Dépistage des cas suspects de tuberculose au moyen de deux frottis d'expectoration

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1 INT J TUBERC LUNG DIS 4 (1): IUATLD Dépistage des cas suspects de tuberculose au moyen de deux A.D. Harries,* N.B. Mphasa,* C. Mundy, A. Banerjee,* J.H. Kwanjana,* F.M.L. Salaniponi* * National Tuberculosis Control Programme, Community Health Science Unit, Lilongwe; Ntcheu District Hospital, Ministry of Health and Population, Malawi; Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, UK RESUME CADRE : L'hôpital de district de Ntcheu au Malawi. OBJECTIF : Apprécier une stratégie de dépistage des sujets suspects de tuberculose (TB) au moyen de deux. SCHEMA : L'on a comparé une stratégie de dépistage de tous les suspects de TB au moyen de deux frottis d'expectoration entre le 1 er juillet et le 31 décembre 1998 par comparaison avec la période du 1er janvier au 30 juin 1998 pendant laquelle la stratégie comportait trois. Les clichés thoraciques des patients dont les expectorations étaient négatives ont été examinés, et chez ceux montrant des cavités pulmonaires ou une maladie étendue, l'on a pratiqué un troisième. Les données ont été relevées au niveau du registre des expectorations du laboratoire et du registre de la TB. Les deux périodes de 6 mois ont été comparées. RESULTATS : Dans le registre du laboratoire, 186 (16%) des 1152 suspects de TB ont eu une expectoration positive dans la stratégie à deux frottis, ce qui n'est pas différent des 173 (16%) de 1106 suspects de TB à bacilloscopie positive avec la stratégie à trois frottis. Le type clinique de TB s'est avéré similaire dans les deux stratégies de dépistage avec 58% des patients enregistrés comme positifs avec la stratégie à deux expectorations et 54% avec la stratégie à trois expectorations. Au cours des 6 premiers mois, 3177 frottis ont été examinés contre 2266 au cours du deuxième semestre, ce qui correspond à une réduction de 29% dans le nombre de frottis examinés. Le coût des produits fut de US$731 avec la stratégie à trois frottis contre US$521 pour la stratégie à deux frottis. CONCLUSIONS : Le dépistage des suspects de TB par une stratégie comportant deux est aussi efficace que celle qui recourt à trois frottis, et implique moins de travail pour le laboratoire ainsi que des coûts réduits. MOTS CLEF : tuberculose pulmonaire ; examen microscopique ACTUELLEMENT, aussi bien l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) 1 que l'union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR) 2 recommandent la recherche de bacilles acido-résistants (BAAR) dans trois échantillons d'expectoration chez les sujets suspects de tuberculose pulmonaire (TP). En Afrique sub-saharienne, l'épidémie du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) associée à la tuberculose (TB) a causé une énorme augmentation du nombre de cas suspects fournissant une expectoration pour bacilloscopie. Lors d'une étude de recherche opérationnelle conduite au cours du premier trimestre 1998 dans 40 hôpitaux du Malawi, (3 hôpitaux centraux, 22 de district et 15 de mission), patients ont fourni des échantillons d'expectoration pour bacilloscopie : d'entre eux étaient des nouveaux patients (observations non publiées). L'examen de trois pour chaque cas suspect représente une énorme charge de travail pour le petit nombre de personnes du staff des laboratoires hospitaliers. Une étude importante menée en Tanzanie avec l'uictmr a montré que parmi les cas suspects fournissant une série complète de trois échantillons d'expectoration, le rendement des cas à bacilloscopie positive était de 83,4% pour le premier spécimen, de 12,2% supplémentaires pour le deuxième et de 4,4% supplémentaires pour le troisième. 3 Plusieurs autres études ont fait état de résultats semblables. 4,5 Une étude conduite à Blantyre, 5 au Malawi, a trouvé que le rendement des cas à bacilloscopie positive était de 83% pour le premier échantillon, de 13% pour le deuxième et de 4% pour le troisième. De tels résultats suggèrent que dans des conditions de routine, l'accroissement du rendement d'un troisième frottis après deux Auteur pour correspondance : Professor A D Harries, c/o British High Commission, PO Box 30042, Lilongwe 3, Malawi. Fax: (+265) [Traduction de l'article "Screening tuberculosis suspects using two sputum smears". Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4 (1) ]

