Arthroscopie en chirurgie ambulatoire. Dr Nicolas Bonnevialle Hôpital Riquet

Transcription

1 Arthroscopie en chirurgie ambulatoire Dr Nicolas Bonnevialle Hôpital Riquet

2 Introduc*on LCA = interven*ons par an en France 2,4% en ambulatoire en 2013 L hospitalisa*on, une spécificité (trop) française

3 Introduc*on Taux Cible 2016: 52% des actes opératoires C Hulet. E- mémoire Académie chirurgie

4 Douleur Saignement Evolu*on de la Technique Opératoire Douleur? Saignement

5 Dr Sébas*en Chapuis CHU Toulouse Prospec>ve, con>nue (Juillet Mai 2014) 52 pa>ents mono opérateur Technique unique LCA par DI- DT monofaisceau Endobouton Vis d interférence + Cheville résorbable Anesthésie Bloc fémoral + anesthésie générale Protocole post- opératoire Mobilisa*on précoce Cryo/presso thérapie AINS, antalgiques!

6 Évalua*on J0 (J1) J3 J15 J45 J90 Complica*ons Test de marche Score de Chung Complica>ons Douleur EVA Quan>té d antalgiques Qualité de vie Sa>sfac>on Score PSOQ Pa$ent Sa$sfac$on Outcome Ques$onnaire Krywulak, S.A., et al., Pa$ent sa$sfac$on with inpa$ent versus outpa$ent reconstruc$on of the anterior cruciate ligament: a randomized clinical trial. Can J Surg, (3): p

7 Résultat Ambulatoire 96% de succès 2 échecs de prise en charge ambulatoire Score de Chung < 9 2 pa>ents opérés tardivement = Échec! Aucune ré- hospitalisa*on précoce

8 Résultat Analgésie Post- op Pic douloureux à J1 = Levée du bloc H12 Faible consomma*on de morphiniques Site de prélèvement face interne de cuisse J15: 11 pa*ents (21%) J45: 1 pa*ent

9 Sa*sfac*on Sa*sfac*on globale (PSOQ)= 88,3 (71,3-96,8) + Qualité de l analgésie Durée d hospitalisa>on Presta>on UCA U>lisa>on de la cryothérapie - Informa>on pré- opératoire

10 Discussion Évidence Analgésie mul*modale +++ Reuben, S.S. and E.F. Ekman, The effect of ini$a$ng a preven$ve mul$modal analgesic regimen on long- term pa$ent outcomes for outpa$ent anterior cruciate ligament reconstruc$on surgery. Anesth Analg, (1): p Alterna>ve crédible aux protocoles usuels de RRAC = Bloc fémoral (Gold Standard) Dauri, M., et al., Con$nuous femoral nerve block provides superior analgesia compared with con$nuous intra- ar$cular and wound infusion ader anterior cruciate ligament reconstruc$on. Reg Anesth Pain Med, (2): p Iskandar, H., et al., Femoral block provides superior analgesia compared with intra- ar$cular ropivacaine ader anterior cruciate ligament reconstruc$on. Reg Anesth Pain (1): p Med,

11 Discussion Sa>sfac>on élevée Lefevre, N., et al., Outpa&ent surgery feasibility in anterior cruciate ligament reconstruc&on: A prospec&ve compara&ve assessment. Orthop Traumatol Surg Res, Krywulak, S.A., et al., Pa$ent sa$sfac$on with inpa$ent versus outpa$ent reconstruc$on of the anterior cruciate ligament: a randomized clinical trial. Can J Surg, (3): p Curran, A.R., et al., Outpa$ent anterior cruciate ligament reconstruc$on: an analysis of charges and periopera$ve complica$ons. Am J Knee Surg, (3): p

12 Réparer une Coiffe des Rotateurs en Ambulatoire!

13 Première Expérience Matériel & Méthode Etude prospec*ve monocentrique mono- opérateur non randomisé Mars Mars 2013 Critères de la SFAR 2009 Lésion de la coiffe des rotateurs

14 Pa*ents n=44 18F/26H Age moyen 53 ans (34-75) ASA 1 et 2 Geste opératoire: Acromioplas*e Répara*on 1 ou 2 tendons Ténodèse lg biceps +/- AC

15 PER OPÉRATOIRE ALR inter- scalénique injec*on unique : Naropéine 7,5 % + Dexamétasone AG complémentaire: Propofol, Sufentanil, Nimbex, +/- kétamine, +/- midazolam POST OPÉRATOIRE Groupe 1 (n=15) SANS MORPHINIQUES Paracétamol, Tramadol, +/- AINS Groupe 2 (n=29) AVEC MORPHINIQUES Paracétamol, Morphinique Oxycon*n LP 10 + Oxynorm 5

16 Évalua*on Post- opératoire Echec: non valida*on des critères de sor*e (9/10 échelle de Chung) EVA à J1 et J2

17 Echecs n=4 (9%) Echec anesthésie /analgésie 3 pa>ents Echec de la chirurgie 1 pa>ent Douleur Post- opératoire Malaises vagaux 2 1 Saignement 1

18 Douleur Post- opératoire GROUPE 1 (n=15) GROUPE 2 (n=29) P J1 3,4 (0-10) 1,9 (0-10) 0,07 (NS) J2 3,2 (0-10) 1,5 (0-5) 0,02

19 Effets Indésirables du BIS Levée du bloc : 04h du ma*n en moyenne (22h 10h) 3 manifesta*ons CBH et paralysie CV n=2 Douleur au point de ponc*on n=1

20 Résultats Subjec*fs OUI Non Douleur suffisamment calmée 76% 24% Refaire une interven*on de l épaule en ambulatoire 91% 9% Recommander ceue interven*on en ambulatoire à un ami 94% 6% TRES SATISF SATISF PEU SATISF MECONTE NT Sa*sfac*on 67,6% 26,5% 5,9% 0

21 Discussion N=106 (AG +ALR) Échec de 5% Sa*sfac*on de 96%

22 Analgésie au Domicile Le problème de la levée du bloc au domicile Eviter le rebond douloureux avec une prise de Morphiniques an*cipée (oxycode/ chlorhydrate d oxycode) Effets Secondaires: Cons*pa*on, Informa*on +++

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24 Bloc Interscalénique Injec>on Unique Simple Levée brutale du block Dexaméthasone Relais oxycodon Cathéter interscalénique Réseau IDE libéral Complica*ons spécifiques du KT IS: paralysie diaphragma*que Déglu**on: paralysie récurren*elle et laryngée Déplacement secondaire du KT è Surveillance scrupuleuse: fréquence respi, dyspnée, signes de pneumopathie (surinfec*on d atelectasie) Nb: complica*ons aspécifiques: toxicité des AL, infec*eux. Inconfort du pa*ent

25 Conclusion Taux de sa*sfac*on 95% ALR injec*on unique (déxa) + morphiniques précoces Elargissement de nos indica*ons: Bankart@ + HS Remplissage Butée (chirurgie ouverte) N=69 1 échec (2%)

26 Discussion Freins habituels Éloignement du domicile Isolement Refus du pa*ent Jamais rencontrés Aucune complica>on spécifique Une limite = le temps Chirurgie ma*nale Amplitudes horaires UCA larges

27 Conclusion Économiquement viable Borne basse de remboursement Le pa>ent devient acteur de sa prise en charge Rela>on anesthésiste/chirurgien Plébiscité par les pa>ents Sa*sfac*on élevée Structures d accueil adaptées UCA Informa>on structurée préopératoire!

28 Merci. Ins>tut de l Appareil Locomoteur Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Service de Rhumatologie bonnevialle.n@chu- toulouse.fr