EXAMEN DES ARTERES DES MEMBRES INFERIEURS PAR DOPPLER CONTINU

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1 EXAMEN DES ARTERES DES MEMBRES INFERIEURS PAR DOPPLER CONTINU L examen des axes artériels des membres inférieurs en Doppler continu est le prolongement de l examen clinique, et le préambule à l examen écho-doppler. Il permet de situer les lésions artérielles dominantes aux étages aorto-iliaque, fémoropoplité ou jambier, et l importance des lésions en terme de perte de charge (pas de sténose significative, sténose, oblitération avec ou sans réinjection). Il doit être systématiquement complété par l évaluation du retentissement hémodynamique global déterminé par le calcul de l index systolique de pression en cheville et l estimation du lit d aval jambier. I- Cahier des charges du matériel à utiliser L appareillage nécessaire est représenté par un Doppler continu, avec système d enregistrement, muni de deux sondes, l une de 4Mhz pour l examen des axes artériels à l étage proximal, l autre de 8Mhz pour celui des artères distales. II- Méthodologie : Les investigations sont pratiquées sur un patient en décubitus dorsal, cuisses semifléchies, en rotation externe, pour l exploration des axes proximaux (ouverture du Scarpa, exposition du creux poplité) ainsi que pour l enregistrement des artères tibiales postérieures. L examen des artères tibiales antérieures et péronières est pratiqué cuisses et jambes en position neutre

2 Les foyers d auscultation Doppler balaient l ensemble du réseau artériel des membres inférieurs étage par étage (Photo N 1) : Au niveau proximal : Axes iliaques (au dessus de l arcade crurale) Artère fémorale commune (au niveau de l arcade crurale) Artère fémorale profonde (au tiers moyen de cuisse au niveau du vaste externe [où l on peut percevoir un pouls] ou en face postero-interne dans le hiatus des adducteurs) Artère fémorale superficielle (face antéro-interne à mi-cuisse) Artère poplitée (au niveau du creux poplité) Au niveau distal : Artère tibiale postérieure (en rétro malléolaire interne) Artère tibiale antérieure (au niveau du cou-de-pied) Artère péronière (devant la malléole externe) Il est vivement conseillé de recueillir les enregistrements du membre inférieur droit en étant à la droite du divan d examen (sonde tenue dans la main droite), et de recueillir les enregistrements du membre inférieur gauche en étant à la gauche du divan d examen (sonde tenue dans la main gauche). La sonde doit être tenue le plus près possible de l extrémité de manière à être le plus stable possible. Une fois le signal artériel repéré, l examinateur doit faire varier l inclinaison de la sonde afin de déterminer l angulation permettant l enregistrement optimum. Au niveau de certains sites d auscultation, le signal veineux peut venir - 2 -

3 parasiter le signal artériel. Ce phénomène peut être supprimé par une compression douce appliquée à côté de la sonde. Manœuvre dynamique pour analyse de l axe iliaque : L exploration standard doit être complétée par une manœuvre d hyperémie post-occlusive pour une analyse plus fine des lésions iliaques. Pour réaliser cette manœuvre, la sonde Doppler étant positionnée au niveau du site d enregistrement de l artère fémorale commune, l examinateur va comprimer avec le pouce de son autre main, la fémorale commune immédiatement en-dessous de la sonde Doppler. Il est alors demandé au patient de décoller le talon du plan du lit de 10 cm jambe en extension pendant 30 secondes. Cette manoeuvre faisant travailler le quadriceps sous ischémie est génératrice d hyperémie musculaire et d augmentation du débit iliaque. Puis le patient repose le membre sur le lit d examen et la compression fémorale est levée alors que l on poursuit l enregistrement des signaux qui pourront se dégrader en fonction de l existence de lésions muettes en débit de repos. III- Interprétation des résultats L interprétation de l examen Doppler continu des axes artériels est basé sur l analyse de la dégradation du signal Doppler (Photo N 2). Interpétation du test d hyperémie réactionnelle pour l analyse des axes iliaques. Cette épreuve constitue une méthode de sensibilisation d'analyse du signal Doppler continu, des axes iliaques lorsqu en particulier le signal Doppler est normal au repos. On peut à travers ce test distinguer 3 situations (Classification de Becker et Marcadé) ( Photo N 3) : - 3 -

4 L enregistrement d'un tracé normal au repos et d'un tracé normal avec débit continu après THR témoigne de l absence de lésion sténosante significative des axes iliaques sus-jacents. L enregistrement d un signal Doppler continu normal au repos avec apparition d'une altération du signal vélocimétrique après THR (dégradation du signal Doppler avec débit continu), correspond à l existence d une lésion sténosante des axes iliaques sus-jacents. o Si l'altération observée correspond à une dégradation du signal Doppler selon la classification de Cathignol et Descotes, et que le signal obtenu est stable lors de cet enregistrement, la lésion iliaque est éloignée du site d'enregistrement : cette lésion est dite de type «iliaque commune». o Si l'altération observée correspond à une dégratation du signal Doppler avec présence de turbulences, la lésion iliaque est proche du site d'enregistrement, ce qui traduit une lésion «de type iliaque externe». Si l on ne constate aucune modification entre l enregistrement au repos et après THR et qu il n existe pas de signal continu, c est que le test d hyperémie n a pas été suffisant pour créer une "dette en oxygène" pendant l'occlusion complète temporaire. Il est donc nécessaire de le refaire. A noter que ce test peut être d interprétation délicate lorsqu il existe un frein d aval important (type oblitération fémoro-poplitée associée à une sténose de la fémorale profonde)

5 L analyse du signal Doppler est enfin complétée par une quantification de la valeur fonctionnelle du lit d aval jambier : L'évaluation du lit d'aval jambier consiste à comparer le signal Doppler continu au niveau de l'artère poplitée et celui recueilli au niveau des 3 artères jambières. Lorsque le complexe vélocimétrique enregistré au niveau d'une artère jambière : o est identique à celui enregistré au niveau de l'artère poplitée, l'artère est notée 3 points (T1 en poplitée et T1 au niveau de l'artère jambière considérée ou T2 en poplitée et T2 au niveau de l'artère jambière considérée ou T3 en poplitée et T3 au niveau de l'artère jambière considérée) ou plus rarement T4 en poplitée et T4 au niveau de l'artère jambière considérée) o est différent, l'artère est notée : 2 points si la dégradation n'est que d'un seul niveau selon la classification de Cathignol et Descotes (T1 en poplitée et T2 au niveau de l'artère jambière considérée ou T2 en poplitée et T3 au niveau de l'artère jambière considérée ou T3 en poplitée et T4 au niveau de l'artère jambière considérée) 1 point si la dégradation est de 2 niveaux selon la classification de Cathignol et Descotes (T1 en poplitée et T3 au niveau de l'artère jambière considérée ou T2 en poplitée et T4 au niveau de l'artère jambière considérée) 0 point si la dégradation est de plus de 2 niveaux ou si l'on ne perçoit aucun signal Doppler à la cheville

6 o o La somme des points obtenus au niveau des 3 artères jambières constitue le score du lit d'aval jambier qui traduit sa valeur fonctionnelle. Exemples Poplitée T1 / Tibiale Postérieure T1 / Tibiale antérieure T1 / Péronière T1 (artères de jambe sans dégradation du signal) : Lit d'aval jambier à 9/9 Poplitée T1 / Tibiale Postérieure T2 / Tibiale antérieure T2 / Péronière T1 (dégradation d un niveau du signal sur les artères tibiales postérieure et antérieure) : Lit d'aval jambier à 7/9 Poplitée T1 / Tibiale Postérieure T3 / Tibiale antérieure T2 / Péronière T1 (dégradation de 2 niveaux du signal Doppler en tibiale postérieure et d 1 niveau en tibiale antérieure) : Lit d'aval jambier à 6/9 etc... IV.a- Examen normal Absence de dégradation du signal Doppler le long de l arbre artériel, Test d hyperémie réactive entraînant l apparition d un débit continu, mais n entraînant aucune dégradation du signal Doppler continu. IPSC normaux lit d aval jambier à 9/9 à droite comme à gauche Exemple N 1 : (Photo N 4) IV.b- Examen pathologique - 6 -

7 Exemple N 2 : (Photo N 5) Signal Doppler normal, avec débit continu au repos enregistré tout le long de l arbre artériel au niveau du membre inférieur gauche. Pas d effet de sténose, mais effet d une sympathectomie lombaire gauche. Exemple N 3 : (Photo N 6) Signal Doppler normal, sans débit continu à gauche lors du T.H.R repos. Pas d effet de sténose, mais T.H.R non efficace à gauche, ne permet pas d éliminer une sténose iliaque gauche. Exemple N 4 : (Photo N 7) Signal Doppler normal au repos mais avec apparition à gauche d'une altération du signal vélocimétrique après THR correspondant à l existence d une lésion sténosante de type iliaque commune. Exemple N 5 : (Photo N 8) Signal Doppler normal au repos mais avec apparition à gauche d'une altération du signal vélocimétrique après THR avec turbulences, correspondant à l existence d une lésion sténosante de type iliaque externe. Exemple N 6 : (Photo N 9) Oblitération-réinjection fémoro-poplitée bilatérales, l altération du signal lors du T.H.R relève du frein circulatoire occasionné par l oblitération de l artère fémorale superficielle, une lésion sténosante iliaque associée ne peut pas être formellement éliminée. Il existe en outre des lésion jambières droites modérées (lit d aval jambier évalué à 8/9 à droite et 9/9 à gauche). Exemple N 7 : (Photo N 10) - 7 -

8 Oblitération-réinjection iliaque droite, sténose de type iliaque externe gauche associée à des lésions jambières modérées prédominantes à gauche (lit d aval jambier évalué à 8/9 à droite et 7/9 à gauche). Exemple N 8 : (Photo N 11) Oblitération-réinjection du tronc tibio-péronier gauche (lit d aval jambier évalué à 9/9 à droite et 5/9 à gauche). Exemple N 9 : (Photo N 12) Artéfact due à un mauvais examen en fémoral commun à gauche. Exemple N 10 : (Photo N 13) Sténose fémorale superficielle gauche associée à des lésions jambières bilatérales (lit d aval jambier évalué à 4/9 à droite comme à gauche). IV.c- Limites Les principales limites résident dans : l exploration directe de l étage aorto-iliaque chez le patient obèse l exploration indirecte de l étage aorto-iliaque par test d hyperémie réactive lorsqu il existe un frein d aval majeur. V. Conclusion L exploration des axes artériels des membres inférieurs, par Doppler continu, réalisé à la suite de l examen clinique permet la caractérisation des lésions, en précisant la topographie des lésions (étage aorto-iliaque, fémoro-poplité ou jambier), leur nature (sténose, oblitération réinjection ou thrombose), ainsi que le retentissement hémodynamique à partir de la détermination du score du lit d aval jambier et du calcul de l index de pression en cheville