ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE 5, rue abbe de la valliere Carentoir DÉCEMBRE 2012

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

3 PREAMBULE HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

7 HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE Adresse : 5, rue abbe de la valliere Carentoir MORBIHAN Statut : Public Type d'établissement : Hopital Local Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de suite et/ou de réadaptation Nombre de sites.: 1 Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: - Soins de suite et de réadaptation - Soins de suite et de réadaptation - 2 lits de soins palliatifs / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: - Convention avec le CH de Redon pour un temps de Pharmacien et Hygiéniste, DIM, Imagerie - Création d'un Comité d'ethique commun entre 3 établissements (CH de Redon, HL de Carentoir et HL de Grand Fougeray) - Mutualisation de ressources et compétences sur la qualité gestion des risques. Regroupement/Fusion.: Convention de direction commune avec le CH de Redon fin 2010 : - validée par les instances des deux établissements et approuvée par l'ars - les deux établissements conservent toutefois leurs instances respectives - participation de certains médecins du CH de Redon à titre de conseil auprès du personnel et des médecins libéraux habilités intervenant à l'hl de Carentoir (Soins palliatifs, Rééducation,...) - participation d'une IDE de Carentoir au CLUD de Redon. Arrêt et fermeture d'activité.: Fermeture des 10 lits de Médecine au 1er janvier Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Augmentation de la capacité de SSR de 8 à 20 lits au moment de la fermeture des 10 lits de Médecine (avis favorable du CROS du 6 juillet 2010). Le passage à 25 lits de SSR est en projet. HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandatio s. 1. Les décisions par critères du manuel 1.b (Engagement dans le développement durable). 8.d (Evaluations des risques a priori) RECOMMANDATIONS. HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

10 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandatio s. 1. Les décisions par critères du manuel 1.b (Engagement dans le développement durable). 8.d (Evaluations des risques a priori). RECOMMANDATIONS HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé. Bien que non assujetti, l'établissement a participé volontairement à la campagne de recueil des indicateurs IPAQSS MCO et SSR en HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

12 4.Su vi de la décision L'établissement a choisi de suivre certaines recommandations dans le cadre de la prochaine procédure de certification. Il a donc élaboré des plans d'actions pour les critères suivants : - 1b (Engagement dans le développement durable), - 8d (Évaluation des risques a priori) HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

14 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

15 PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

16 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.b Fonction gestion des risques Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une fonction «Gestion des risques» est définie dans l'établissement. Oui Il existe un gestionnaire des risques disposant d'une fiche de poste. La fonction gestion des risques est identifiée. Elle figure dans l'organigramme et la coordination est assurée au sein du Comité de gestion de la qualité et des risques. Les missions des différents acteurs et les liens qui régissent leurs relations sont décrits dans le Manuel du Management de la Qualité et de la Gestion des Risques. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement assure la mobilisation de toutes les compétences utiles autour des objectifs du programme de gestion des risques. Oui La fonction gestion des risques est coordonnée en lien avec les secteurs d'activité et les structures impliquées sur la gestion des risques. Des référents par domaine de risque ont été désignés et une personne est identifiée pour chaque objectif du programme de gestion des risques. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risques sont évaluées. Partiellement Le dispositif d'évaluation de la fonction gestion des risques a été structuré début Le gestionnaire des risques est chargé de coordonner l'évaluation en lien avec les référents sur la gestion des risques. Du fait de sa structuration HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

17 récente, la fonction gestion des risques est programmée. Partiellement HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

18 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

19 PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

20 Référence 11: L'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Court Séjour Information du patient en cas de dommage lié aux soins Cotation NA E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche structurée d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est définie. NA Depuis le 1er Janvier 2012, l'établissement ne dispose plus de lits de médecine. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de formation des professionnels à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées. NA Depuis le 1er Janvier 2012, l'établissement ne dispose plus de lits de médecine. Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. NA Depuis le 1er Janvier 2012, l'établissement ne dispose plus de lits de médecine. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

