Utilisation de la méthode ALARM dans la gestion de 3 cas groupés de transmission du virus de l hépatite C dans un service d hémodialyse

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1 Utilisation de la méthode ALARM dans la gestion de 3 cas groupés de transmission du virus de l hépatite C dans un service d hémodialyse B R O C H A R T - M E R L I N J u l i e, H I R S C H M a r i e - P i e r r e, M B O N G O L a u r e n c e, L E G A L L D e l p h i n e, F A V E M a r i e - H é l è n e, C O U L O M B E L A u r é l i e, G A N R Y O l i v i e r, A D J I D E C r e s p i n XXV e congrès national de la SF2H Marseille 5 juin 2014

2 Service d hémodialyse : - 4 secteurs - 31 postes Introduction - 60 à 65 séances/jour (capacité maximale 76/jour) 2 Révision des procédures «branchements et débranchements» 1 er semestre 2012 et EPP débutée fin 2012 avec un audit (1 er tour) Evénement indésirable grave survenu en avril contaminations VHC sur 130 patients testés - Détection dans le cadre du suivi systématique semestriel : recherche d Ac anti VHC et de l ARN viral VHC

3 Contexte 3 05/04/13 : alerte du laboratoire de virologie pour suspicion de 2 cas de séroconversion hépatite C chez des patients d hémodialyse lors du bilan semestriel (patients dialysés dans le même secteur) 08/04/13 : réunion dans le service d hémodialyse avec des représentants de la virologie et de l hygiène 11/04/13 : confirmation des 2 cas et suspicion d un 3 e cas 12/04/13 : confirmation du 3 e cas 16/04/13 : 1 re cellule de crise

4 Investigations initiales Au moment de la 1 re cellule de crise : 6 - Pas de dialyse successive sur le même générateur entre les deux patients positifs connus et les nouveaux cas dans la période de contamination supposée (entre septembre et décembre 2012) - Forte similitude entre les souches de M.A, H.G et J.P (même génotype = 1a) - M.A : patient positif connu, changement de secteur entre le 12/09 et le 17/12/ Même secteur et mêmes séances que les 3 nouveaux cas - Augmentation de l activité (de 122 patients en 2011 à 140 fin 2012) - Nouveaux membres dans le personnel : 7 nouvelles infirmières entre septembre 2012 et janvier 2013

5 Matériel et méthodes Analyse des causes profondes selon la méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management) basée sur : - 4 réunions de brainstorming (1h30) les 17, 19, 24 et 26/04 - Audit des pratiques dans les différents secteurs d hémodialyse : 15 demi-journées d observations au total (8 à un ou deux observateurs par créneau) - Remplissage de la grille par l unité d hygiène : facteurs contributifs repérés/barrières existantes - Réunion le 15/05 : présentation/discussion avec l équipe d hémodialyse pour définir les actions d amélioration à mettre en place 2 e cellule de crise le 17/05 visant à restituer les résultats et à acter institutionnellement les propositions 7

6 Méthode ALARM Garantit une enquête systématique, exhaustive et efficace, non culpabilisante 8 Analyse des facteurs contributifs selon 7 thèmes: - Facteurs liés au patient - Facteurs liés aux tâches à accomplir - Facteurs liés aux individus - Facteurs liés à l équipe - Facteurs liés à l environnement de travail - Facteurs liés à l organisation et au management - Facteurs liés au contexte institutionnel

7 Résultats 9

8 Résultats 10

9 Résultats 11

10 Résultats 12 Mise en place du plan d action : - Réunion en juin Réalisation d un diagramme de Gantt avec échéancier et indicateurs de suivi 1 er bilan fait en septembre e bilan fait en mai 2014

11 Ce qu a apporté l audit : - Le comportement des patients - L hygiène des mains - Les précautions standard - L application des protocoles existants (branchement/débranchement, bionettoyage ) Discussion 13 L analyse systémique a permis d apporter plus d éléments que l audit seul Ce qu a apporté l analyse systémique : - Renouvellement du personnel IDE ( 25 %) - Augmentation de l activité à effectif constant - Pression des intervenants extérieurs - Surcharge de travail «heures de pointe» - Défaut de communication interne - Besoin de renfort au niveau des ASH

12 Discussion 14 Points positifs de la méthode : - Analyse participative de l équipe en souffrance (verbalisation) - Implication dans une démarche de réflexion collective - Décideurs et acteurs dans l élaboration du plan d actions - Valorisation, responsabilisation, meilleure adhésion aux actions d amélioration - Meilleure perception de l unité d hygiène : soutien méthodologique, positionnement différent A relativiser : - Pas possible de l appliquer partout et avec toutes les équipes

13 Conclusion 15 Evénement indésirable grave qui se prêtait bien à l utilisation de la méthode ALARM Personnel réceptif Outil plus efficient, plus complet et plus riche Approche globale et engageante pour l ensemble des acteurs Méthode à développer et à faire connaître sur notre établissement

14 Merci de votre attention