional du cancer du sein (décembre 2014) Accès réservé aux médecins et pharmaciens, qui sont seuls habilités à pouvoir contrôler la validité du contenu en fonction du patient réel et remettre une copie à leur équipe. Constitution du groupe de travail SEIN Oncologues médicaux - Dr Axelle BOUDRANT (Centre hospitalier Chalon-sur-Saône) - Dr Laure CHAUVENET (Centre hospitalier Sens) - Dr Isabelle DESMOULINS (Centre Georges-François Leclerc DIJON) - Pr Pierre FUMOLEAU (Centre Georges-François Leclerc DIJON) - Dr Geneviève JOLIMOY (Centre d oncologie et de radiothérapie du Parc Dijon) - Dr Ariane DARUT-JOUVE (Centre d oncologie et de radiothérapie du Parc Dijon) - Dr Véronique LORGIS (Centre Georges-François Leclerc DIJON) - Dr Adina MARTI (Centre hospitalier Auxerre) - Dr Lorie RAMBACH (Centre hospitalier Chalon-sur-Saône) - Dr Dominique SEVIN (Clinique Paul Picquet Auxerre) - Dr Erika VIEL (Hôpital privé sainte Marie Chalon-sur-Saône) Pharmacien - Dr Martine DUBAN (Centre Georges-François Leclerc DIJON) - Dr Fabienne BERTHELON (Hôpital privé sainte Marie Chalon-sur-Saône) Contacts Réseau OncoBourgogne o contact@oncobourgogne.com o Téléphone : o Fax : Sébastien SALIQUES / Coordinateur scientifique et technique o ssaliques@oncobourgogne.com o Téléphone : o Fax :

3 Remarques Pour le carboplatine, les doses sont à calculer à partir de l'auc et de la clairance du carboplatine déterminée selon la méthode de Calvert. Pour les protocoles avec Cisplatine, 3 déclinaisons sont proposées: o HC : Prise en charge en hospitalisation complète (HC) avec mise en place d une hydratation sur 12 heures (6 heures avant + 6 heures après la perfusion de cisplatine). Perfusion du cisplatine en 1 heure; o HJ : Prise en charge en hospitalisation de jour (HJ) sur 1 journée avec mise en place d une hydratation sur 6 heures, débutant 1 heure avant la perfusion de cisplatine. Perfusion du cisplatine en 3 heures (diminution de la toxicité rénale par allongement du temps de perfusion) ; o HJ Frac J2 : Prise en charge en hospitalisation de jour avec fractionnement des doses de cisplatine sur 2 jours (-J2). Pour les protocoles avec Mesna : o La durée de traitement par le Mesna doit être égale à la durée du traitement l organophosphoré et au moins 4H plus tard et dans les schémas en continu jusqu à 8-12H plus tard. 1/3 de la dose dès le début de l administration de l organophosphoré + 1/3 de la dose 4H plus tard + 1/3 de la dose 8H après l administration. Perfusion continue, débutant en même temps que l organophosphoré et se prolongeant 8 à 12H après la fin de la perfusion de l organophosphoré. Protocoles HERCEPTIN : o L ensemble des protocoles cités avec de l HERCEPTIN IV peuvent être déclinés avec l HERCEPTIN SC y compris en association avec le PERJETA. o La posologie est alors de 600 mg en SC sur 5 minutes. Concentration de dilution : o Etoposide : entre 0,2 et 0,4 mg/ml o Etopophos : entre 0,1 et 20 mg/ml o Paclitaxel : entre 0,3 et 1,2 mg/ml o Carboplatine : minimum 0,5 mg/ml o 5-FU: NaCl 0,9% diffuseur portable 2ml/h ou seringue opaque Doses cumulées : o Cisplatine : 1000 mg/m² (surveillance rénale) 400 mg/m² (surveillance neurologique) Surveillance accrue de l INR chez les patients sous anticoagulants oraux

4 Groupe d indications définis Groupe 1= AMM Groupe 2 = PTT & RTU de l INCA Groupe 3 = o A = Indications reconnues et validées comme standard dans la prise en charge de la pathologie dans le cadre du référentiel interrégional, recommandations de grade A fondées sur une preuve scientifique établie par au moins deux études de fort niveau de preuve (méta analyse, essais comparatifs randomisés de grande puissance aux résultats indiscutables) o B = Indications considérées comme optionnelles dans le cadre du référentiel ou recommandations de grade B (fondées sur une présomption scientifique forte, fournie par des études de niveau de preuve intermédiaire : essais comparatifs randomisés de faible puissance) ou C (fondées sur des études de faible niveau de preuve : cohortes, études cas/témoins) Liste des abréviations Récidive bio Récidive biologique Méta L1 Métastatique Ligne 1 Méta L2 Métastatique Ligne 2 Méta L3+ Métastatique Ligne 3 Néo-adj. Adj. RT-CT Néo-adjuvante Adjuvante Radiothérapie et chimiothérapie concomitantes