21 La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est évaluée et améliorée. NA Depuis le 1er Janvier 2012, l'établissement ne dispose plus de lits de médecine. HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

22 Référence 11: L'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptation Information du patient en cas de dommage lié aux soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche structurée d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est définie. Oui Une procédure d'information du patient en cas de dommage lié aux soins a été définie et validée par la CME de juin E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de formation des professionnels à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées. Oui Le personnel a été formé à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins lors de la réunion de service du 30 juin Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Oui En cas de survenue d'un dommage lié aux soins, une organisation est mise en place et connue des personnel. Les documents de traçabilité validés sont mis à disposition et connus du personnel. Il n'y a pas eu de dommage associé au soins depuis la validation de la procédure. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

23 La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est évaluée et améliorée. En grande partie La fiche de signalement d'un évènement indésirable intègre la survenue d'un dommage lié aux soins. La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins n'a pas encore été évaluée. HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

24 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

25 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 15/03/2011 au 18/03/2011 Certification avec réserves rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi JUILLET 2012 Certification avec recommandations / / 12 1.b (Engagement dans le développement durable) 8.b (Fonction gestion des risques) 8.d (Evaluations des risques a priori) 11.c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) - Court Séjour 11.c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) - Soins de suite et/ou de réadaptation 26.c (Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique) Visite initiale Recommandation Recommandation Recommandation Réserve Réserve Recommandation Rapport de suivi Recommandation Décision levée Recommandation Décision levée Décision levée Décision levée HOPITAL LOCAL DE LA VALLIERE / / DÉCEMBRE

26 ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification

27 Le plan d actions avec échéancier aide l établissement de santé à pérenniser sa dynamique d amélioration et l engage à réfléchir aux modalités d amélioration à mettre en œuvre pour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d actions constitue un document d entrée dans la procédure suivante. Ces plans d actions étant le résultat de l analyse réalisée par l établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s engage pas sur la pertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises. Dans ce cadre, l établissement a transmis les plans d actions suivants

28 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 1 : La stratégie de l'établissement Critère 1.b : Engagement dans le développement durable Titre du projet d'amélioration: Engagement dans le développement durable Problematique: E1-EA1 : Partiellement 1 : Réaliser un bilan complet développement durable E1-EA2 : Non 1 : Intégrer le volet développement durable dans les orientations stratégiques de l'établissement E2-EA1 : Partiellement 1 : Décliner la stratégie liée au développement durable dans un programme pluriannuel E2-EA2 : En grande partie 1 : Communiquer sur les objectifs de l'établissement auprès du personnel E2 - EA3 : Non 1 : Communiquer sur ce thème auprès des acteurs locaux E2-EA4 : Partiellement Identifier cette dimension pour une éventuelle opération de travaux E3-EA1 : Non 1 : Evaluer la mise en oeuvre du programme Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs ultimes - Sensibilisation du personnel - Intégrer la démarche développement durable au sein même du management de l'établissement - Amélioration continue de l'impact de l'établissement sur l'environnement

29 Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Gestionnaire des risques, de la sécurité des biens et des personnes, du risque incendie et du développement durable Groupe de travail développement durable Direction, encadrement, service technique Echéancier de réalisation : E1-EA1 : Partiellement 1 : Réaliser un bilan complet développement durable, Tableau de bord d'impact défini depuis juin *Réalisée XEn cours *Prévue Date : E1-EA2 : Non 1 : Intégrer le volet développement durable dans les orientations stratégiques de l'établissement *Réalisée XEn cours *Prévue Date : E2-EA1 : Partiellement 1 : Décliner la stratégie liée au développement durable dans un programme pluriannuel. Le tableau de bord réalisé depuis juin 2012 prévoit des actions annuelles inscrites dans le programme qualité et gestion des risques de l'établissement XRéalisée *En cours *Prévue Date : Juin 2012 E2-EA2 : En grande partie 1 : Communiquer sur les objectifs de l'établissement auprès du personnel via la communication du tableau de bord XRéalisée *En cours *Prévue Date : Juillet 2012 E2 - EA3 : Non 1 : Communiquer sur ce thème auprès des acteurs locaux. *Réalisée *En cours XPrévue Date : 2eme semestre 2012 E2-EA4 : Partiellement 1 : Identifier cette dimension pour une éventuelle opération de travaux XRéalisée *En cours *Prévue Date : Aucun travaux de prévu actuellement E3-EA1 : Non 1 : Evaluer la mise en oeuvre du programme. Le tableau de bord est mis à jour périodiquement. XRéalisée *En cours *Prévue Date : Juin 2012

30 Modalités d'évaluation : Les actions étant intégrées dans le programme Qualité Gestion des Risques de l'établissement, l'évaluation se fait par le suivi du programme. Réalisation d'une autoévaluation annuelle selon le manuel de certification HAS. Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Suivi du tableau de bord d'impact de l'établissement Validation institutionnelle: Tableau de bord suivi en routine par la direction Plan d'action inscrit dans le Programme Qualité Gestion des Risques de l'établissement Planification des revues de projet: PQGR suivi par le COPIL Qualité Gestion des Risques (3 à 4 réunions par an) et validé par la CME. Un bilan à mi parcours est présenté aux instances.

31 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.d : Evaluations des risques a priori Titre du projet d'amélioration: Evaluation des risques a priori Problematique: E2-EA1 : Partiellement 1 : Mise en oeuvre récente des actions pour les risques associés aux activités de soins E2-EA2 : Partiellement 1 : Formation des profesionnels à l'analyse des risques a priori E3-EA1 : Partiellement 1 : Péreniser le fonctionnement par le suivi de la mise en oeuvre du programme qualité/gestion des risques (PQGR) E3-EA2 : Non 1 : Absence d'analyse de l'efficacité des actions d'amélioration Résultats attendus Objectifs intermédiaires - Mettre à jour le document unique - Mettre à jour l'analyse a priori sur le circuit du médicament Objectifs ultimes - Développer les analyses a priori sur tous les secteurs à risques. Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Gestionnaire des risques Direction, président de CME, médecins, encadrement Reponsable de domaines de risques et référents identifiés par domaine

32 Echéancier de réalisation : E2-EA1 : Partiellement 1 : Incrire les actions au programme qualité gestion des risques (PQGR) *Réalisée *En cours XPrévue Date :deuxième semestre 2012 E2-EA2 : Partiellement 1 : Former les référents risques professionnels à l'analyse des risques a priori *Réalisée *En cours XPrévue Date : deuxième semestre 1 : Former les responsables de service à l'analyse des risques a priori *Réalisée *En cours XPrévue Date : deuxième semestre E3-EA1 : Partiellement 1 : Faire un bilan à mi-parcours du PQGR XRéalisée *En cours *Prévue Date : janvier 2012 et prévu janvier : Faire un bilan annuel du PQGR XRéalisée *En cours *Prévue Date : Juin 2012 et prévu juin 2013 E3-EA2 : Non 1 : Mettre à jour réguliérement les analyses a priori en tenant compte des actions mises en place *Réalisée *En cours XPrévue Date : 31/12/2013 Modalités d'évaluation : L'évaluation annuelle du système de management de la qualité et des risques par domaine de risque inclut la réalisation de l'analyse a priori et son résultat. Suivi de la mise en oeuvre du PQGR Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Le comité qualité et gestion des risques suit en routine : - L'évaluation annuelle du système de management de la qualité et des risques par domaine de risque inclut la réalisation de l'analyse a priori et son résultat. - Suivi de la mise en oeuvre du PQGR. Validation institutionnelle:

33 Inscription des actions d'amélioration au PQGR de l'établissement Validation du PQGR par la CME et présentation aux différentes instances Planification des revues de projet: Le comité Qualité Gestion des Risques qui se réunit 4 fois par an suit: - les résultats de l'évaluation du système de management de la qualité et des risques (contenant la réalisation des analyses a priori par domaine de risques et leurs résultats) - les résultats de l'évaluation annuelle selon le manuel de certification HAS - le programme qualité et gestion des risques