2 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease examens est relativement faible et que l'examen de deux échantillons d'expectoration pourrait constituer la base du dépistage dans les pays à faibles revenus et à haute prévalence. Dans un district du Malawi, nous avons décidé d'examiner les cas suspects de tuberculose pulmonaire (TP) durant une période de 6 mois au moyen de deux et de comparer ces résultats à ceux obtenus au cours des 6 mois précédents où l'examen comportait trois. METHODES Dépistage et prise en charge des patients : L'étude fut mise en pratique dans l'hôpital de district de Ntcheu, situé dans la région centrale du Malawi. Pendant les 6 premiers mois, le district a suivi les recommandations nationales prescrivant le dépistage des cas suspects de TB au moyen de trois. 6 Avec ce processus de dépistage, un patient est classé comme atteint de TP à bacilloscopie positive 1) si au moins deux échantillons d'expectoration révèlent des BAAR à l'examen microscopique ou 2) si un échantillon est positif à l'examen microscopique en présence d'anomalies radiographiques compatibles avec une TP. Un patient est classé comme atteint d'une TP à bacilloscopie négative si les sont négatifs, s'il n'y a pas de réponse clinique aux antibiotiques à large spectre et si la radiographie du thorax met en évidence des anomalies compatibles avec une TP. Dépistage et prise en charge des patients : Du 1 er juillet au 31 décembre 1998, le processus de dépistage fut modifié de telle sorte que tous les cas suspects de TB ont fourni deux échantillons d'expectoration : 1)un produit sur place et 2)un autre produit tôt le matin du jour suivant. Tous les échantillons d'expectoration ont été examinés au laboratoire de l'hôpital de Ntcheu pour la recherche de BAAR en utilisant la coloration de Ziehl- Neelsen. Les travailleurs de santé ou l'équipe du laboratoire n'ont pas indiqué sur les échantillons s'il s'agissait d'expectorations produites tôt le matin ou produites «sur place» et il n'a pas été possible dans cette étude de différencier le rendement des frottis positifs entre les deux types différents d'échantillons d'expectoration. Une recherche antérieure réalisée au Malawi suggère un rendement similaire de l'expectoration du matin et de celle fournie «sur place». 5 Les patients atteints de TP à bacilloscopie positive ont été diagnostiqués selon les recommandations nationales, 6 et ont bénéficié d'un traitement antituberculeux standardisé selon la politique du district de Ntcheu. L'examen des cas suspects dont la bacilloscopie était négative s'est poursuivi par une radiographie du thorax à l'hôpital de district (l'unique installation de radiographie du district de Ntcheu est située à l'hôpital). Les suspects chez qui l'agent de santé du district ou un agent clinique senior a conclu à des infiltrats pulmonaires visibles à la radiographie, à une lymphadénopathie intra-thoracique ou à de la fibrose ont été enregistrés et traités pour une TP à bacilloscopie négative. Ceux chez qui l'on a mis en évidence une maladie dans d'autres sites (par exemple épanchement pleural, épanchement péricardique) ont été enregistrés et traités pour TB extra-pulmonaire. Les cas suspects considérés comme porteurs de cavités pulmonaires, d'anomalies étendues au cliché ou d'importants épanchements pleuraux ont fourni une expectoration supplémentaire sur place. Ceux chez qui ce troisième échantillon a été trouvé positif à l'examen microscopique ont été traités pour une TP à bacilloscopie positive et ceux dont l'expectoration était négative, traités pour une TP à bacilloscopie négative ou une TB extra-pulmonaire. Formation du staff de santé Entre mai et juin, tout le staff de santé du district a participé à des réunions d'information concernant la modification de la stratégie du dépistage passant de trois à deux échantillons d'expectoration ; un formulaire d'instructions fut distribué aux agents en charge des centres de santé. A l'hôpital, le staff clinique a participé également à un cours de formation d'une journée pour la lecture des clichés thoraciques, insistant particulièrement sur l'identification des cavités pulmonaires. Recueil et analyse des données En 1998, les registres du district ont été examinés pour chacune des deux périodes de 6 mois. Les données concernant le nombre de nouveaux cas suspects de TB ayant fourni des expectorations, le nombre de examinés par cas suspect et le nombre de patients à bacilloscopie positive ont été recueillies à partir du Registre du Laboratoire. On a calculé le nombre total de frottis d'expectoration examinés durant chaque période de 6 mois. Les données concernant le type de TB et la proportion de patients tuberculeux pulmonaires atteints d'une maladie à bacilloscopie positive ou négative ont été recueillies à partir du Registre de la Tuberculose. On a conservé les clichés thora-