5 Hormonothérapie... 7 Anastrozole... 8 Exemestane... 8 Fulvestrant... 9 Letrozole... 9 Tamoxifène...10 Torémifène...10 Adjuvant/Néoadjuvant CMF...12 Docetaxel...13 Docetaxel + Cyclophosphamide (TC)...13 Doxorubicine + Cyclophosphamide (AC)...14 Epirubicine...15 Epirubicine + Cyclophosphamide (EC)...16 FEC Paclitaxel...18 Palbociclib...19 Trastuzumab + Docetaxel...20 Trastuzumab + Docetaxel + Carboplatine...21 Trastuzumab + Docetaxel + Cyclophosphamide...22 Trastuzumab + Paclitaxel (hebdo)...23 Trastuzumab Monothérapie...24

6 Métastatique Bévacizumab + Paclitaxel...26 Capécitabine...27 CMF...27 Cyclophosphamide PO...28 Docetaxel...28 Doxorubicine liposomale pégylée CAELYX C...29 Doxorubicine liposomale pégylée MYOCET C...30 Epirubicine...31 Epirubicine + Cyclophosphamide (EC)...32 Eribuline...33 Etoposide PO...33 FEC Gemcitabine...35 Gemcitabine + Carboplatine...35 Lapatinib + Capécitabine...36 Lapatinib + Hormonothérapie...37 Méthotrexate HD...38 Paclitaxel...39 Paclitaxel + Carboplatine...40 Palbociclib...41 Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel...42 Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel...43 Pertuzumab + Trastuzumab ENTRETIEN...44 TDM1 = Trastuzumab emtansine...45 Trastuzumab Capécitabine...46 Trastuzumab Docetaxel...47 Trastuzumab + Lapatinib...48 Trastuzumab Paclitaxel (hebdo)...49 Trastuzumab + Vinorelbine...50 Trastuzumab Monothérapie...51 Vinorelbine PO...52 Vinorelbine PO + Capécitabine...53 Vinorelbine 5-FU...54

7 Hormonothérapie

8 Anastrozole = J29 Anastrozole 1 mg/j - à J28 NA PO Anastrozole J28 NeoAdj (Groupe1 AMM ou standard) Adj (Groupe 1 : AMM ou standard) Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l absence de critère d agressivité) A avaler avec un grand verre d eau chaque jour à la même heure Exemestane = J29 Exemestane 25 mg/j - à J28 NA PO Exemesthane J28 NeoAdj (Groupe1 AMM ou standard) Adj (Groupe 1 : AMM ou standard) Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l absence de critère d agressivité) A avaler avec un grand verre d eau chaque jour à la même heure

9 Fulvestrant = J29 Fulvestrant 500 mg/j - NA IM Fulvestrant 5 uniquement cure 1 J28 Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l absence de critère d agressivité) 500 mg une fois par mois, avec une dose supplémentaire de 500 mg deux semaines après la dose initiale Letrozole = J29 Letrozole 2,5 mg/j - à J28 NA PO Letrozole J28 NeoAdj (Groupe1 AMM ou standard) Adj (Groupe 1 : AMM ou standard) Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l absence de critère d agressivité) A avaler avec un grand verre d eau chaque jour à la même heure

10 Tamoxifène = J29 Tamoxifène 20 mg/j - à J28 NA PO Tamoxifène J28 NeoAdj (Groupe1 AMM ou standard) Adj (Groupe 1 : AMM ou standard) Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l absence de critère d agressivité) A avaler avec un grand verre d eau chaque jour à la même heure Torémifène = J29 Torémifène 60 mg/j - à J28 NA PO Torémifène J28 Méta L1+ (Groupe 1 : AMM ou standard en l absence de critère d agressivité) A avaler avec un grand verre d eau chaque jour à la même heure

11 Adjuvant/Néoadjuvant 11

12 CMF Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Méthotrexate 40 mg/m² & J8 NaCl 0,9% - 10ml 5 min IVD = J29 5-FU 600 mg/m 2 & J8 NaCl 0,9% - 250ml 1H IV Cyclophosphamide 100 mg/m 2 à 4 Néant PO Méthotrexate 5-FU Cyclophosphamide J7 4 J21 J28 Adjuvant : groupe 1 (AMM ou standard) Cyclophosphamide PO : o A prendre avec un grand verre d eau à distance des repas (2H) o Boisson abondante (eau gazeuse riche en bicarbonate type St YORRE) pendant le traitement 12

13 Docetaxel Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J22 Docetaxel 100 mg/m 2 NaCl 0,9% 250ml 1H IV Docetaxel J21 Néo-Adj / Adj : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance TA, FC Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu à 48H après la fin de la perfusion Docetaxel + Cyclophosphamide (TC) Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Docetaxel 75 mg/m 2 NaCl 0,9% 250ml = J22 Cyclophosphamide 600 mg/m 2 NaCl 0,9% 100ml Administration 1H IV 30 min IV Docetaxel Cyclophosphamide J21 Adj : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance TA, FC Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu à 48H après la fin de la perfusion 13

