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1 ARTICLE ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE J Pharm Clin 2007 ; 26 (4) : Première étape vers la sécurisation du circuit du médicament au Centre hospitalier de Blois : auto- évaluation du circuit existant First stage to improve the quality of drug-use-process: evaluation of the current circuit at the Blois Hospital Center doi: /jpc M. EMONET 1 *, C. MOREAU 1, J. HOUSSET 2, F. GAUQUELIN 3, P. FRIOCOURT 4, A. BARBOU 5, C. HARNOIS 1 1 Service pharmacie, Centre hospitalier de Blois <emonetm@ch-blois.fr> 2 Direction de l évaluation et de la stratégie, Centre hospitalier de Blois 3 Équipe mobile de soins palliatifs, Centre hospitalier de Blois 4 Médecine interne et polyvalente, Centre hospitalier de Blois 5 Direction des soins, Centre hospitalier de Blois Résumé. Dans le cadre du contrat de bon usage et de la deuxième version de certification, le Centre hospitalier de Blois (CHB) a souhaité évaluer son circuit du médicament. Cette démarche pluridisciplinaire avait pour objectif de définir une méthode personnalisée, donc adaptée, à la conduite du projet de sécurisation du circuit du médicament au sein de l établissement. Un groupe de travail pluridisciplinaire, sous l égide du Comedims et approuvé par la direction, a procédé à l évaluation selon une double approche : approche par processus et enquête de pratiques. L évaluation a été conduite sur les 3 principales étapes du circuit (prescription, délivrance et administration), avec en amont un plan de communication favorisant l implication et l adhésion des équipes sollicitées. Ainsi, 237 critères ont été évalués sur 286 dossiers tirés au sort (soit 286 lits, représentant 31 % des lits du CHB), le taux de retour des observations a été de 99,6 %. Seuls les items non conformes aux référentiels, observés dans au moins 30 % des cas ont été analysés. Les principaux dysfonctionnements observés au cours des étapes de prescription et d administration sont : la retranscription des prescriptions, l utilisation des traitements personnels sans accord écrit du prescripteur, l absence de certaines mentions légales sur les prescriptions. Au niveau de la délivrance, les analyses de processus ont mis en évidence : l absence de système qualité, la non informatisation des prescriptions et l absence de contrôle de la délivrance nominative. Des axes d amélioration ont été proposés lors de la restitution des résultats, en concertation avec les audités. Le plan d action est en cours de rédaction, il sera présenté pour validation institutionnelle en séance plénière du Comedims. Les indicateurs de suivi permettant de mesurer l impact d une telle démarche et d en étendre le bénéfice à long terme, sont en cours d élaboration. Mots clés : circuit du médicament, hôpital, auto-évaluation, accréditation, informatisation Abstract. A comprehensive evaluation of the drug use process was conducted at the Blois Hospital Center. The aim of this study is to identify the weakness of the system, to establish and prioritize corrective actions in order to prepare accreditation and computerization of this process. A clinical practice survey and a process analysis were performed at Blois Hospital by the drug committee with a strong involvement and approval by the team dedicated to the project. This assessment was made on prescription, administration and dispensation of the medication with an important communication plan. The survey totalized 237 questions, 31% of hospital beds were concerned and the rate of answer was 99.6%. Only answers not corresponding to referential with a frequency of observations of at least 30% were analysed. The most frequent malfunctions observed in prescriptions were: use of home treatment without written medical authorization, lack of legal mentions on prescriptions (weight of patient, day and hour of prescription, pharmaceutical form of drug, etc.). The malfunction in administration was prescriptions rewriting. Finally, the malfunctions in the dispensation were: no quality assurance system in pharmacy and name specific dispensation without computerized prescription and without control of the dispensation. Ways to improve the prescription and administration process were proposed with the audited persons after restitution of the results, and the professional committee for the dispensation. An action plan was written and quality indicators in order to evaluate the impact of this study are under development. Key words: drug-use-process, hospital, evaluation, accreditation, computerization * Correspondance et tirés à part : M. Emonet J Pharm Clin, vol. 26, n 4, décembre

