Nutrition et médicaments chez le cirrhotique

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1 Nutrition et médicaments chez le cirrhotique Service d hépato-gastroentérologie CHU HASSAN II; Fès FMC-Congrès SMMAD Tanger

2 Rôle du foie Métabolisme des lipides et des glucides: Rôle de détoxification: bilirubine et xénobiotiques Fonctions du foie Stockage: vitamines, glycogène, Fer.. Synthèse: protéines, albumine..

3 PLAN Nutrition chez le cirrhotique Prescription des médicaments chez le cirrhotique.

4 Prévalence de la malnutrition chez le cirrhotique Prévalence globale (toutes causes et tous stades confondus): plus de 60 % L incidence et la sévérité dépendent de la cause de la cirrhose: Cholangite biliaire primitive et cirrhose alcoolique> cirrhoses virales Practical Gastroenterology 2014 S Buyse GCB 2008

5 La malnutrition est plus fréquente en cas de cirrhose sévère 70-90% 40% 21% CHILD A CHILD B CHILD C Carlos Moctezuma-Velazquez. Nutrition 2013

6 Cause de la malnutrition chez le cirrhotique anorexie Nausées et vomissement Maldigestion et/ou malabsorption Satiété précoce malnutrition hypercatabolisme dysgueusie Restriction diététiques Practical Gastroenterology 2014 S Buyse GCB 2008

7 Comment évaluer l état nutritionnel au cours de la cirrhose? Le BMI: inflation hydrique (si ascite) Dosage de l albumine: insuffisance hépatique non Index créatinine/taille: insuffisance rénale fonctionnelle Circonférence brachiale, pli cutané tricipital +++ S Buyse Nutr Clin Metab 2004

8 L évaluation de l état nutritionnel chez le Le pli cutané tricipital cirrhotique : clinique La circonférence musculaire brachiale (CMB): CMB= CB 3.14 ( pli cutané tricipital) Circonférence du bras (CB): <26 cm homme <24 cm femme

9 La CMB est un facteur prédictif de survie chez le cirrhotique CMB>75th P< th<CMB<75th 5th<CMB<10th CMB<5th Groupe 1: dénutrition sévère; Groupe 2: dénutrition modérée Groupe 3 et 4: normalement nourris Alberino Nutrition 2001

10 La sarcopénie: facteur pronostic chez le cirrhotique étude rétrospective multi-centrique américaine propose une nouvelle formule pour évaluer la sarcopénie, dite «skeletal muscle index» (SMI) Un total de 396 patients inscrits sur liste de transplantation ont été inclus. SMI* (cm2/m2): aire des muscles abdominaux*/taille *SMI: skeletal muscle index En analyse multi-variée: le SMI était un facteur indépendant associé à la mortalité sur liste (p < 0,001) Valeurs de seuil de sarcopénie: - Homme: SMI< 50 - Femme: SMI< 38 Carry EJ. Congrès AASLD 2016

11 Prise en charge nutritionnelle du cirrhotique: Apport Caloriques: kcal/kg/j Protéines: g/kg/j Glucides: 50-65% Lipides: 35-50% Apport en acides aminés branchés (leucine, isoleucine, valine) Micronutriments Fractionnement des repas (5 à 7 repas/j) Raccourcir la durée du jeûne (rajout d un collation nocturne ++) Practical Gastroenterology 2014 ESPEN 2006 Tsuchiya M.Hepatol Res 2005 Lindsay D. Hepatology 2008

12 Les vitamines et oligo-éléments Les carences vitaminiques sont fréquentes chez le cirrhotique. Il n y a pas de données précises concernant les besoins: Vitamine K si choléstase Vitamine B1 chez l alcoolique Calcium (1g/j) et vitamine D (800UI/j) en cas de cirrhose avancée et/ou de maladie hépatique choléstatique Zinc (15 mg/j) pendant 1 mois Hebuterne GCB 1999 EASL 2009 Yang. J Gastroenterol Hepatol 2004 HAS 2007

13 Le régime sans sel chez le cirrhotique En cas de décompensation oedémato-ascitique Le régime sans sel strict n est pas recommandé : Risque de majorer l anorexie et la dénutrition Mauvaise observance Même efficacité que le régime sans sel large pour le traitement de l ascite. Un régime sans sel large est recommandé (4-6 g/j) Nutrition 2013 EASL 2010

14 Les besoins nutritionnels chez le cirrhotique? 4-6 g/j Agnès Baudet. FMC-HGE 2011 EASL 2010

15 Les besoins nutritionnels en cas d encéphalopathie hépatique BCAA: Branched Amino-Acide EASL and AASLD 2014

16 Conclusion La malnutrition: est fréquente chez le cirrhotique A un impact négatif sur la survie Le fractionnement de l alimentation et l ajout d une collation nocturne constitue la première ligne du traitement Les besoins énergétique et protéiques sont plus élevés par rapport au sujet sain. L encéphalopathie hépatique n est pas une contre indication à un apport protéique standard. Le RSS doit être large et n est indiquée qu en cas de décompensation ascitique Une supplémentation en vitamine D et en calcium est systématique en cas de cirrhose sévère et/ou de maladie hépatique choléstatiques Prise en charge multidisciplinaire ( diététiciens.. )