14 Doxorubicine + Cyclophosphamide (AC) = J22 Doxorubicine Cyclophosphamide 60 mg/m2 600 mg/m2 NaCl 0,9% - 50ml NaCl 0,9% - 250ml 15 min IV 15 min IV Doxorubicine Cyclophosphamide J21 Adjuvant : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance : T C, TA, FC 2 fois par jour NFS avant chaque cycle FEV, ECG avant premier cycle Doxorubicine: o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 550 mg/m2 o Risque de nécrose en cas d extravasation de doxorubicine 14

15 Epirubicine (2) =J8, 5 & J29 Epirubicine 30 mg/m2 NaCl 0,9% - 50ml 15 min IV J8 5 J22 J28 Epirubicine Adj: Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance : TA, NFS avant chaque cycle Muqueuse FEV, ECG avant premier cycle Protocole utilisé chez les patientes âgées Epirubicine: o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 900 mg/m2 o Risque de nécrose en cas d extravasation de l épirubicine o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux 15

16 Epirubicine + Cyclophosphamide (EC) = J22 Epirubicine Cyclophosphamide 100 mg/m2 600 mg/m2 NaCl 0,9% - 50ml NaCl 0,9% - 50ml 15 min IV 15 min IV Epirubicine Cyclophosphamide J21 Adjuvant : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance : TA, NFS avant chaque cycle Muqueuse FEV, ECG avant premier cycle Epirubicine: o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 900 mg/m2 o Risque de nécrose en cas d extravasation de l épirubicine o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux 16

17 FEC FU 500 mg/m2 - NaCl 0,9% - 100ml 10 min IV = J22 Cyclophosphamide 500 mg/m2 NaCl 0,9% - 100ml 10 min IV Epirubicine 100 mg/m2 NaCl 0,9% - 100ml 10 min - IV 5-FU Cyclophosphamide Epirubicine J21 NéoAdj / Adj : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance : TA, NFS avant chaque cycle Muqueuse FEV, ECG avant premier cycle Epirubicine: o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 900 mg/m2 o Risque de nécrose en cas d extravasation de l épirubicine o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux 17

18 Paclitaxel Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J22 Paclitaxel 175 mg/m 2 NaCl 0,9% 500ml 3H IV OU = J8 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m 2 NaCl 0,9% 500ml 1H IV OU = J29 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m 2, J8 & 5 NaCl 0,9% 500ml 1H IV J21 OU Paclitaxel J7 OU Paclitaxel Paclitaxel J8 5 J28 Adj : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance TA, FC Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 Tubulure avec filtre 0,22µm 18

19 Palbociclib = J29 Palbociclib 125 mg/j à J21 NA PO J21 Palbociclib Localement avancé L2+ (Groupe 1 : AMM ou standard) : en association avec un inhibiteur de l aromatase ou en association avec le fulvestrant chez les femmes ayant été traitées antérieurement par hormonothérapie. A avaler avec un grand verre d eau chaque jour à la même heure au cours du repas. Pamplemousse, orange amère (jus, tisane et fruit) interdits. Médicaments concomitants interdits : Inhibiteurs et inducteurs forts du CYP3A4 (vérapamil, érythromycine, clarithromycine, amiodarone, antirétroviraux, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamine, itraconazole, kétoconazole, fluconazole, voriconazole, diltiazem, pioglitazone, corticostéroïdes, rifabutine, rifampicine, modafinil, millepertuis), médicaments modifiant l'espace QT, hormonothérapie substitutive, IPP,EPO. Médicaments non recommandés : Inducteurs modérés et substrats du CYP3A4, plantes. 19

20 Trastuzumab + Docetaxel Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution =J22 (1) Trastuzumab classique (2) Trastuzumab simplifié 1 ère cure Cures suivantes 4 mg/kg Puis 2 mg/kg J8 & 5 2 mg/kg, J8 & 5 1 ère cure 8 mg/kg Cures suivantes 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml Administration 1H30 IV Docetaxel 100 mg/m² NaCl 0,9% 250ml 1H IV (1) Trastuzumab (2) Trastuzumab Docetaxel J8 5 J21 Néo-Adj/Adj : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Trastuzumab : o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min Docetaxel: o Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu à 48H après la fin de la perfusion 20

21 Trastuzumab + Docetaxel + Carboplatine =J22 Trastuzumab 1 ère cure 8 mg/kg Cures suivantes 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml 1H30 IV Docetaxel 75 mg/m 2 NaCl 0,9% - 250ml 1H IV Carboplatine AUC6 Glucose 5% 500ml 1H IV Trastuzumab Docetaxel Carboplatine J21 Adj : Groupe 3A (A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 SLAMON D. & coll. BCIRG 006: 2nd interim analysis phase III randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel (AC-T) with doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel and trastuzumab (AC-TH) with docetaxel, carboplatin and trastuzumab (TCH) in Her2neu positive early breast cancer patients. ABSTRACT San Antonio Breast Cancer Synposium 2006 PICCART-GEBHART MJ. & coll. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353 (16): Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Trastuzumab : o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min Docetaxel: o Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu à 48H après la fin de la perfusion 21

