Cabarrou P., Bureau C., Thabut D., Oberti F., Dharancy S., Carbonell N., Bouvier A., Mathurin P., Otal P., Peron JM., Vinel JP.

Transcription

1 Hôpital Purpan CHU Toulouse Le TIPS réalisé avec des prothèses couvertes améliore la survie sans transplantation des patients atteints d une cirrhose compliquée d une ascite récidivante : résultats d une étude randomisée Cabarrou P., Bureau C., Thabut D., Oberti F., Dharancy S., Carbonell N., Bouvier A., Mathurin P., Otal P., Peron JM., Vinel JP.

2 Conflits d intérêt C Bureau : Gore, Norgine, Alfa Wassermann F Oberti : Gilead S Dharancy : Gilead, Chiesi, BMS, Novartis, Otsuka N Carbonell : Gilead JM Péron : BMS, Gilead, Bayer JP Vinel : Gore, Janssen Cilag

3 Introduction 6 essais randomisés TIPS vs paracentèse + albumine 5 méta-analyses TIPS récidive ascite risque encéphalopathie hépatique peu d effet sur la survie

4 Introduction Survie sans transplantation : TIPS vs Paracentèse Méta-analyse de données individuelles Salerno et al. Gastroenterology 2007

5 Introduction Comment améliorer ces résultats? Limites Expérience du TIPS Sélection des patients Prothèses non couvertes

6 Introduction Prothèses couvertes vs non couvertes Bureau et al. Gastroenterology 2004

7 Introduction Meilleure sélection des patients Bureau et al. J Hepatol 2011

8 Objectif Comparer la survie sans transplantation des patients avec cirrhose compliquée d une ascite récidivante TIPS avec une prothèse couverte de PTFE TIPS Paracentèse + perfusion d albumine P + A

9 Patients et Méthodes Critères d inclusion Cirrhose 2 épisodes d ascite tendue à 3 semaines d intervalle 70 ans Critères d exclusion Contre-indications habituelles au TIPS Insuffisance hépatique sévère : Child > 12, TP < 35%, Bilirubine >100 µmol/l > 6 paracentèses dans les 3 mois précédant l inclusion

10 Patients et Méthodes - 5 centres français - Suivi 1x/3 mois pendant 1 an - Critère de jugement principal : Survie sans transplantation - Possibilité de TIPS si échec dans le groupe P+A : > 6 ponctions en < 3 mois

11 Résultats

12 Résultats Caractéristiques des patients TIPS (n = 29) P + A (n = 33) Age (ans) 56,7 ± 5,7 56,4 ± 7,9 Etiologie éthylique 90 % 85 % Bilirubinémie (µmol/l) INR Albuminémie (g/l) Créatininémie (µmol/l) Natrémie (mmol/l) Plaquettes (10 3 /mm 3 ) Score de Child-Pugh Classe de Child-Pugh : B/C Score de MELD Nb de paracentèses les 3 mois précédant l inclusion Furosémide (mg/jour) Antagoniste de l Aldostérone (mg/jour) 17,8 ± 12,7 1,39 ± 0,27 30,7 ± 5,5 84,6 ± 30,1 134 ± ± 94 9,1 ± 1,4 19/10 12,1 ± 3,5 4,5 ± 1,4 68 ± ± 58 17,5 ± 16,4 1,46 ± 0,30 33,4 ± 5,4 85,6 ± 21,4 132 ± ± 90 9,0 ± 1,6 22/11 13,1± 3,9 4,2 ± 1,3 58 ± ± 56

13 Résultats - Procédure de TIPS Succès = 100% Gradient porto-systémique post TIPS < 12 mmhg chez tous les patients - Durée de suivi moyenne = 365 jours

14 Résultats Effet sur l'ascite TIPS (n=29) P + A (n=33) p Nombre total de paracentèses <0,001 Volume total d'ascite extrait 169 L L <0,001 Quantité d albumine perfusée g g <0,001

15 Résultats Autres complications de la cirrhose TIPS (n=29) P + A (n=33) Hémorragies digestives 0 6 0,001 Complications herniaires 0 6 0,001 SHR ISLA 0 2 0,49 Sepsis d autre origine 5 9 0,38 CHC Durée d hospitalisation (jours par an) 17 ± ± 40 0,04 p

16 Résultats Encéphalopathie hépatique

17 Résultats Echec de traitement Définition : décès ou transplantation hépatique ou > 6 ponctions d ascite en < 3 mois 15 patients P+A TIPS 1 thrombose précoce du shunt traitée par insertion d une seconde prothèse

18 Résultats Patients sans échec de traitement à 1 an

19 Résultats Survie sans transplantation à 1 an

20 Résultats Facteurs associés à survie sans transplantation Patients vivants sans transplantation Patients décédés ou transplantés Analyse univariée Analyse multivariée INR 1,4 ± 0,3 1,5± 0,2 p=0,009 0,8 [0,3-2,3] NS Natrémie 134 ± ± 3 p=0,001 0,9 [0,9-1,0] NS Bilirubinémie 15 ± ± 21 p=0,05 1,0 [1,0-1,0] NS TIPS/Paracentèse 93 % / 73 % 7 % / 27 % p=0,048 2,0 [1,1-4,0] p=0,03

21 Résultats Albuminémie (g/l) TIPS P+A Créatininémie (µmol/l) TIPS P+A Natrémie (mmol/l) TIPS P+A Score de Child TIPS P+A Activité Rénine Plasmatique TIPS P+A Aldostérone TIPS P+A M0 M6 p 31,2 ± 4,7 33,3 ± 4,8 86,1± 31,2 84,6± 23,7 134,7 ± 4,6 131,8 ± 4,7 9,0 ± 1,4 9,2 ± 1,8 860 ± ± ± ± ,0 ± 5,6 32,2 ± 6,2 70,3 ± 27,3 81,6 ± 20,1 139,1± 2,4 133,3 ± 4,9 7,0 ± 1,7 8,6 ± 2,1 59 ± ± ± ± 323 0,01 0,42 0,01 0,36 <0,01 0,36 <0,01 0,12 0,02 0,74 0,03 0,18

22 Conclusion Chez des patients sélectionnés, un TIPS réalisé avec une prothèse couverte améliore la survie sans transplantation Moins d'hémorragies et de complications herniaires Durée d'hospitalisation divisée par 2 Sans augmentation du risque d EH

23 Angers : F Oberti, J Boursier, A Bouvier La Pitié Salpétrière : D Thabut, M Rudler, P Cluzel Lille : S Dharancy, P Mathurin, G Sergent Saint Antoine : N Carbonell Financements PHRC régional Gore Inc LFB Inc

24 Comment poser vos questions par SMS? Envoyez un SMS au Avec le message suivant : Le mot clé CAS pour la salle CASsiopée ou le mot clé STE pour la salle STExupéry Suivi d un espace Puis de votre question Exemples : CAS Votre question ICI STE Votre question ICI

25

26 Causes de décès Groupe de traitement Cause de décès Délai entre inclusion et décès (jours) Child à l inclusion TIPS Choc septique à porte d entrée inconnue 34 B8 TIPS Choc hémorragique sur hématome du psoas 205 B8 P+A Choc septique sur ISLA 35 B8 P+A Choc septique sur infection urinaire 169 B8 P+A Décès brutal de cause inconnue au domicile 264 C10 P+A Choc septique sur ISLA et septicémie 366 C11 P+A Décès de cause inconnue au domicile 43 A6

27 Survie dans le groupe P+A p=0,009