3 Dépistage de la TB au moyen de deux frottis 3 ciques réalisés au cours de la seconde période de 6 mois chez tous les patients atteints de TP à bacilloscopie négative, d'épanchement pleural, d'épanchement péricardique et de TB miliaire ; ils ont été relus plus tard par un observateur indépendant (ADH), dans le but de déterminer l'existence de cavités pulmonaires et de préciser si un troisième échantillon d'expectoration aurait oui ou non du être sollicité. Analyse du coût En 1997, à l'hôpital de district de Ntcheu, le coût total calculé d'un seul examen de frottis d'expectoration fut de 1,9 US$. 7 Ce montant comportait les coûts de staff, l'équipement, les consommables, le transport, les frais généraux, la supervision et les bâtiments. Un changement de stratégie passant de l'examen de trois à deux frottis d'expectoration n'a modifié que le coût des consommables, les autres facteurs de coût restant stables. Le coût des consommables (par exemple, les lames, les réactifs) pour l'examen d'un frottis d'expectoration représentait en ,23 US$. C'est à partir ce chiffre, qu'on a comparé le coût des consommables du laboratoire pour la stratégie de dépistage à trois frottis à celui de la stratégie à deux frottis. Statistiques On a utilisé le test 2 avec la correction de Yates pour apprécier les différences de proportion entre les résultats obtenus au cours des deux périodes de 6 mois, des différences de 5% étant considérées comme significatives. Lorsque cela convenait, l'on a calculé aussi les Odds ratios (OR), leurs intervalles de confiance à 95% (IC) et les valeurs de P. RESULTATS Registre de laboratoire Au cours des 6 premiers mois de 1998, nouveaux cas suspects de TP et au cours des 6 mois suivants, nouveaux cas suspects ont fourni des échantillons d'expectoration. Le nombre de examinés pour chaque patient et le nombre de patients à bacilloscopie positive figurent au Tableau 1. Au cours des deux périodes de 6 mois, un peu plus de 90% des patients ont fourni des échantillons d'expectoration conformément aux recommandations (c'est à dire trois ou deux spécimens d'expectorations). Entre janvier et juin 1998, des 998 patients ayant fourni trois échantillons d'expectorations, 160 (16%) étaient positifs à la bacilloscopie, ce qui ne diffère pas de la période juillet-décembre, où 165 (16%) des patients ayant fourni deux échantillons étaient positifs à la bacilloscopie. Pendant la seconde période de 6 mois, un nombre significativement plus important de patients (6,5%) ont fourni un seul échantillon par comparaison aux premiers 6 mois (2,6% ; OR 3,23 ; IC 95% 1,97-5,35 ; P<0,05). On a examiné pendant le premier semestre et pendant le second, ce qui représente une diminution de 29% du nombre de frottis examinés. Registre de la Tuberculose On a enregistré 305 patients TB au cours du premier semestre et 303 au cours du second. Le Tableau 2 reprend le type de TB. On n'a pas noté de différences dans les proportions de patients TP à bacilloscopie positive, de patients TP à bacilloscopie négative et de TB extra-pulmonaire. Tableau 1 Registre du laboratoire : résultats de l'utilisation de différentes stratégies de dépistage par frottis d'expectoration Dépistage avec trois Dépistage avec deux No. de suspects TB ayant fourni des expectorations No. (%) de suspects qui ont fourni 3 échantillons d'expectoration 2 échantillons d'expectoration 1 échantillon d'expectoration 998 (90,2) 80 (7,2) 28 (2,6) 36 (3,1)* (90,4) 74 (6,5) No. (%) de suspects TB à bacilloscopie positive 173 (15,6) 186 (16,1) * Au cours de 6 mois de juillet à décembre, ceci inclut 23 patients qui ont fourni une troisième expectoration en raison d'anomalies radiographiques telles que des cavités ou une maladie étendue. Les 13 autres patients ont fourni une troisième expectoration au moment du passage à l'autre système en juillet, à cause d'un malentendu avec les travailleurs de soins de santé