22 =J22 Trastuzumab + Docetaxel + Cyclophosphamide 4 mg/kg 1 ère cure Puis 2 mg/kg J8 & 5 (1) Trastuzumab classique (2) Trastuzumab simplifié Cures suivantes 2 mg/kg, J8 & 5 1 ère cure 8 mg/kg Cures suivantes 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml 1H30 IV Docetaxel 75 mg/m² NaCl 0,9% 250ml 1H IV Cyclophosphamide 600 mg/m 2 NaCl 0,9% 100ml 30 min IV (1) Trastuzumab (2) Trastuzumab Docetaxel Cyclophosphamide J8 5 J21 Adjuvant : Groupe 3B (A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 Jones S. & coll. Docetaxel With Cyclophosphamide Is Associated With an Overall Survival Benefit Compared With Doxorubicin and Cyclophosphamide: 7-Year Follow-Up of US Oncology Research Trial J Clin Oncol 2009 Mar 10;27(8): PICCART-GEBHART MJ. & coll. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353(16): Romond EH. & coll. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005 Oct 20;353(16): Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Trastuzumab : o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min Docetaxel: o Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu à 48H après la fin de la perfusion 22

23 =J22 (1) Trastuzumab classique Trastuzumab + Paclitaxel (hebdo) 4 mg/kg 1 ère cure Puis 2 mg/kg J8 & 5 (2) Trastuzumab simplifié Cures suivantes 2 mg/kg, J8 & 5 1 ère cure 8 mg/kg Cures suivantes 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml 1H30 IV Paclitaxel 80 ou 90 mg/m², J8 & 5 NaCl 0,9% 500ml 1H IV (1) Trastuzumab (2) Trastuzumab Paclitaxel J8 5 J21 Néo-Adj / Adj : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Trastuzumab : o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min Paclitaxel : o Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 o Tubulure avec filtre 0,22µm 23

24 Trastuzumab Monothérapie =J8 Trastuzumab 1 ère cure : 4 mg/kg Cures suivantes : 2 mg/kg NaCl 0,9% 250ml 1H30 IV OU = J22 Trastuzumab 1 ère cure : 8 mg/kg Cures suivantes : 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml 1H30 IV J7 OU Trastuzumab 2mg/kg J7 J21 Trastuzumab 6 mg/kg Adj: Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min 24

25 Métastatique 25

26 Bévacizumab + Paclitaxel = J29 Bévacizumab Paclitaxel 10 mg/kg - & 5 80 ou 90 mg/m2, J8 & 5 NaCl 0,9% - 100ml NaCl 0,9% - 500ml 30 min IV 1H IV OU = J22 Bévacizumab Paclitaxel 15 mg/kg - (1) 80 mg/m2 & J8 (2) 175 mg/m2 NaCl 0,9% - 100ml (1&2) NaCl 0,9% - 500ml 30 min IV (1) 1H IV (2) 3H IV 5 J28 Bévacizumab Paclitaxel Ou J21 Bévacizumab (1) Paclitaxel 80 (2) Paclitaxel 175 Meta L1 cancer du sein triple négatif: Groupe 1 (AMM ou Standard) Surveillance : Hématurie, protéinurie (avant perf. bévacizumab), TA (avant, pendant et après perf. bévacizumab). Surveillance INR chez patients sous anticoagulants Paclitaxel : o Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 o Tubulure avec filtre 0,22µm Bévacizumab : o 1 ère cure 1H30, 2 ème cure 1H*, cures suivantes 30min* * uniquement si bonne tolérance 26

27 Capécitabine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J22 Capécitabine 1250 mg/m² *2/J à 4 Néant PO Capécitabine J7 4 J21 Méta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance : INR chez les patientes sous anticoagulants En une prise avec un grand verre d eau à la fin du repas et à distance (2H) des antiacides CMF Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Méthotrexate 40 mg/m² & J8 NaCl 0,9% - 10ml 5 min IVD = J29 5-FU 600 mg/m 2 & J8 NaCl 0,9% - 250ml 1H IV Cyclophosphamide 100 mg/m 2 à 4 Néant PO Méthotrexate 5-FU Cyclophosphamide J7 4 J21 J28 Meta L3+ : groupe 1 (AMM ou standard) Cyclophosphamide PO : o A prendre avec un grand verre d eau à distance des repas (2H) o Boisson abondante (eau gazeuse riche en bicarbonate type St YORRE) pendant le traitement 27

