Prise en charge des CIVD en réanima3on. DAUBIN Delphine DESC Réanima3on médicale Lundi 03/06/2013

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1 Prise en charge des CIVD en réanima3on DAUBIN Delphine DESC Réanima3on médicale Lundi 03/06/2013

2 Plan Introduc3on Physiopathologie Diagnos3c É3ologie Prise en charge thérapeu3que - Traitements subs3tu3fs - An3thrombine III - Protéine C ac3vée - Thrombomoduline humaine recombinée - an3fibrinoly3que

3 Introduc3on Syndrome acquis clinico- biologique ac3va3on systémique de la coagula3on + consomma3on excessive des facteurs de coagula3on et plaqueres Aggrave le pronos3c XXIIIème conférence de consensus, SFAR, 2002 Gando, Annals of surgery, 2011

4 Physiopathologie Lerolle, Hematologie, 2007

5 Diagnos3c Contexte favorisant CIVD clinique: manifesta3ons hémorragiques et thrombo3ques CIVD biologique CIVD compliquée

6 Diagnos3c: CIVD biologique Témoins de la consomma.on excessive de plaque4es: thrombopénie Témoins de la consomma.on excessive de facteurs de coagula.on: - fibrinogène plasma3que - test de coagula3on (TCA, TQ) - facteurs de coagula3on (V, VII ) Témoins de la fibrinolyse: - PDF - complexes solubles - D- Dimères Bick, Hematol Oncol Clin North Am, 2003

7 E3ologies CONTEXTE Infec.ons sévères et sepsis Cancer Pathologies obstétricales Dommage 3ssulaire AReinte vasculaire Troubles de la régula3on thermique ETIOLOGIES bactérienne(méningocoque, pneumocoque, staphylocoque), virales, parasitaires(plasmodium falciparuml), fungiques Tumeurs solides, hémopathies (LAM, LAL, Lymphomes) Prééclampsie, HELLP syndrome, rupture placentaire, embolie amnio3que, hématome rétroplacentaire, stéatose hépa3que aigue gravidique, hémorragie du post partum Trauma3sme, embolie graisseuses, brûlures étendues, pancréa3te Hémangiome géant, anévrysme aor3que Allergie Microangiopathie thrombo3que Hémolyse/ causes toxiques PTT/SHU/HTA maligne Chimiothérapie/ amphétamines Kramer, Reanima3on, 2002

8 Prise en charge É3ologique Subs3tu3f Spécifique

9 Prise en charge CIVD biologique: pas de traitement systéma3que CIVD avec phénomènes thrombo3ques: - Traitement subs3tu3f (PFC) - Traitement an3coagulant (héparine)? CIVD avec phénomènes hémorragiques: - Traitement subs3tu3f (PFC, plaqueres) - Traitement an3fibrinoly3que? CIVD, EMC, 2006

10 Transfusions plaqueres, PFC, fibrinogène Plaque4es: En cas de signes hémorragiques si plaqueres <50G/L Seuil transfusionnel: plaqueres < 20G/L si procédures invasives ou risques hémorragiques accrues Rendement faible et limité à quelques heures PFC: En cas d effondrement des facteurs de coagula3on (TP<40%) associé à une hémorragie ac3ve ou poten3elle 10 à 15 ml/kg Fibrinogène: Transfusion si fibrinogène< 1,5g/L PPSB: Contre indiqué au cours des CIVD thrombogène XXIIIème conférence de consensus, SFAR, 2002 Interna3onal Society on Thrombosis and Haemostasis, 2013

11 U3lisa3on d an3thrombine III The KyberSept Trial Study Group, JAMA, 2001

12 An3thrombine III Kienast and al, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006

13 An3thrombine III: méta- analyse Pas de bénéfice en terme de mortalité Augmenta3on du risque de saignement Afshari and al, BMJ, 2007

14 U3lisa3on de protéine C: étude PROWESS Bernard and al, NEJM, 2001

15 Protéine C ac3vée: étude PROWESS Bernard and al, NEJM, 2001

16 Protéine C: sepsis sévère et bas risque B de mortalité Abraham, NEJM, 2005

17 U3lisa3on de protéine C: étude PROWESSCHOC Ranieri and al, NEJM, 2012

18 Protéine C ac3vée: méta- analyse 2012 Diminu3on de la mortalité Augmenta3on des évènements hémorragiques Kalil and al, Lancet Infec3ous Disease, 2012

19 U3lisa3on de thrombomoduline humaine recombinante Yamakawa, Intensive Care Medicine, 2013

20 U3lisa3on d an3coagulant Pernerstorfer, Circula3on, 1999

21 U3lisa3on d an3coagulant Levi and al, Am J Respi Crit Care Med, 2007

22 U3lisa3on d an3coagula3on: recommanda3on En cas de manifesta3ons thrombo3ques, un traitement an3coagulant à dose efficace est indiqué. L u3lisa3on de l HBPM/HNF est préférable. La préven3on des MTEV par de l héparinothérapie prophylaxique est recommandée chez les pa3ents en CIVD sans manifesta3ons hémorragiques mais sans améliora3on significa3ve de la survie Wada and al, Journal of thrombosis and haemostasis, april 2013

23 U3lisa3on d an3fribinoly3que Crash- 2 collaborator, Lancet, 2010

24 Conclusion Traitement é3ologique Études restent discordantes sur l intérêt de l an3thrombine III, la Protéine C ac3vée, les an3fribrinoly3ques Balance bénéfice- risque Traitement dépendant des manifesta3ons cliniques