17 PLAN Nutrition chez le cirrhotique Prescription des médicaments chez le cirrhotique.

18 Métabolisme hépatique des médicaments Reanimation (2007) 16,

19 Conséquences de la cirrhose sur le métabolisme des médicaments Diminution du débit sanguin hépatique Diminution de l activité enzymatique hépatique Ascite/rétention hydrosodée Hypo-albuminemie Cholestase: diminution de l excrètion biliaire Insuffisance rénale associée Diminution de la clairance hépatique des médicaments Augmentation de volume de distribution Diminution de la fraction liée aux protéines Augmentation de la demivie du médicament Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:

20 Conséquences cliniques de la cirrhose sur le métabolisme des médicaments Augmentation de la toxicité: Diminution de l efficacité thérapeutique: Précipitation de l encéphalopathie Hépatique (EH): anxiolytiques, opioides, sédatifs neuroléptiques Précipitation de l insuffisance rénale (IR): AINS; aminosides; IEC Provoquer une HDH: AINS; aspirine Furosemide codeine Interaction médicamenteuse IEC + spironolactone: Hyperkaliémie Insuline+BB: hypoglycémie Benzodiazépines + opiacés: EH Aminosides+ AINS: IR Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:

21 Les médicaments susceptibles d interagir avec le CYP 450 (CYP3A4) Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:

22 Principaux médicaments prescrits chez le cirrhotique Les antalgiques: Paracétamol; opioïdes et les morphiniques Les AINS Les antihypertenseurs: BB;IEC; ARA II.. Les diurétiques: spironolactone; furosemide Les antisécretoires: IPP; antih2 Les antidiabétiques Les antibiotiques Les benzodiazépines Lucena MI,Eur J Clin Pharmacol 2003 Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:

23 Prescriptions des antalgiques chez le cirrhotique Douleurs viscérales/ Musculo-squelettiques Paracétamol 2-3 g/24h ou Tramadol: 25 mg/8heures Douleurs neurologiques Douleurs rebelles Gabapentine 300 mg/j le soir ou Pregabaline 150mg 2 fois/j Et Paracétamol 2-3 g/24h Fentanyl patch 12,5 mg/72h Hyromorphone 1mg/4 Heure Les AINS sont contre-indiquées: Altération de la fonction rénale; Hémorragie digestive (rupture de VO) Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: Hepat Mon. 2014

24 Les statines Effets bénéfiques: NASH Hépatites virales HTP (effet synergiques des Béta-Bloquants) CHC (effet Anti-angiogénique ) Cirrhose compensée Pravastatine +++ (n est pas métabolisée par CYP450) Surveillance régulière des transaminases Am J Gastroenterol Jul;111(7):976-85

25 Les antihypertenseurs BB: Labetalol: à éviter Propranolol: adapter la dose à la fréquence cardiaque. Carvedilol: commencer par de faible dose (20% de la dose usuelle) Prudence si ascite réfractaire IEC et ARAII: à éviter si cirrhose décompensée (ascite)

26 Les anti-diabétiques Metformine: excrétion rénale Médicament de choix en cas de cirrhose compensée (CHILD A): Améliore la survie globale Réduit le risque du carcinome hépato-cellulaire

27 Les anti-diabétiques Metformine: excrétion rénale Médicament de choix en cas de cirrhose compensée Acarbose: métabolisme gastro-intestinal Bien toléré Sulfonylurés: risque d hypoglycémie en cas d cirrhose avancée Thiazolidines: prudence! Insuline: métabolisme hépatique (risque d hypoglycémie) DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4 inhibitors): risque faible d hypoglycémie. Sitagliptine: efficace et bien tolérée

28 Les benzodiazépines Risque d encéphalopathie, dépression respiratoire Privilégier les BZD non métabolisées par le foie à demi-vie courte ( lorazepam, oxazepam) À faible dose

29 Les antibiotiques Quinolones : bien tolérés (risque d élargissement de l espace QT si TIPS) ATB à éviter: Macrolides Cyclines Choramphinicol Contre-indiquée: Aminosides et vancomycine

30 Les anti-tuberculeux CHILD A: même protocole (surveillance rapprochée) CHILDB: éviter la pyrazinamide, l INH ne doit pas être associé à la rifampicine (RFP) INH ou RFP + ethambutol+ quinolone pendant 12 à 18 mois. CHILD C: éviter les médicaments hépatotoxiques Éthambutol + quinolone + médicament de 2 ème ligne (amikacine)pendant 12 à 18 mois

31 Les IPP Augmentent le risque infectieux et du sepsis Augmentent le risque d infection du liquide d ascite Augmentation du risque d infection par le clostridium difficile World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016 February 6; 7(1): 1-4 Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:

32 conclusion Foie: rôle important dans le métabolisme des médicaments. Cirrhose: Altération du métabolisme des médicaments Susceptibilités importante aux effets secondaires risque de surdosage Risque d interaction médicamenteuses Règles générales: Éviter les prescriptions inutiles Éviter les médicaments hépatotoxiques Cirrhose compensée: aucun médicament n est formellement contre-indiqué s il est indispensable. Éviter les médicaments nephrotoxiques si cirrhose décompensée Vérifier les interactions médicamenteuses