28 Cyclophosphamide PO Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J29 Cyclophosphamide 100 mg /m² à 4 Néant PO Cyclophosphamide J7 4 J21 J28 Méta L3+ : Groupe 1 (AMM ou standard) A prendre avec un grand verre d eau à distance des repas (2H) Boisson abondante (eau gazeuse riche en bicarbonate type St YORRE) pendant le traitement Docetaxel Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J22 Docetaxel 75 mg/m 2 NaCl 0,9% 250ml 1H IV Docetaxel J21 Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance TA, FC Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu à 48H après la fin de la perfusion 28

29 Doxorubicine liposomale pégylée CAELYX C (1) = J29 (2) = 5 & J29 CAELYX C 50 mg/m2 20 mg/m2 Glucose 5% 1H IV (1) CAELYX C (2) CAELYX C 5 J28 Méta L2+ : Groupe 3B (A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Munzone E & coll. Metronomic administration of pegylated liposomal-doxorubicin in extensively pretreated metastatic breast cancer patients: a mono-institutional case-series report. Breast Feb;19(1):3-7 Surveillance : T C, TA, FC 2 fois par jour NFS avant chaque cycle FEV, ECG avant premier cycle Doxorubicine: o Evaluation cardiologique o Bracelets réfrigérants 20 min avant la perfusion à garder pendant toute la perfusion o 1 ère perfusion sur 90 min, perfusions suivantes 60 min o Prescription de BECILAN R durant toute la durée du traitement 29

30 Doxorubicine liposomale pégylée MYOCET C (3) = J29 (4) = 5 & J29 MYOCET C 60 mg/m2 20 mg/m2 Glucose 5% - 250ml 1H IV (1) MYOCET C (2) MYOCET C 5 J28 Meta L1+: Groupe 1 (AMM ou standard) Méta L2+ : Groupe 3B (A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Munzone E & coll. Metronomic administration of pegylated liposomal-doxorubicin in extensively pretreated metastatic breast cancer patients: a mono-institutional case-series report. Breast Feb;19(1):3-7 Surveillance : T C, TA, FC 2 fois par jour NFS avant chaque cycle FEV, ECG avant premier cycle Doxorubicine: o Evaluation cardiologique o Bracelets réfrigérants 20 min avant la perfusion à garder pendant toute la perfusion o 1 ère perfusion sur 90 min, perfusions suivantes 60 min 30

31 Epirubicine =J8, 5 & J29 Epirubicine 30 mg/m2 NaCl 0,9% - 50ml 15 min IV J8 5 J22 J28 Epirubicine Meta L1+: Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance : TA, NFS avant chaque cycle Muqueuse FEV, ECG avant premier cycle Protocole utilisé chez les patientes âgées Epirubicine: o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 900 mg/m2 o Risque de nécrose en cas d extravasation de l épirubicine o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux 31

32 Epirubicine + Cyclophosphamide (EC) = J22 Epirubicine Cyclophosphamide 75 mg/m2 600 mg/m2 NaCl 0,9% - 50ml NaCl 0,9% - 50ml 15 min IV 15 min IV Epirubicine Cyclophosphamide J21 Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance : TA, NFS avant chaque cycle Muqueuse FEV, ECG avant premier cycle Epirubicine: o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 900 mg/m2 o Risque de nécrose en cas d extravasation de l épirubicine o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux 32

33 Eribuline = J22 Eribuline 1,23 mg/m² - & J8 NaCl 0,9% - 20ml 5 min IVD Eribuline J7 4 J21 Méta L2+ (après anthracyclines et taxanes): Groupe 1 (AMM ou Standard) Surveillance NFS, ionogramme, fonction hépatique, ECG Surveiller l apparition de neuropathies périphériques Inhibiteur de Cytochrome 3A4 : déconseillé avec ciclosporine, anti-rétroviraux, vérapamil, clarithromycine, quinine, quinidine, disopyramide, rifampycine, carbamazépine, phénynotïne, millepertuis Pallier de réduction de doses : o 80% = 0,97 mg/m² o 50% = 0,62 mg/m² Etoposide PO Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J29 Etoposide 50 mg à 0 Néant PO Etoposide J7 4 J21 J28 Meta L3+ : Groupe 1 (AMM ou standard) A avaler avec un grand verre d eau 33

34 FEC 75 5-FU 500 mg/m2 - NaCl 0,9% - 100ml 10 min IV = J22 Cyclophosphamide 500 mg/m2 NaCl 0,9% - 100ml 10 min IV Epirubicine 75 ou 100 mg/m2 NaCl 0,9% - 100ml 10 min - IV 5-FU Cyclophosphamide Epirubicine J21 Meta L1+: Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance : TA, NFS avant chaque cycle Muqueuse FEV, ECG avant premier cycle Epirubicine: o Evaluation cardiologique, Dose max cumulée 900 mg/m2 o Risque de nécrose en cas d extravasation de l épirubicine o Administration ml par ml en vérifiant à chaque fois le retour veineux 34

35 Gemcitabine = J8, 5 & J29 = J8 & J21 Gemcitabine 1000 mg/m² NaCl 0,9% - 100ml 30 min IV Gemcitabine J7 4 J21 J28 Méta L3+ : Groupe 1 (AMM ou Standard) --- Gemcitabine + Carboplatine = J22 Gemcitabine Carboplatine 1000 mg/m² - & J8 AUC4 ou 5 NaCl 0,9% - 100ml Glucose 5% - 500ml 30 min IV 1H IV Gemcitabine Carboplatine J7 4 J21 Méta L2+ : Groupe 1 (AMM ou standard)

36 Lapatinib + Capécitabine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J21 Lapatinib Capécitabine 1250 mg à J mg/m² * 2/J à 4 Néant PO Lapatinib Capécitabine J7 4 J21 Méta L2+ : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance : INR chez les patientes sous anticoagulants Lapatinib A prendre avec un grand verre d eau, chaque jour à la même heure, 1H avant ou 1H après le petit déjeuner, à distance (2H) des antiacides Jus de pamplemousse, compléments alimentaire et médicaments à base de plantes interdits. Interactions cytochrome 3A4 & 3A5 (érythromycine, clarithromycine, ciprofloxacine, norfloxacine, antiviraux, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamnie, itraconazole, kétoconazole, voriconazole, corticoïdes, amiodarone, diltiazem, pioglitazone, rifabutine, rifampicine, modafénil, millepertuis) Capecitabine En une prise avec un grand verre d eau à la fin du repas et à distance (2H) des antiacides 36

37 Lapatinib + Hormonothérapie Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Lapatinib 1500 mg à J Anastrozole 1 mg à J28 = J29 ou ou Néant PO Exemestane 25 mg à J28 ou ou Letrozole 2,5 mg à J28 Lapatinib Hormonothérapie J7 4 J21 J28 Méta L2+ : Groupe 1 (AMM ou standard) A prendre avec un grand verre d eau, chaque jour à la même heure, 1H avant ou 1H après le petit déjeuner, à distance (2H) des antiacides Jus de pamplemousse, compléments alimentaire et médicaments à base de plantes interdits. Interactions cytochrome 3A4 & 3A5 (érythromycine, clarithromycine, ciprofloxacine, norfloxacine, antiviraux, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamnie, itraconazole, kétoconazole, voriconazole, corticoïdes, amiodarone, diltiazem, pioglitazone, rifabutine, rifampicine, modafénil, millepertuis) 37

38 Méthotrexate HD Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = 5 Méthotrexate 3000 mg/m² NaCl 0,9% - 500ml 4H IV Méthotrexate Méta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard) J7 4 Surveillance : Poids, Diurèse, ph urinaire, Créatininémie, Ionogramme, Méthotrexatémie Muqueuse Méningites carcinomateuses Méthotrexate: o Mesurer ph urinaire toutes les 15 minutes. o Ne débuter la perfusion que si ph>7 o Dosage à la fin de la perfusion puis 24H, 48H et 72H après. o Taux max attendus : 24H = 5 à 10 µmoles/l 48H = 0,5 à 1 µmoles/l 72H = 0,2 µmoles/l o Maintenir dosage méthotrexate jusqu à obtention d un taux < ou = à 0,2 µmoles/l 38

39 Paclitaxel Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J22 Paclitaxel 175 mg/m 2 NaCl 0,9% 500ml 3H IV OU = J8 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m 2 NaCl 0,9% 500ml 1H IV OU = J29 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m 2, J8 & 5 NaCl 0,9% 500ml 1H IV J21 OU Paclitaxel J7 OU Paclitaxel Paclitaxel J8 5 J28 Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance TA, FC Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 Tubulure avec filtre 0,22µm 39

40 Paclitaxel + Carboplatine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Paclitaxel 175 mg/m 2 NaCl 0,9% 500ml = J22 Carboplatine AUC6 Glucose 5% 500ml Administration 3H IV 1H IV Paclitaxel Carboplatine J21 Meta L1+ : Groupe 3A (A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 Fountzilas G et al. First-line chemotherapy with paclitaxel by three-hour infusion and carboplatin in advanced breast cancer (final report): a phase II study conducted by the Hellenic Cooperative Oncology Group. Ann Oncol Sep;9(9): Surveillance TA, FC Iono, Creat, fonction rénale Pour cancer du sein triple négatif Paclitaxel : o Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 o Tubulure avec filtre 0,22µm 40

41 Palbociclib = J29 Palbociclib 125 mg/j à J21 NA PO Palbociclib J21 Méta L2+ (Groupe 1 : AMM ou standard) : en association avec un inhibiteur de l aromatase ou en association avec le fulvestrant chez les femmes ayant été traitées antérieurement par hormonothérapie. A avaler avec un grand verre d eau chaque jour à la même heure au cours du repas. Pamplemousse, orange amère (jus, tisane et fruit) interdits. Médicaments concomitants interdits : Inhibiteurs et inducteurs forts du CYP3A4 (vérapamil, érythromycine, clarithromycine, amiodarone, antirétroviraux, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamine, itraconazole, kétoconazole, fluconazole, voriconazole, diltiazem, pioglitazone, corticostéroïdes, rifabutine, rifampicine, modafinil, millepertuis), médicaments modifiant l'espace QT, hormonothérapie substitutive, IPP,EPO. Médicaments non recommandés : Inducteurs modérés et substrats du CYP3A4, plantes. 41

42 Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution 1ère cure 840 mg Pertuzumab 420 mg NaCl 0,9% 250ml =J22 Trastuzumab Cures suivantes 1 ère cure 8 mg/kg Cures suivantes 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml Administration 1H IV 1H30 IV Docetaxel 75 mg/m² NaCl 0,9% 250ml 1H IV Pertuzumab Trastuzumab Docetaxel J8 5 J21 Meta L1 : Groupe 1 (AMM ou standard) Meta L2+ : Groupe 3A (A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Dang C. & coll. Phase II study of paclitaxel given once per week along with trastuzumab and pertuzumab in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer. J Clin Oncol Feb 10;33(5): Giordano SH. & coll. Systemic therapy for patients with advanced human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol Jul 1;32(19): Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Pertuzumab et Trastuzumab : o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min Docetaxel: o Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu à 48H après la fin de la perfusion 42

43 Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution 1ère cure 840 mg Pertuzumab 420 mg NaCl 0,9% 250ml =J22 Trastuzumab Cures suivantes 1 ère cure 8 mg/kg Cures suivantes 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml Administration 1H IV 1H30 IV Paclitaxel 80 mg/m², J8 & 5 NaCl 0,9% 500ml 1H IV Pertuzumab Trastuzumab Paclitaxel J8 5 J21 Meta L1 : Groupe 1 (AMM ou standard) Meta L2+ : Groupe 3A (A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Dang C. & coll. Phase II study of paclitaxel given once per week along with trastuzumab and pertuzumab in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer. J Clin Oncol Feb 10;33(5): Giordano SH. & coll. Systemic therapy for patients with advanced human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol Jul 1;32(19): Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Pertuzumab et Trastuzumab : o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min Paclitaxel : o Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 o Tubulure avec filtre 0,22µm 43

44 Pertuzumab + Trastuzumab ENTRETIEN Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration =J22 Pertuzumab 420 mg NaCl 0,9% 250ml 30 min IV Trastuzumab 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml 30 min IV Pertuzumab Trastuzumab J8 5 J21 Meta L1 : Groupe 1 (AMM ou standard) Meta L2+ : Groupe 3A (A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Dang C. & coll. Phase II study of paclitaxel given once per week along with trastuzumab and pertuzumab in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer. J Clin Oncol Feb 10;33(5): Giordano SH. & coll. Systemic therapy for patients with advanced human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol Jul 1;32(19): Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Pertuzumab et Trastuzumab : o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min. 44

45 TDM1 = Trastuzumab emtansine Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution =J22 Trastuzumab emtansine 3,6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml 1H30 IV Trastuzumab emtansine J8 5 J21 Meta L1 précoce/meta L2+: Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance Cardiaque, fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Utiliser un perfuseur avec filtre 0,22µm Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min 45

46 Trastuzumab Capécitabine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution 1 ère cure 8 mg/kg =J22 Trastuzumab 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml Cures suivantes Administration 1H30 IV Capécitabine 1250 mg/m² * 2/jour J2 à 5 Néant PO Trastuzumab J8 5 J21 Capécitabine Meta L2+ : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Surveillance INR chez patients sous anticoagulants oraux Capécitabine : o Prendre les comprimés avec un grand verre d eau à la fin du repas. o A distance des antiacides Trastuzumab : Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min 46

47 Trastuzumab Docetaxel Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution =J22 (3) Trastuzumab classique (4) Trastuzumab simplifié 1 ère cure Cures suivantes 4 mg/kg Puis 2 mg/kg J8 & 5 2 mg/kg, J8 & 5 1 ère cure 8 mg/kg Cures suivantes 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml Administration 1H30 IV Docetaxel 75 mg/m² NaCl 0,9% 250ml 1H IV (2) Trastuzumab (2) Trastuzumab Docetaxel J8 5 J21 Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Trastuzumab : o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min Docetaxel: o Prémédication : Corticoïdes à commencer la veille et à continuer jusqu à 48H après la fin de la perfusion 47

48 Trastuzumab + Lapatinib =J22 Trastuzumab 1ère cure Cures suivantes 8 mg/kg 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml 1H30 IV Lapatinib 1000 mg/j à J28 Néant PO Trastuzumab J21 Lapatinib Meta L1 : Groupe 1 (A justifier individuellement) Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Trastuzumab : o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min Lapatinib : o A prendre avec un grand verre d eau, chaque jour à la même heure, 1H avant ou 1H après le petit déjeuner, à distance (2H) des antiacides o Jus de pamplemousse, compléments alimentaire et médicaments à base de plantes interdits. Interactions cytochrome 3A4 & 3A5 (érythromycine, clarithromycine, ciprofloxacine, norfloxacine, antiviraux, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, fluoxétine, fluvoxamnie, itraconazole, kétoconazole, voriconazole, corticoïdes, amiodarone, diltiazem, pioglitazone, rifabutine, rifampicine, modafénil, millepertuis) 48

49 =J22 (3) Trastuzumab classique Trastuzumab Paclitaxel (hebdo) 4 mg/kg 1 ère cure Puis 2 mg/kg J8 & 5 (4) Trastuzumab simplifié Cures suivantes 2 mg/kg, J8 & 5 1 ère cure 8 mg/kg Cures suivantes 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml 1H30 IV Paclitaxel 80 ou 90 mg/m², J8 & 5 NaCl 0,9% 500ml 1H IV (2) Trastuzumab (2) Trastuzumab Paclitaxel J8 5 J21 Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Trastuzumab : o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min Paclitaxel : o Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 Tubulure avec filtre 0,22µm 49

50 Trastuzumab + Vinorelbine =J22 = J22 Trastuzumab 1 ère cure 8 mg/kg Cures suivantes 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml 1H30 IV Vinorelbine* (25) 30 mg/m 2 & J8* NaCl 0,9% - 100ml 20 min IV Trastuzumab 1 ère cure Cures suivantes 4 mg/kg 2 mg/kg J8 & 5 2 mg/kg, J8 & 5 NaCl 0,9% 250ml 1H30 IV Vinorelbine 25 mg/m 2, J8 & 5 NaCl 0,9% - 100ml 20 min IV Trastuzumab J8 J21 OU Vinorelbine* Trastuzumab Vinorelbine * possibilité de remplacer le J8 par vinorelbine orale 60mg J8 5 J21 Métastatique L3+ : Groupe 3B (A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 Joensuu H. & coll. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med Feb 23;354(8): Burstein HJ. & coll. Trastuzumab plus vinorelbine or taxane chemotherapy for HER2-overexpressin metastatic breast cancer : the trastuzumab and vinorelbine or taxane study. Cancer 2007; Sep 1;110(5): Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Trastuzumab : o Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min Vinorelbine orale* : o A avaler avec un grand verre d eau pendant le repas. o Capsules à conserver au réfrigérateur Si Plaquettes > /µl & Polynucléaires neutrophiles > 1500/µl 50

51 Trastuzumab Monothérapie =J8 Trastuzumab 1 ère cure : 4 mg/kg Cures suivantes : 2 mg/kg NaCl 0,9% 250ml 1H30 IV OU = J22 Trastuzumab 1 ère cure : 8 mg/kg Cures suivantes : 6 mg/kg NaCl 0,9% 250ml 1H30 IV J7 OU Trastuzumab 2mg/kg J7 J21 Trastuzumab 6 mg/kg Méta L1+: Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance Fièvre, frissons, nausées, vomissements, douleurs, tremblements, céphalées, toux, rash cutané, asthénie toutes les 2 heures Si la première perfusion se passe sans incident les perfusions suivantes peuvent être réalisées en 30 min 51

52 Vinorelbine PO Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution =J22 Vinorelbine PO 60 ou 80 mg/m2, J8 & 5 Néant PO Vinorelbine PO J8 5 J21 Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance NFS et plaquette à J5 Protéinurie, TP Le, J8 & 5 peuvent également être composés de : o Vinorelbine IV 20 à 30 mg/m 2 Vinorelbine PO : o A avaler avec un grand verre d eau pendant le repas o Ne pas avaler une capsule fendue ou endommagée 52

53 Vinorelbine PO + Capécitabine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration =J22 Vinorelbine 60 ou 80 mg/m 2 & J8 Néant PO Capécitabine 1000 mg/m 2 *2 J2 à 5 Néant PO Vinorelbine PO Capécitabine J8 5 J21 Meta L1+ : Groupe 1 (AMM ou standard) Surveillance NFS et plaquette à J5 Protéinurie, TP INR chez les patientes sous anticoagulants Le peut également être composé de : o Vinorelbine IV 30 mg/m 2 ; NaCl 0,9% - 100ml ; IV 20 min Vinorelbine PO : o A avaler avec un grand verre d eau pendant le repas o Ne pas avaler une capsule fendue ou endommagée Capécitabine : o En une prise avec un grand verre d eau dans les 30 min suivant le fin du repas et à distance (2H) des antiacides 53

54 Vinorelbine 5-FU Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration =J22 Vinorelbine 30 mg/m 2 & J5 NaCl 0,9% 100ml 20 min IV 5-FU 750 mg/m 2 à J4 Cf. préambule 96H PSE Vinorelbine 5-FU J8 5 J21 Meta L3+ : Groupe 3A (A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Bonneterre J. & coll. Phase II multicentre randomised study of docetaxel plus epirubicin vs 5-fluorouracil plus epirubicin and cyclophosphamide in metastatic breast cancer. Br J Cancer Oct 18;91(8): Surveillance NFS et plaquette à J5 Protéinurie, TP