4 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Table 2 Registre de la Tuberculose : résultats de l'utilisation de différentes stratégies de dépistage par frottis d'expectoration Dépistage avec trois Dépistage avec deux No. de patients TB enregistrés No. (%) de patients TB enregistrés avec PTB à bacilloscopie positive PTB à bacilloscopie négative TB extra-pulmonaire 165 (54,1) 91 (29,8) 49 (16,1) 176 (58,1) 75 (24,7) 52 (17,2) Révision des clichés thoraciques et fourniture d'une troisième expectoration Un total de 127 patients était atteint d'une TP à bacilloscopie négative ou d'une TB extrapulmonaire ; On a réalisé 123 clichés thoraciques qui ont été disponibles pour une révision. Il existait des cavités pulmonaires chez quinze patients. Neuf patients porteurs de cavités pulmonaires ont fourni une troisième expectoration et chez deux d'entre eux, le frottis se révéla positif. Chez six patients porteurs de cavités pulmonaires, il n'y eut pas de troisième expectoration. Huit patients chez qui l'on avait conclu à des lésions radiologiques étendues (n = 4) ou à un épanchement pleural important (n = 4) ont fourni également un troisième échantillon d'expectoration ; un patient porteur d'un épanchement pleural important était positif à la bacilloscopie. Parmi les 23 patients qui ont fourni une troisième expectoration, trois (13%) étaient positifs à la bacilloscopie. Calculs du coût Le coût des consommables pour la stratégie des trois expectorations a été de 731 US$, celui de la stratégie des deux frottis de 521 US$, soit une économie de 210 US$. DISCUSSION Cette étude montre que dans des conditions de routine, une stratégie de dépistage des cas suspects de TB est aussi efficace en utilisant deux frottis d'expectoration au lieu de trois. Au cours des deux périodes de 6 mois, les nombres totaux de patients qui ont fourni des échantillons d'expectoration et les proportions chez qui la bacilloscopie a été positive ont été similaires. Le type clinique de TB s'est aussi avéré similaire, sans différence dans la proportion de patients enregistrés comme TP à bacilloscopie positive. Au cours des deux périodes de 6 mois, il y eu moins de patients enregistrés comme TP à bacilloscopie positive que de patients positifs à l'examen direct dans le registre du laboratoire ; cet échec dans l'enregistrement de la totalité des patients à bacilloscopie positive a déjà été démontré au niveau national, et reflète soit le décès soit le transfert de patients vers un autre district avant leur enregistrement. 8 Quelle que soit la stratégie de dépistage mise en place, l'adhésion complète aux recommandations est habituellement impossible à obtenir dans les conditions de routine. Une recherche opérationnelle antérieure a montré que sur les nouveaux cas suspects qui ont fourni des expectorations dans 40 hôpitaux au cours du premier trimestre 1998, 89% ont fourni trois échantillons, 8% deux échantillons et 3% un seul échantillon (observations non publiées). Les résultats de notre étude sont en concordance avec ces constatations : au cours des deux périodes de 6 mois, un peu plus de 90% des patients ont adhéré aux recommandations. Toutefois, il est préoccupant que près de 7% des patients affectés à la stratégie des deux expectorations n'aient fourni qu'une seule expectoration. S'il est fait appel plus largement à la stratégie des deux expectorations, il sera important que les superviseurs s'assurent que la proportion de patients fournissant seulement une expectoration reste aussi faible que possible. La supervision supplémentaire exigée pour s'assurer du recueil de deux expectorations peut évidemment contrebalancer les économies résultant de la réduction de la charge de travail du laboratoire. Beaucoup de causes peuvent être à la base d'un faussement négatif, notamment les problèmes potentiels au niveau du recueil de l'expectoration et de son traitement, de l'examen du frottis et de l'administration du laboratoire. 9 Bien que notre stratégie d'une troisième expectoration pour les patients à bacilloscopie négative chez qui des cavités ou une maladie étendue existaient à la radiographie n'ait abouti qu'à la mise en évidence de trois patients supplémentaires positifs à l'examen microscopique, nous croyons que cette pratique devrait être poursuivie. L'examen microscopique des expectorations est souvent positif chez les patients atteints de maladie pulmonaire cavitaire. 10 Si le staff clinique trouve qu'une proportion croissante