2 M. Emonet, et al. 210 Le circuit du médicament à l hôpital est un processus transversal possédant des bases législatives et réglementaires qui définissent le circuit «idéal» [1 4]. La défaillance de ce circuit engendre des risques, regroupés sous le terme «d évènements iatrogènes médicamenteux» ; ils concerneraient, selon certaines études, jusqu à 3 % des malades hospitalisés [5]. L ensemble des établissements de santé français sont donc contraints, aujourd hui, de sécuriser leur circuit du médicament. Néanmoins, chaque structure possède une problématique spécifique, des outils et des moyens différents. Il semble indispensable d évaluer la situation réelle et concrète de chaque établissement, afin de conduire une politique de sécurisation adaptée, dans laquelle chacun des acteurs se reconnaîtra. Le prérequis à la sécurisation est donc l évaluation. Ainsi, le Centre hospitalier de Blois (CHB), sous l égide du Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles (Comedims), a entrepris une auto-évaluation des 3 étapes du circuit du médicament : prescription, délivrance et administration. L objectif était de préparer un projet personnalisé de sécurisation du circuit du médicament, et ce, en impliquant l ensemble des intervenants afin qu ils deviennent les principaux acteurs du changement. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué, afin d associer diverses compétences susceptibles d expertiser les trois étapes du circuit. L objectif de ce travail est de présenter les différentes étapes de cette auto-évaluation, la méthodologie adoptée, les résultats obtenus et les actions d amélioration qui en sont issues. Matériel et méthode Constitution d'un groupe de travail et choix de la méthode Le président du Comedims, pilote de l étude, avec le soutien et l engagement de la direction, a constitué un groupe de travail pluridisciplinaire. Ce groupe, constitué de 6 cadres infirmiers, 2 infirmières, 2 médecins, 2 pharmaciens, 1 responsable qualité et l assistance de 2 secrétaires, a validé les objectifs, le périmètre et la méthodologie. Afin d assurer un management de proximité lors de l étude menée dans les services, le Comedims, a désigné 1 cadre de santé coordonnateur. Les cadres, membres du groupe de travail, ont été répartis dans les différents secteurs pour assister leurs homologues des unités de soins, dans l autoévaluation de l administration. Parallèlement, 6 médecins référents coordonnateurs ont été désignés : un pour les services de chirurgie et l obstétrique, un pour les services de médecine et de pédiatrie, un pour les unités de cardiologie et de gastroentérologie, un pour les secteurs de long séjour (SLD), soins de suite et de réadaptation (SSR), de médecine physique et réadaptation (MPR) et de psychiatrie (PSY), un pour les unités d oncologie/hématologie, de pneumologie, d hospitalisation de médecine de jour et d hospitalisation de très courte durée, un pour les unités de réanimation et d accueil des urgences. La méthode a été choisie selon les recommandations de l HAS [1], pour les étapes de prescription et d administration : approche par comparaison à un référentiel, pour l étape de délivrance : approche par processus [6 9]. Constitution des grilles L enquête de pratiques a été réalisée à partir de 3 questionnaires élaborés par le groupe de travail, à partir de référentiels en vigueur [2, 10 13]. Ces référentiels décrivent les étapes du circuit du médicament telles qu elles doivent être appliquées. Les questionnaires ont été construits selon le plan de la fiche thématique HAS, son objectif étant de : «mettre en place le circuit du médicament qui garantit : les bons médicaments prescrits, dispensés et administrés aux bons patients, au bon moment avec un rapport bénéfice/risque optimum pour le patient» [10]. Les questionnaires ont été testés de façon croisée par 2 binômes médecin/cadre, ajustés puis validés en séance plénière du Comedims : un questionnaire relatif à la prescription (60 items), un questionnaire pour la délivrance (124 items), un questionnaire pour l administration (53 items). À chaque question posée les réponses possibles étaient : oui, non ou non applicable. Définition du périmètre de l'étude, modalités de recueil et nature des données Pour la prescription L enquête concernait les dossiers de patients hospitalisés, tirés au sort un jour donné (entre le 6 et le 31 mars 2006). Le nombre de dossiers tirés au sort était défini proportionnellement à la capacité en lits de chaque secteur (deux dossiers supplémentaires ont été ajoutés, par sécurité, en cas d absence impromptue de patients : sortie, bloc opératoire, décès...). Pour les urgences, le nombre de dossier a été calculé en fonction du nombre d entrées annuelles réalisées. Pour chaque dossier tiré au sort, l enquête portait sur : J0, J1 et J3 pour les services de médecine chirurgie et obstétrique (MCO), J0 et sur les 2 dernières réévaluations de traitement R1 R2 pour les services de soins de suite et de réadaptation (SSR) et psychiatrie (hors service de long séjour), sur les 3 dernières réévaluations de traitement pour les soins de longue durée (SLD), en psychiatrie long séjour et en médecine physique et réadaptation (MPR). Le recueil était assuré par un trinôme : médecin responsable de l unité ou médecin prescripteur/cadre de l unité/infirmière du service. Les données recueillies sont quantitatives. Seules les réponses «oui» «non» ont été retenues pour analyse, les items ayant une forte proportion de réponses «non applicables» ont été revus lors de la restitution des résultats aux équipes. Pour l'administration Les dossiers ont été les mêmes que pour la prescription. Le recueil des données a été effectué, par un trinôme : cadre de l unité/cadre du groupe de travail et IDE observée. Il a été effectué en deux temps distincts : observations directes des pratiques et/ou entretiens, recueil de traçabilité d exécution sur dossier. J Pharm Clin, vol. 26, n 4, décembre 2007

3 Auto-évaluation du circuit du médicament au Centre hospitalier de Blois Les données recueillies sont quantitatives. Seules les réponses «oui» «non» ont été retenues pour analyse, les items ayant une forte proportion de réponses «non applicables» ont été revus lors de la restitution des résultats. Pour la délivrance Le recueil des données a été effectué un jour donné, sur la période du 15 janvier au 15 mars 2006, au cours d entretiens avec 1 pharmacien et 2 préparateurs. Les processus analysés ont été : la délivrance globale réalisée au cours de plages programmées, les délivrances particulières qui font l objet d un circuit spécifique (stupéfiants, médicaments dérivés du sang (MDS) et produits urgents), la délivrance nominative des médicaments réalisée pour un service de soin (30 lits) qui comprend l analyse pharmaceutique de la prescription, et la délivrance nominative pour 15 jours de traitement, la mise à disposition des informations nécessaires au bon usage du médicament, le transport des médicaments entre la pharmacie et les unités de soins, la détention des médicaments dans les unités de soins. Les 6 processus ont été analysés au moyen de 3 questionnaires : un pour le service de médecine physique et réadaptation (MPR) (seul service en délivrance nominative), un pour les services internes au CHB (secteur Médecine Chirurgie Obstétrique/Pédiatrie/Réanimation/ Urgences situés dans le même bâtiment que la pharmacie), un pour les services externes, dits «rattachés», au CHB (soins de suite et de réadaptation (SSR), soins longue durée (SLD) et psychiatries situés dans des bâtiments autres que celui de la pharmacie). Les questionnaires ont ensuite été analysés et présentés sous forme de logigrammes, les points critiques ont été identifiés. Les données recueillies sont qualitatives. Analyse des résultats Pour la prescription et l'administration Afin de restreindre l ampleur de l analyse, seuls les événements non conformes ayant une fréquence observée supérieure ou égale à 30 % ont été étudiés. La loi de Pareto, ou loi des 80/20, leur a été appliqué afin d extraire les évènements sources de 80 % des dysfonctionnements. Pour appliquer cette loi, le calcul suivant a été effectué sur les événements ayant une fréquence observée supérieure ou égale à 30 % : Fréquence calculée = (Fréquence observée * 100)/ Total des fréquences observées) Les événements ont été classés par ordre de fréquence calculée décroissante. Le pourcentage cumulé correspond à l addition des fréquences calculées jusqu à obtention d un chiffre supérieur ou égal à 80 %. Pour la délivrance Chacun des 6 processus a été analysé, dans chacun des 3 secteurs étudiés, par le groupe de travail interne à la pharmacie, comprenant 2 pharmaciens et 2 préparateurs. Suite à l analyse de processus nous disposions : des étapes critiques identifiées pour chaque processus, des propositions d amélioration et des moyens nécessaires à leur mise en œuvre. Restitution des résultats Pour les étapes de prescription et administration Le pilote de l auto-évaluation, le cadre référent et le coordonnateur médical concerné ont restitué les résultats à chaque service. Les points critiques ayant une fréquence observée supérieure à 30 % ont été présentés, en comparaison aux résultats du secteur de référence. Les points d excellence ont également été mentionnés afin d encourager les équipes à poursuivre leurs efforts (les points d excellence étant tous les items pour lequel le service avait des résultats meilleurs que le secteur de référence). Dans le but de poursuivre l appropriation de ce travail par les équipes soignantes et médicales, les dysfonctionnements ont été discutés à la fin de la restitution. Le pilote a recueilli les causes des dysfonctionnements suggérées par les membres de l équipe ainsi que les items du questionnaire incompris ou non applicables (biais méthodologiques), les propositions d amélioration et les attentes de l équipe. Pour l'étape de délivrance Le pilote de l étude ainsi que les pharmaciens impliqués ont présenté les résultats à l ensemble de l équipe de la pharmacie. Les points critiques ont été discutés et l équipe a proposé les axes d amélioration. Élaboration du plan d'action Les plans d action sont en cours d élaboration par secteur d activité. Ils seront rédigés en fonction des résultats de l auto-évaluation, des attentes des équipes recueillies lors de la restitution, et des moyens alloués à chacun des secteurs concernés. La présentation sera réalisée par le pilote de l auto-évaluation en séance plénière du Comedims, les points seront présentés par ordre chronologique de réalisation et feront l objet d un suivi par le biais du plan d action du Comedims. Résultats Étapes de prescription et d'administration Résultats généraux Deux cent quatre-vingt-quatre questionnaires ont été distribués, 283 ont été retournés, ce qui représente un taux de réponse de 99,6 %. Dix événements sont responsables de 80 % des nonconformités pour l étape de prescription, 12 pour l étape d administration. Ces évènements sont présentés dans les tableaux 1 et 2. Résultats par secteur Les événements responsables de 80 % des non conformités pour les étapes de prescription et d administration sont présentés par secteur d activité dans les tableaux 3 et 4. J Pharm Clin, vol. 26, n 4, décembre

4 M. Emonet, et al. Tableau 1. Résultats du questionnaire portant sur la prescription, tous secteurs confondus. Items de l enquête Fréquence globale observée Fréquence calculée Pourcentage cumulé 350,5 12,9 12,9 pour que le patient dispose et utilise ses médicaments personnels Le poids du patient est absent de la prescription 301,3 11,09 23,98 Le livret thérapeutique n est pas consulté au moment de la prescription 270,9 9,97 33,95 La forme pharmaceutique n est pas précisée 263,6 9,7 43,65 La date et/ou l heure sont absentes de la prescription 246,5 9,07 52,72 Le nom du prescripteur n est pas mentionné 179 6,59 59,31 La signature ne figure pas sur la prescription 177,1 6,52 65,82 La voie d administration n est pas précisée 169,9 6,25 72,07 Absence d indications utiles relatives au terrain du patient 127,9 4,71 76,78 Les modalités d administration ne figurent pas sur la prescription 118 4,34 81, Tableau 2. Résultats du questionnaire portant sur l administration, tous secteurs confondus. Fréquence globale observée Fréquence calculée Pourcentage cumulé Les prescriptions sont retranscrites 180,7 11,74 11,74 Certaines administrations sont faites en l absence d une prescription écrite 171,1 11,12 22,86 Il n existe pas d IDE référente pour la pharmacie 146,4 9,51 32,38 L administration des médicaments n est pas enregistrée en temps réel 142,9 9,29 41,66 L enregistrement ne se fait pas sur la feuille de prescription médicale manuscrite 140,3 9,12 50,78 La concordance entre la prescription et le médicament à administrer n est pas vérifiée 86,3 5,61 56,39 Pas de rédaction de déclaration d événement indésirable 74,7 4,85 61,24 La surveillance des paramètres en rapport avec le traitement n est pas faite 66,7 4,33 65,58 Le support d enregistrement de l administration ne respecte pas la confidentialité 66,7 4,33 69,91 Aucune information sous forme adaptée sur le traitement n est délivrée au patient 66,7 4,33 74,25 L IDE ne vérifie pas que le patient n a pas d allergie connue au médicament 66,7 4,33 78,58 Pas de surveillance des effets indésirables des médicaments 66,7 4,33 82,92 Étape de délivrance Les 6 processus ont été analysés pour chacun des 3 secteurs choisis, soit 18 analyses de processus et 21 points non conformes identifiés. L analyse du processus de délivrance globale est présenté sur la figure 1. Pour les délivrances particulières, tous secteurs confondus (demandes urgentes, stupéfiants, MDS), les points critiques issus de l analyse du processus sont : pas de formalisation du processus dans le cadre d un système qualité, absence de contrôle des stocks de produits urgents. Pour la délivrance nominative (concerne uniquement le service de MPR), les résultats sont : absence d informatisation des prescriptions et de l analyse pharmaceutique, prescriptions incomplètes (nom du prescripteur, poids du patient, durée de traitement), absence de contrôle de la délivrance nominative, pas de formalisation du processus dans le cadre d un système qualité. Pour la mise à disposition des informations relatives au bon usage du médicament, il n existe pas de mise à jour régulière du livret thérapeutique. Pour le transport des produits pharmaceutiques de la PUI vers les unités de soins, on retrouve pour les services internes et le service de MPR : absence d organisation spécifique pour le transport des produits nécessitant des conditions particulières de conservation, absence de service logistique pour le transport des médicaments de la pharmacie vers les unités de soins, absence de bon de livraison signé à réception de la commande. Pour les services externes : absence d organisation spécifique pour le transport des produits nécessitant des conditions particulières de conservation. Pour la détention des médicaments dans les unités de soins : les médicaments ne sont pas systématiquement stockés dans des locaux armoires ou autres dispositifs de rangement fermés à clé [13], la température des réfrigérateurs n est pas systématiquement contrôlée. J Pharm Clin, vol. 26, n 4, décembre 2007

5 Auto-évaluation du circuit du médicament au Centre hospitalier de Blois Tableau 3. Résultats, par secteur, du questionnaire portant sur la prescription. Fréquences observées Fréquence calculée Pourcentage cumulé MCO 75,7 36,71 36,71 pour que le patient dispose et utilise ses médicaments personnels La date et/ou l heure sont absentes de la prescription 46,9 22,74 59,46 La signature du prescripteur est absente 42,2 20,47 79,92 Les modalités d administration ne figurent pas sur la prescription 41,4 20, MPR Les travaux du Comedims (fiches thérapeutiques et de bon usage des médicaments) ,67 14,67 ne sont pas consultés La prescription initiale n est pas faite sur la feuille rose de prescription du dossier de soin ,67 29,34 La date et/ou l heure sont absentes de la prescription 85,2 12,5 41,84 Le poids du patient est absent de la prescription 85,2 12,5 54,33 Le nom du prescripteur est absent 81,5 11,96 66,29 Les modalités d administration ne figurent pas sur la prescription 77,8 11,41 77,7 La forme pharmaceutique n est pas précisée 59,3 8,7 86,4 SLD Aucune banque de données sur le médicament n est consultée ,1 14,1 Le poids du patient est absent de la prescription 94,7 13,35 27,46 84,3 11,89 39,35 pour que le patient dispose et utilise ses médicaments personnels La date et/ou l heure sont absentes de la prescription 84,1 11,86 51,21 Les modalités d administration ne figurent pas sur la prescription 76,6 10,8 62,01 Le livret thérapeutique n est pas consulté au moment de la prescription 66,7 9,41 71,41 La voie d administration n est pas précisée 59,5 8,39 79,81 La forme pharmaceutique n est pas précisée 54,5 7,69 87,49 SSR La forme pharmaceutique n est pas précisée ,13 19,13 90,5 17,31 36,44 pour que le patient dispose et utilise ses médicaments personnels Des protocoles non validés pas le Comedims sont utilisés 66,7 12,76 49,2 Le livret thérapeutique n est pas consulté au moment de la prescription 66,7 12,76 61,95 Le nom du prescripteur n est pas mentionné 61,9 11,84 73,79 Absence d indications utiles relatives au terrain du patient 57,1 10,92 84,72 PSY Le livret thérapeutique n est pas consulté au moment de la prescription ,4 15, ,4 30,8 pour que le patient dispose et utilise ses médicaments personnels Le poids du patient est absent de la prescription 88,1 13,57 44,37 Absence d indications utiles relatives au terrain du patient 70,8 10,9 55,27 La voie d administration n est pas précisée 58,4 8,99 64,27 La forme pharmaceutique n est pas précisée 49,8 7,67 71,94 La signature du prescripteur est absente 47,6 7,33 79,27 L unité de soins n est pas identifiée 38,6 5,94 85,21 Recueil des attentes des équipes sur l'ensemble du circuit du médicament et axes d'amélioration proposés Les attentes sont présentées des plus au moins fréquemment exprimées. Informatiser le circuit du médicament et notamment les prescriptions (tous secteurs) La pharmacie est engagée dans le projet institutionnel d informatisation du circuit du médicament, le cahier des charges est rédigé et l acquisition est prévue pour la fin de l année Disposer du livret du médicament (tous secteurs) Suite à l auto-évaluation, le livret thérapeutique est disponible pour l ensemble des services de soins. Il a été présenté par un pharmacien à l ensemble des services du CHB, avec une explication de son contenu et la démonstration de l utilisation de la version informatique. Obtenir une mise à jour régulière des dotations (tous secteurs) La pharmacie s engage à l analyse régulière des consommations permettant une adaptation des dotations aux besoins des services. Elle souhaite également promouvoir la validation des dotations par les médecins des services, J Pharm Clin, vol. 26, n 4, décembre

6 M. Emonet, et al. Tableau 4. Résultats, par secteur, du questionnaire portant sur l étape d administration. Fréquences observées Fréquence calculée Pourcentage cumulé MCO Les prescriptions sont retranscrites 80,7 27,16 27,16 Il n existe pas d IDE référente pour la pharmacie 68,6 23,09 50,25 Pas de rédaction de déclaration d événement indésirable 41,4 13,93 64,19 La date et l heure d administration ne sont pas enregistrées 39,3 13,23 77,42 L administration se fait en l absence de prescription écrite 36,4 12,25 89,67 MPR La prescription est retranscrite ,16 12,16 L administration n est pas faite à partir de prescriptions écrites 88,9 10,81 22,97 Il n existe pas d IDE référente pharmacie dans le service 77,8 9,46 32,43 L enregistrement ne se fait pas sur la feuille de prescription médicale manuscrite 77,8 9,46 41,89 Pas de surveillance des effets indésirables possibles des médicaments 66,7 8,11 50 L IDE ne vérifie pas que le patient n a pas d allergie connue au médicament 66,7 8,11 58,11 Le support d enregistrement de l administration ne respecte pas la confidentialité 66,7 8,11 66,22 La surveillance des paramètres en rapport avec le traitement n est pas faite 66,7 8,11 74,33 Aucune information sous forme adaptée sur le traitement n est délivrée au patient 66,7 8,11 82,44 SLD L administration des médicaments n est pas enregistrée en temps réel 59,6 64,64 64,64 L enregistrement ne se fait pas sur la feuille de prescription médicale manuscrite 32,6 35, SSR Pas de rédaction de déclaration d événement indésirable 33, PSY L administration des médicaments n est pas enregistrée en temps réel 83,3 28,17 28,17 L enregistrement ne se fait pas sur la feuille de prescription médicale manuscrite 62,5 21,14 49,31 Il n existe pas de procédures pluriprofessionnelles spécifiques sur l obligation de 58,3 19,72 69,02 surveillance d un médecin face à l administration de certains médicaments L administration est faite en l absence d une prescription écrite en cas d urgence vitale 45,8 15,49 84,51 Analyse du processus de délivrance globale pour les services internes Acteurs Pharmacie Services de soins Services de soins Processus principal Dotation personnalisée Commande manuscrite sur carnet de commande Points critiques associés Validation des dotations sans concertation systématique avec les médecins Réévaluation des besoins insuffisante Retranscription des prescriptions Pharmacie Réception des demandes analyse d'opportunité Avis pharmaceutique si besoin (médicament hors T2A ou hors livret) Pas de recueil des non conformités Gestion des reliquats de commande non formalisée Gestion des retours de service non formalisée Pharmacie Cueillette Pas de bon de livraison Pharmacie Délivrance 214 Figure 1. Analyse du processus de délivrance globale. J Pharm Clin, vol. 26, n 4, décembre 2007

7 Auto-évaluation du circuit du médicament au Centre hospitalier de Blois leur connaissance et l accès au livret thérapeutique, afin de résoudre en amont les substitutions par équivalence stricte et équivalence de classes. Définir la gestion des traitements personnels (MCO, SSR, SLD) Un groupe de travail est constitué, l objectif est de définir une politique institutionnelle adaptée aux problématiques spécifiques de chaque secteur (chirurgie ambulatoire, courts ou longs séjours). Renouveler les équipements vétustes ou inadaptés (SSR, SLD) Depuis les restitutions, les services de long séjour bénéficient de préparateurs référents, en charge de l approvisionnement en médicaments. Les équipements les plus vétustes ont été remplacés et les infirmières sont déchargées de la préparation et du rangement des commandes de médicaments. Transport des médicaments de la pharmacie vers les unités de soins (actuellement aide soignante ou IDE pour les services «internes») (pharmacie, MCO, MPR) Cette problématique reste entière, le CHB ne dispose pas de service logistique pour les transports des produits pharmaceutiques de la pharmacie vers les services de soins dits «internes». Ce point sera inclus au plan d action et nécessitera une réflexion institutionnelle pluridisciplinaire. Plan d'action Seul le plan d action concernant le secteur des longs et moyens séjours (EHPAD, SSR, MPR médecine interne et polyvalente) a été, pour l instant, validé en séance plénière du Comedims. Les actions prioritaires ont été définies et hiérarchisées ainsi : harmonisation des pratiques de prescriptions sur chacun des services (suppression de la retranscription, utilisation d un support informatique commun) ; prise en charge totale de la gestion de l armoire à pharmacie par des préparateurs référents (préparation des commandes, acheminement et rangement) ; mise en place progressive de la déclaration des évènements indésirables liés au circuit du médicament (comprend la déclaration, le suivi, l analyse et les actions correctrices) ; renouvellement des équipements obsolètes ou inadaptés pour une bonne organisation de la préparation des doses ; mise en conformité de la préparation des doses (reconditionnement en doses unitaires par la pharmacie). Discussion L auto-évaluation du circuit du médicament réalisée au CHB n a pas été effectuée selon le déroulement chronologique des actions tel qu il s effectue en pratique (prescription délivrance administration). Cette distinction entre prescription/administration et délivrance montre qu il est aujourd hui difficile d appréhender ce circuit dans sa globalité. On observe une dichotomie entre les étapes qui concernent les services de soins et celle qui concerne la pharmacie. Cependant, le développement actuel de la dispensation nominative et de la pharmacie clinique va permettre d intégrer progressivement la délivrance et les pharmaciens au cœur du circuit. Ces projets nécessitent des moyens importants et une révolution des pratiques actuelles en termes d achat, stockage, et conditionnement, il est donc difficile d envisager leur généralisation à court terme [14]. Concernant l analyse des résultats, en l absence d une cotation de gravité standardisée, le CHB a opté pour une analyse des non-conformités basée uniquement sur la fréquence observée. Aucune évaluation de la criticité (criticité = fréquence gravité) n a donc été réalisée. Cette auto-évaluation devra donc être complétée par la mise en place d un système de surveillance des évènements indésirables liés au circuit du médicament, à la recherche des évènements susceptibles de générer un préjudice pour le patient. La méthodologie de recueil et les grilles de déclaration sont en cours d élaboration. Pour les étapes de prescription et d administration, la présentation des résultats par service et le positionnement par rapport au secteur d activité de référence a permis au personnel de se situer. Elle a également mis en évidence la disparité entre les différents secteurs de soins. Pour les secteurs MCO, la principale non conformité est la retranscription des prescriptions, largement retrouvée dans la littérature [15 18]. Si l informatisation semble répondre à cette problématique, elle requiert un long travail de préparation mais surtout un suivi efficace visant à prévenir et corriger les erreurs qu elle est susceptible de générer [19]. La problématique de l utilisation des traitements personnels des patients (sans accord écrit du prescripteur sur la prescription initiale et ce, conformément à la réglementation [13]) reste à résoudre. La pharmacie devra participer pleinement à la réflexion institutionnelle pour aboutir à la formalisation du processus général de demande de produits pharmaceutiques hors livret thérapeutique. Pour les secteurs de SLD, SSR, MPR, il est à noter que la retranscription a été supprimée grâce à la mise en place d un support unique. Les autres dysfonctionnements constatés concernent la non conformité des prescriptions et le manque de traçabilité de l administration. Ces points sont déjà intégrés dans la réflexion sur les fonctionnalités attendues du logiciel de prescription. Pour l étape de délivrance, la mise en place d un système d assurance-qualité est en cours à la pharmacie. Il comprend la rédaction, la validation et la gestion des documents sur l ensemble des secteurs. Des séances hebdomadaires de formation aux documents et l implication du personnel dans leur rédaction permettent de poursuivre la dynamique initiée par l auto-évaluation [20 23]. En ce qui concerne la délivrance nominative, réalisée pour le seul service de médecine physique et de réadaptation, il est important de préciser que c est une étude «pilote», réalisée en l absence totale de moyens ou outils adaptés. Les résultats, discutés avec l équipe lors de la restitution, ont révélé de nombreuses incompréhensions, des items inapplicables au fonctionnement spécifique de ce service. A posteriori, il apparaît qu un questionnaire plus spécifique, et donc plus adapté, aurait permis une meilleure évaluation. Néanmoins, certains points critiques réels ont été identifiés, et, à ce jour résolus. La retranscription a été supprimée grâce à la mise en place d un support J Pharm Clin, vol. 26, n 4, décembre

8 M. Emonet, et al. 216 unique, une réorganisation de la délivrance a permis d inclure une étape de contrôle des médicaments délivrés, les documents qualité sont en cours de rédaction. Les résultats obtenus pour ce service montrent tout l intérêt et l importance de la discussion des résultats lors de la restitution, afin d éliminer les biais méthodologiques ou les incompréhensions. Ils confortent également l ensemble des acteurs impliqués sur la nécessité absolue et urgente d informatiser le circuit du médicament. Conclusion Encore méconnu, le circuit du médicament au sein des hôpitaux sort peu à peu de l anonymat grâce, notamment, au contrat de bon usage. Les publications rapportant une évaluation globale de ce circuit restent cependant rares, et, faute de standardisation des études, ne permettent pas de comparaisons entre les établissements. L auto-évaluation menée au CHB, a permis d identifier et de hiérarchiser les points non conformes. Le Comedims poursuit ce travail, afin de développer dans chaque secteur d activité les axes d amélioration adaptés. Si la méthodologie peut être jugée complexe (coexistence d un recueil de données qualitatives et quantitatives, analyse chronophage) et les résultats «prévisibles», ce travail a néanmoins permis une sensibilisation indiscutable de l ensemble du personnel médical et soignant. Les membres du groupe de travail ont trouvé un véritable relais sur le terrain et l intérêt montré par le personnel dépasse certains préjugés culturels, proclamant que l auto-évaluation n est pas dans les mœurs françaises, puisque toujours vécue comme un contrôle. Ainsi, implication des acteurs, pilotage de proximité, méthodologie rigoureuse, analyse minutieuse et plan de communication, semblent être les piliers essentiels à la réussite d une auto-évaluation de cette ampleur. Cette réalisation va permettre au Centre hospitalier de Blois de conduire une politique de sécurisation du circuit du médicament personnalisée, basée sur une problématique locale diagnostiquée. La mise au point rapide d un système de recueil des événements indésirables liés au circuit du médicament va permettre d évaluer les risques associés aux non-conformités observées et de prolonger la dynamique institutionnelle enclenchée par l autoévaluation. Références 1. Haute autorité de santé, Direction de l accréditation et de l évaluation des pratiques. L évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l accréditation des établissements de santé. Juin http :// 2. Direction de l accréditation et de l évaluation des pratiques. Manuel d accréditation des établissements de santé. Deuxième procédure d accréditation Septembre Référence 36. http :// consulté le 22/12/ Décret n du 14 avril 2005 relatif à l évaluation des pratiques professionnelles. 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