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1 Syndrome coronarien aigu et grossesse oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Sabrina Uhry CH Haguenau 2ionale du Goute reprodst inte

2 oute rep Pas de conflits d intérêts en rapport avec cette présentation 2ionale du Goute reproduction même est in 2ionale du Goute reprodst inte

3 Introduction Maladies cardiaques sont la 1 e cause de mortalité maternelle indirecte au cours de la grossesse dans les pays occidentaux (13,8% maladies cardiaques 2% cardiopathies ischémiques en France de 2007 à 2009) Taux global de mortalité maternelle reste stable au cours des 10 dernières années en France oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in (8,5 décès maternels pour naissances vivantes) mais augmentation importante des décès liés à une cardiopathie, dont le taux a doublé en 10 ans (0,6 à 1,2 pour naissances) 2ionale du Goute reprodst inte

4 Deux scénarios Syndrome coronarien aigu survenant au cours de la grossesse oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Grossesse après un syndrome coronarien aigu 2ionale du Goute reprodst inte

5 oute rep 1 e partie Syndrome coronarien aigu survenant au cours de la grossesse 2ionale du Goute reproduction même est in 2ionale du Goute reprodst inte

6 Epidémiologie Incidence Syndrome coronarien aigu au cours de la grossesse est un évènement rare (0,01%) Registre californien (1991 à 2000) : - 1 infarctus du myocarde (IDM) sur accouchements (Ladner et al. Obstet Gynecol 2005 ; 105 : 480-4) oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in - Incidence en progression : 1 / en / en 2000 Registre américain (2000 à 2002) : IDM 1 IDM sur accouchements (James. Circulation 2006 ; 113 ; ) Progrès diagnostiques (troponines)? Augmentation du nombre de cas (âge maternel avancé, facteurs de risque cardiovasculaire, progrès des techniques de procréation médicalement assistée)? 2ionale du Goute reprodst inte

7 Facteurs de risque oute repr 2ionale du Goute reproduction même est interdi s 2ionale du Goute reprodst inte

8 Patientes > 30 ans : 72% Patientes > 35 ans : 38% Facteurs de risque Autres : pré-éclampsie, éclampsie, grossesse multiple, thrombophilie, transfusions (hémorragies sévères du postpartum), infections du post-partum oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in 2ionale du Goute reprodst inte

9 Mortalité maternelle oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in 38 % (Koul et al. Catheter Cardiovasc Interv 2001) - 7,3% (Ladner et al. Obstet Gynecol 2005) 5,1 % (James et al. Circulation 2006) Diminution de la mortalité maternelle durant la dernière décennie (progrès diagnostiques et thérapeutiques) Mortalité = 5 à 10% (plus élevée durant le péri-partum) Mais la mortalité est multipliée par 2 par rapport à la population générale!! Pronostic maternel à long terme dépend de la taille de l infarctus et du profil de risque cardiovasculaire 2ionale du Goute reprodst inte

10 oute rep Diminution de la mortalité fœtale de 17 à 9% Mortalité foetale Mortalité fœtale liée à la mortalité maternelle, avortements spontanés, morts fœtales in utero inexpliquées, interruptions thérapeutiques de grossesse 2ionale du Goute reproduction même est in Prématurité Données hospitalières sous-estimation possible des décès à domicile 2ionale du Goute reprodst inte

11 Physiologie Modifications cardiovasculaires lors de la grossesse Volume sanguin 50% ~ Débit cardiaque 30-50% - maximum entre 5 e et 8 e mois - variable selon la position oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in PA systolique et diastolique - par diminution des résistances artérielles (modifications hormonales, circulation foeto-placentaire) Anémie physiologique Thorne et al. Heart 2004 ; 90 : ionale du Goute reprodst inte

12 Modifications cardiovasculaires en péri-partum Travail - consommation O2 x 3 (anxiété, douleur, contractions utérines) - débit cardiaque de base oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in - débit cardiaque et PA lors des contractions variables selon les modalités : péridurale, césarienne Post-partum Hunter et al. Br Med J 1992 ; 68 : retour veineux (résorption du 3 e secteur, décompression VCI, diminution du débit utérin) - pressions de remplissage et débit cardiaque Normalisation en 2 à 6 semaines 2ionale du Goute reprodst inte

13 Hypercoagulabilité pendant la grossesse Diminution de la protéine S Résistance à la protéine C Augmentation d environ 50% de certains facteurs de la coagulation : VII, VIII, X Diminution de l antithrombine III oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Augmentation du taux de fibrinogène (5g/l en fin de grossesse) Inhibition de la fibrinolyse : - Diminution du tpa - Augmentation du plasminogène - Augmentation de l inhibiteur de l activation du plasminogène PAI-1 - Augmentation de l inhibiteur de l activation du plasminogène d origine placentaire PAI-2 Augmentation de l activation plaquettaire si tabagisme 2ionale du Goute reprodst inte

14 oute rep La grossesse multiplie le risque d infarctus du myocarde par 3-4 2ionale du Goute reproduction même est in 2ionale du Goute reprodst inte

15 Anatomie coronaire Athérosclérose 40% des lésions coronaires lors de l infarctus du myocarde Facteurs de risque similaires à ceux de la population générale : hérédité coronaire, dyslipidémie (HDL diminué durant la grossesse), diabète, tabagisme, obésité, contraception orale oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in 2ionale du Goute reprodst inte

16 Dissection coronaire spontanée Plus fréquente chez la femme enceinte que dans la population générale (16-30% vs 0,28%) Plus fréquente durant le péri-partum qu avant l accouchement Excès de progestérone? Modifications biochimiques et structurelles de la paroi vasculaire (collagène) Association des éosinophiles (action lytique des protéases), déficit en prostacycline et augmentation de la lipoprotéine (a)? oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Augmentation physiologique du volume sanguin et du débit cardiaque augmentation des forces de cisaillement Augmentation de la pression intra-thoracique Antécédents de connectivites : syndrome de Marfan, maladie d Ehlers-Danlos, lupus érythémateux disséminé Dissection en majorité de l artère interventriculaire antérieure (78%). Tronc commun 25% Souvent dissections de plusieurs vaisseaux (40% des cas) Gravité : taux de mortalité s élève jusqu à 50% à la phase aiguë (puis bon pronostic pour les survivantes : taux de survie de 85%) Risque de dissection coronaire lié à la coronarographie +++ 2ionale du Goute reprodst inte

17 Spasme coronaire Majoration de la réactivité vasculaire à l angiotensine II et à la norépinéphrine Dysfonction endothéliale Libération de rénine et production d angiotensine secondaires à une oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in diminution de la perfusion utérine en position allongée Dérivés de l ergot de seigle utilisés pour contrôler les hémorragies du postpartum ou pour stopper la montée de lait Bêta-mimétiques, oxytocine, bromocriptine Facteurs prédisposant : tabagisme, consommation excessive d alcool, hérédité coronarienne, migraine 2ionale du Goute reprodst inte

18 Embol coronaire Sources d embols : valves prothétiques, thrombi de l oreillette gauche en cas de sténose mitrale, végétations lors des endocardites infectieuses, thrombi intra-cavitaires lors des cardiomyopathies du péri-partum, embolies paradoxales oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Thrombus coronaire isolé Hypercoagulabilité pendant la grossesse, dès le 1 er trimestre 2ionale du Goute reprodst inte

19 Diagnostic du SCA : un challenge? Critères similaires : cliniques, ECG, biologiques Retard au diagnostic fréquent (douleurs thoraciques du reflux gastro-oesophagien, fatigabilité, dyspnée, diminution de la tolérance à l effort) Diagnostics différentiels : pré-éclampsie, embolie pulmonaire aiguë, dissection aortique oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Approche diagnostique influencée par sécurité du fœtus et modifications physiologiques liées à la grossesse (ECG : tachycardie sinusale, déviation gauche, ondes Q et ondes T inversées en DIII, plus fréquemment au 3 e trimestre de la grossesse) Sous-décalage de ST après induction pour césarienne Troponine I légèrement augmentée si pré-éclampsie et HTA gravidique 2ionale du Goute reprodst inte

20 Dose délivrée à l utérus Irradiation du fœtus (et de la mère) Effets dépendant de la dose et de l'âge gestationnel Le minimum +++ Si possible, après 12 semaines d aménorrhée (organogenèse principale) Possible augmentation du risque de leucémie de l enfant (1:2000 vs 1:3000) non retrouvée dans les études récentes oute repr 2ionale du Goute reproduction même est interdi s Dose à l utérus < 100 mgy pas d inquiétude (pas de preuves d un risque majoré de malformations congénitales, retard mental, retard de croissance ou d avortements) Augmentation du risque de cancer du sein chez la femme enceinte (pour calculer la dose délivrée à l utérus en cas de temps de scopie longs ou de cumuls d examens) 2ionale du Goute reprodst inte

21 Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage persistant du segment ST Transfert immédiat de la patiente sur une table de coronarographie pour revascularisation myocardique par angioplastie coronaire percutanée (recommandation ESC 2011 classe I niveau de preuve C) oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in 2ionale du Goute reprodst inte

22 Revascularisation myocardique Angioplastie coronaire percutanée bien documentée durant la grossesse, considérée comme sûre pour la mère et le foetus - voie radiale, tablier de plomb de protection abdominale et dorsale, réduire le temps de fluoroscopie pour limiter l irradiation du foetus - stents nus : peu de données de sécurité concernant les stents actifs, durée de la double anti-agrégation plaquettaire avec clopidogrel (1 cas rapporté d un stent actif implanté : Al-Aqeedi RF, J Invasive Cardiol 2008) oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Chirurgie de pontages aorto-coronariens : manque de données de sécurité. Hémodilution. Hypotension. Débit non pulsatile diminution importante du débit sanguin utéro-placentaire, qui n est pas autorégulé. Contractions utérines (phases de refroidissement et réchauffement, dues à la diminution des taux de progestérone). Taux de mortalité maternelle 1,7 à 3% (similaire au taux population générale). Taux de mortalité fœtale potentiellement élevé (9,5 à 19%). Augmente à 24% si hypothermie (troubles du rythme chez le fœtus). Augmente selon la durée de la CEC et avec l'âge de la grossesse Thrombolyse : contre-indication relative. Complications hémorragiques. 2 e choix si SCA ST+ et pas d accès à une table de coronarographie (attention au péri-partum et post-partum précoce dissections) 2ionale du Goute reprodst inte

23 Traitement de l infarctus du myocarde Considérer la mère et le fœtus Collaboration entre cardiologues et obstétriciens Privilégier la survie de la mère oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Soins intensifs avec monitorage maternel et service obstétrique Anticiper la délivrance d un fœtus viable si détérioration clinique de la mère 2ionale du Goute reprodst inte

24 Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage persistant du segment ST oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in 2ionale du Goute reprodst inte

25 Examens paracliniques Echocardiographie : sûre. Anomalies de la cinétique segmentaire? Test d effort : protocole sous-maximal (70% FMT) avec monitoring fœtal. Taux de faux-positifs élevé oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Echographie cardiaque de stress : meilleure sensibilité Eviter examens scintigraphiques (retard de croissance intrautérin, anomalies du système nerveux) 2ionale du Goute reprodst inte

26 Sont contre-indiqués : - IEC, ARA2, inhibiteurs de la rénine (D) (dysplasie rénale, oligohydramnios, retard de croissance, anomalies de la voûte crânienne, pulmonaires, anémie, mort fœtale) - Statines (X) (anomalies congénitales) ( études en cours Pravastatine efficace dans éclampsie et SAPL?) Sont acceptés (considérés comme relativement sûrs) : - Aspirine (B) à faible dose ( 500 mg/j formellement contre-indiquée à partir du 6 e mois de grossesse) - Bêtabloquants (C) (bradycardie, hypotension et hypoglycémie fœtale) (sauf aténolol (D) : hypospadias, retard de croissance intra-utérin) - Héparines (HBPM et non fractionnée) (B) (ostéoporose rare, thrombopénie) (surveillance anti-xa) (HBPM stop 24h avant accouchement et HNF stop 6h avant) - Nitrates (B) (bradycardie) - Inhibiteurs calciques (C) (dihydropyridines peuvent être tocolytiques) Clopidogrel uniquement si strictement nécessaire (stenting) et le moins longtemps possible (pas de données de sécurité) (C) (stop 5 jours avant anesthésie régionale) Non recommandés (absence de données de sécurité) : - Prasugrel - Ticagrelor (uniquement si pas d alternative) Traitement médicamenteux oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in - Abciximab (C), eptifibatide (B), tirofiban (B) (césarienne pour diminuer le risque d hémorragie intra-cérébrale du fœtus) - Bivalirudine (B) limitée aux patientes allergiques à l héparine 2ionale du Goute reprodst inte

27 Accouchement Au minimum 2 à 3 semaines après l infarctus du myocarde si possible (car mortalité maternelle augmentée dans les 2 semaines qui suivent) Equipe multidisciplinaire (cardiologues, obstétriciens, anesthésistes) dans des unités de médecine materno-fœtale expérimentées Monitorage des constantes vitales permanent (puis 24h après accouchement) Pas d intérêt à la césarienne systématique oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Dépend des conditions obstétricales et du statut clinique maternel Césarienne : - avantages : éviter un travail long, meilleure disponibilité de l équipe médicale - inconvénients : risque anesthésique (intubation, drogues, complications respiratoires, modifications hémodynamiques), risque chirurgical (saignements, douleurs, infections, complications thrombo-emboliques, complications pelviennes avec risque de compromettre une future grossesse) essentiellement pour les patientes sous clopidogrel ou en insuffisance cardiaque 2ionale du Goute reprodst inte

28 Le plus souvent possible Accouchement par voie basse Sûr si stabilité clinique, fonction cardiaque normale Anesthésie péridurale (pour diminuer la consommation d O2 et le débit cardiaque et diminuer les résistances artérielles) Décubitus latéral gauche oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Limiter la durée du travail Instruments pour éviter efforts maternels prolongés et excessifs (forceps, ventouse) Prévenir et traiter la douleur et l anxiété Prévenir ou traiter l ischémie myocardique : nitrates IV, bêtabloquants, inhibiteurs calciques (inhibiteurs calciques et nitrates ont effets tocolytiques et peuvent prolonger le travail) Ergotamine, oxytocine et prostaglandines contre-indiquées Arrêter le clopidogrel 5 jours avant 2ionale du Goute reprodst inte

29 Allaitement Aspirine excrétée dans le lait, mais autorisée (à dose antiagrégante plaquettaire!) Clopidogrel : absence de données Héparines de bas poids moléculaire : pas de passage dans le lait possible Bêtabloquants excrétés dans lait, avec quantité ingérée via le lait importante utilisation non souhaitable, sauf propranolol et labétalol oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Inhibiteurs de l enzyme de conversion et ARA2 : pas de données sauf pour captopril, énalapril, bénazépril qui sont excrétés dans le lait, mais quantité ingérée via le lait très faible utilisation possible sauf si enfant prématuré ou insuffisant rénal Statines : absence de données sauf pour la pravastatine : quantité ingérée via le lait très faible (0,5% de la dose maternelle) si statine indispensable, pravastatine envisageable en cours d allaitement CRAT - Centre de Référence sur les Agents Tératogènes Hôpital Armand Trousseau, 26 avenue du Docteur Arnold Netter, PARIS Tel/fax : ++33 (0) ionale du Goute reprodst inte

30 Contraception (HAS 2013) Contraception oestroprogestative définitivement contre-indiquée après un infarctus du myocarde Privilégier les méthodes contraceptives non hormonales : dispositif intrautérin au cuivre oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Recours à une contraception progestative (microdosée ou macrodosée) impose une discussion multidisciplinaire préalable 2ionale du Goute reprodst inte

31 2 e partie Grossesse après un syndrome coronarien aigu oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in 2ionale du Goute reprodst inte

32 Projet de grossesse? Expliquer à la patiente le risque pour elle-même et pour son fœtus : - Morbi-mortalité materno-fœtale - Risque de décompensation cardiaque oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in - Foetopathie - Retard de croissance intra-utérin Nécessité d une évaluation pré-conceptionnelle pour autoriser la grossesse 2ionale du Goute reprodst inte

33 Evaluation pré-conceptionnelle Consultation pluridisciplinaire Evaluation de la cardiopathie oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Outils de stratification du risque 2ionale du Goute reprodst inte

34 Evaluation de la cardiopathie Histoire médicale complète Examen physique ECG de repos oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Epreuve d effort Echocardiographie +/- coroscanner ou coronarographie si nécessaire 2ionale du Goute reprodst inte

35 oute repr Estimation du risque maternel 2ionale du Goute reproduction même est interdi s 2ionale du Goute reprodst inte

36 Interdire la grossesse si : - FEVG altérée < 40% - Symptômes d insuffisance cardiaque oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in - Angor - Evolutivité de l anatomie coronaire Délai minimum entre l IDM et une grossesse : environ 1 an 2ionale du Goute reprodst inte

37 Autorisation de la grossesse Revoir tous les médicaments : lesquels continuer, interrompre (IEC, statines) ou remplacer (expliquer à la patiente le risque pour elle et le fœtus) Arrêter l intoxication tabagique Régime ++ si dyslipidémie (graisses polyinsaturées) Gain de poids normalement à partir de 20 SA, sans excéder 20% du poids initial à la fin grossesse oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Pas de recommandations concernant l activité physique Pas d alcool Surveillance régulière de la pression artérielle et du glucose Planifier la surveillance cardiologique et obstétricale Maternité de niveau III Cardiologue tous les 2-3 mois au 1 er trimestre puis tous les mois à partir du 2 e trimestre Réunion pluridisciplinaire au minimum chaque trimestre 2ionale du Goute reprodst inte

38 Conclusion et perspectives Syndrome coronarien aigu durant la grossesse est rare, mais incidence augmente (6,2 / ) Mortalité diminue : 5-10%, mais 2 x mortalité IDM de la population générale Dissections coronaires spontanées oute rep 2ionale du Goute reproduction même est in Peu de données, absence d études randomisées Traitement personnalisé pour chaque patiente, avec estimation balance bénéficerisque pour mère et fœtus Angioplastie coronaire percutanée si SCA ST+ Nécessité d une prise en charge pluridisciplinaire dans des unités materno-fœtales spécialisées. 2ionale du Goute reprodst inte

39 oute rep Merci pour votre attention. 2ionale du Goute reproduction même est in 2ionale du Goute reprodst inte