5 Dépistage de la TB au moyen de deux frottis 5 de cas de TB à «bacilloscopie négative» est porteuse de cavités pulmonaires, il faudrait se poser des questions concernant la qualité de l'examen des frottis au laboratoire. Les résultats de la présente étude sont encourageants. La réduction de près de 30% de la charge de travail grâce à la stratégie des deux expectorations a permis d'encourager le staff débordé du laboratoire à consacrer plus de temps à examiner les. Malheureusement, dans cette étude, nous n'avons pas de données concernant le temps passé à examiner les et nous ne pouvons donc pas calculer les variables de temps pour le staff. Dans un pays à faibles ressources, tel que le Malawi, l'économie de coût sans perte d'efficience représente une autre constatation bienvenue. Toutefois, nous voudrions mettre en garde contre l'extrapolation de ces résultats à d'autres pays à faibles ressources et à prévalence élevée de tuberculose. L'étendue des services de laboratoire, le nombre d'équipes de laboratoire et leurs performances peuvent varier considérablement d'un pays à l'autre. 11 Chaque programme de lutte antituberculeuse doit estimer soigneusement s'il est nécessaire de modifier le processus de dépistage de l'expectoration avant de s'embarquer dans sa propre recherche opérationnelle pour tester différentes stratégies. Le Programme National de Lutte contre la Tuberculose du Malawi a l'intention de poursuivre cette initiative dans le district de Ntcheu. Il projette également d'étendre la stratégie à plusieurs autres districts et d'évaluer les résultats obtenus sur une période de 6 à 12 mois. Si des résultats similaires également encourageants sont enregistrés, la stratégie de dépistage des deux expectorations peut devenir une politique nationale. Remerciements Nous remercions tous les agents de la tuberculose, le staff clinique et le staff du laboratoire de l'hôpital de district de Ntcheu de leur aide dans cette nouvelle initiative. Nous remercions le Département du Développement International (DFID), UK, de son aide financière. L'étude a bénéficié du soutien du Groupe de Direction du Programme TB et l'approbation éthique du Comité de Recherche des Sciences de la Santé du Malawi. Références 1. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: guidelines for national programmes. 2nd ed. WHO/TB/ Geneva, Switzerland: World Health Organization, Enarson D A, Rieder H L, Arnadottir T, Trébucq A. Tuberculosis Guide for Low Income Countries. 4th ed. Paris, France: International Union against Tuberculosis and Lung Disease, Ipuge Y A I, Rieder H L, Enarson D A. The yield of acidfast bacilli from serial smears in routine microscopy laboratories in rural Tanzania. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1996; 90: Urbanczik R. Present position of microscopy and of culture in diagnostic mycobacteriology. Zentralblatt fur Bakteriologie and Hygiene 1985; 260: Harries A D, Kamenya A, Subramanyam V R, Salaniponi F M L, Nyangulu D S. Sputum smears for diagnosis of smear-positive pulmonary tuberculosis. Lancet 1996; 347: Manual of the National Tuberculosis Control Programme in Malawi. Lilongwe, Malawi: Ministry of Health and Population, Floyd K, Gilks C F, Kadewere G, et al. A baseline assessment of laboratory services in Ntcheu district. The Essential Medical Laboratory Services (EMLS) Project- Phase 1. A collaboration between Malawi Ministry of Health and Population, Liverpool School of Tropical Medicine and UK Department for International Development, Nyirenda T, Harries A D, Banerjee A, Salaniponi F M. Registration and treatment of patients with smear-positive pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: Toman K. Tuberculosis case-finding and chemotherapy. Questions and answers. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Barnes P F, Verdegem T D, Vachon L A, Leedon J M, Overturf G D. Chest roentgenogram in pulmonary tuberculosis: new data on an old test. Chest 1988; 94: Rieder H L, Arnadottir T, Tardencilla G, et al. Evaluation of a standardized recording tool for sputum smear microscopy for acid-fast bacilli under routine conditions in low income countries. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: