Protocoles de soins pré et per opératoires en chirurgie ambulatoire. Francis Bonnet Hôpital Tenon Université Pierre & Marie Curie Paris, France

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Christophe Morel
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1 Protocoles de soins pré et per opératoires en chirurgie ambulatoire Francis Bonnet Hôpital Tenon Université Pierre & Marie Curie Paris, France

2 Evolution de la prise en charge des patients opérés Objectif médical : diminuer la morbidité et la mortalité Objectif économique : diminuer le coût global des soins Ambulatoire Hospitalisation heures Hospitalisation 3-10 Jours

3 ETAPES DE MISE EN PLACE D UNE PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AMBULATOIRES IDENTIFICATION DES COHORTES DE PATIENTS EVALUATION DES STRUCTURES FORMATION INFORMATION DES SOIGNANTS ORGANISER LES PROTOCOLES DE SOINS APPLIQUER LES PROGRAMMES CONTROLER L EXHAUSTIVITE

4 Prise en charge des patients ambulatoires Le taux d échecs de la chirurgie ambulatoire doit être inférieur à 2-3% Pour certaines procédures chirurgicales pour lesquelles la prise en charge ambulatoire est «innovante» on peut admettre un taux d échec supérieur

5 ENQUETE SFAR-OPERA P Albaladejo & F Aubrun

6 Prise en charge ambulatoire La prévention des échecs passe d abord par une sélection appropriée des patients les critères de sélection à la chirurgie ambulatoire sont maintenant bien connus : conditions socioéconomiques co-morbidités ASA > III (RFE SFAR).

7 SELECTION DES PATIENTS EN AMBULATOIRE ENQUETE SFAR-OPERA P Albaladejo & F Aubrun

8 Prise en charge ambulatoire CO-MORBIDITES les critères de sélection se sont élargis la procédure ambulatoire a moins de chance de déstabiliser une pathologie chronique qu une hospitalisation conventionnelle exemples : syndrome d apnée du sommeil (SAS) appareillé à domicile diabétique traité

9 SELECTION DES PATIENTS EN AMBULATOIRE ENQUETE SFAR-OPERA P Albaladejo & F Aubrun

10 ROLE DES PATIENTS Une nouvelle façon participative d aborder les soins basée sur une information éclairée et un contrat de soins Une implication dans le parcours de soins basée sur l information éclairée Rôle proactif dans leur prise en charge ACTEURS DE LEURS PROPRES SOINS

11 CONSULTATION D ANESTHESIE Pivot de l organisation de la préparation à la chirurgie EVALUER DES RISQUES METTRE EN PLACE LE CIRCUIT DE SOINS ET LA PREPARATION A LA CHIRURGIE ENGAGER DES COOPERATIONS AVEC LES AUTRES SPECIALISTES INFORMER EXPLIQUER REDUIRE ANXIETE OBTENIR ADHESION

12 Protocoles per et postopératoires Préparation de la sortie dès la consultation préopératoire : Organisation de l hospitalisation Ordonnance de postopératoire Contact pré hospitalisation

13 DOCUMENTS LAISSES AU PATIENT ENQUETE SFAR-OPERA P ALBALADEJO & F AUBRUN

14 Protocoles PRE opératoires Limitation de la durée du jeûne pré opératoire Pas de prémédication sédative Prémédication analgésique Miction préopératoire Arrivée des patients debout au bloc opératoire Protocoles spécifiques

15 Effect of Sedative Premedication on Patient Experience After General Anesthesia A Randomized Clinical Trial AxelMaurice-Szamburski,et al ; for the PremedX Study Investigators JAMA 2015;313:916 A randomized clinical trial, enrolled 1062 adult patients < 70 years scheduled for various elective surgeries under general anesthesia Patients were randomized to 3 groups of 354 participants each to receive 2.5mg of lorazepam, no premedication, or placebo. The primary outcome was perioperative patient experience assessed 24hours after surgery Premedication with lorazepam did not improve the EVAN-G mean global index for overall level of patient satisfaction (72[95%CI,70-73];n = 330) compared with no premedication (73[95%CI,71-74];n = 319) or placebo (71[95%CI,70-73];n = 322)(P =.38). Among patients with heightened preoperative anxiety, there were no significant differences found in the EVAN-G mean global index Time to extubation was 17minutes (95%CI,14-20 minutes) in the lorazepam group,12minutes (95%CI,11-13minutes) for the no premedication group, and 13minutes (95%CI,12-14minutes) for the placebo group (P <.001) the rate of early cognitive recovery was 51%(95%CI,45%-56%), 71%(95%CI,66%- 76%), and 64% (95%CI,59%-69%), respectively (P <.001).

16 Information aux patients diminution de l anxiété et consommation antalgique sans information morphine mg/j avec information 0 J1 J2 J3 J4 J5 d après Egbert et al. NEJM 1964

17 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ENQUETE SFAR-OPERA P ALBALADEJO & F AUBRUN

18 Prise en charge ambulatoire Les motifs d hospitalisation non prévue ou de réhospitalisation sont bien connus. douleur postopératoire, nausées et vomissements rétention d urines durée d intervention Mise en jeu d une politique de prévention systématique

19 Pavlin J Anesth Analg 1998 No voiding Nausea/Vomiting Post op Pain Delayed > 70 min % patients Spinal B PNB MAC GA

20 Post-discharge symptoms after outpatient surgery systematic review , 156 articles evaluated, 31 included Symptom Reports (%) Pain 45 Nausea 17* Vomiting 8* Headache 17 PDPH 9 (with associated backache 27%) Drowsiness 42 Dizziness 18 Fatigue 21 *About 36% with post-discharge postoperative nausea and vomiting (PONV( do not experience symptoms before discharge; PDPH = post-dural puncture headache Wu CL, et al. Anesthesiology 2002;96:

22 PREVENTION DES MOTIFS DE REHOSPITALISATION EN CHIRURGIE AMBULATOIRE : DES PROGRES RESTENT A FAIRE! ENQUETE SFAR OPERA CHIRURGIE AMBULATOIRE PRISE EN CHARGE DOULEUR Protocole de prise en charge spécifique <50% Ordonnance antalgiques en préopératoire <50% Prémédication antalgique < 40% Remise d antalgiques avant la sortie <60% PREVENTION NVPO Protocoles de prise en charge spécifique >60%

23 Protocoles PER opératoires Préparer la sortie éviter les effets secondaires Gestion des perfusions Prévention des NVPO Protocoles spécifiques

24 Groupe1: Bloc ilioinguinal & hypogast 30ml lido10 mg/ml+ bupi 2.5 mg/ml + sédation diprivan Groupe2 : AG masque laryngé diprivan+sévoflurane +N2O Groupe3 : Rachianesthésie ml bupi 7.5mg/ml + fentanyl 25 µg

25 Local, Regional, or General Anaesthesia in Groin Hernia Repair: Multicentre Randomised Trial Pär Nordin et al. Lancet 2003; 362: 853 SEDATION CHANGE TO GA HAEMORRHAGE URINARY RETENTION OPIATES IN RR PAIN AFTER DISCHARGE PONV bf DISCHARGE HOSPITAL STAY (h) UNPLANNED ADMISSSION Infiltration EPI / spinal GA n=205 n=198 n= (55%) 108 (56%) - 4 (2%) 19 (10%) - 13 (6%) 6 (3%) 13 (6%) 0 * 57 (29%) 15 (8%)* 17 (8%) 43 (22%) 67 (34%) * 1.8 [ ] * 3.0 [ ] 3.3 [ ] 1.1 [ ] * 1.3 [ ] 1.7 [ ] 3.1 [ ] * 6.2 [ ] 6.2 [ ] 7 (3%) 27 (14%) 44 (22%)

26 PROTOCOLES PER OPERATOIRES IMPACT POSTOPERATOIRE HYPOTHERMIE: Critère de sortie Steven M. Frank Anesthesiology 2000

27 Effect of intraoperative intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after gynaecological laparoscopy : Magner JJ et al. Brit J Anaesth 2004;93:381 Comparative incidence of vomiting CSL 10 ml/kg CSL 30 ml/kg 2 0 0,5H 2H 24H 48H

28 Effect of intraoperative intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after gynaecological laparoscopy : Magner JJ et al. Brit J Anaesth 2004;93:381 Comparative incidence of severe nausea ,5H 2H 24H 48H CSL 10 ml/kg CSL 30 ml/kg

29 Recommandations pour éviter les rétentions aigues d urines Vider la vessie en préopératoire Utiliser les anesthésiques locaux de courte durée d action Éviter les opioïdes Les patients à faible risque peuvent sortir sans uriner Les patients à haut risque: 1. Exiger que le patient urine plus de 300ml ou mesurer à l aide du bladder scanner un résidu de moins de 300ml 2. Sonde vésicale avant la sortie du centre Recommander à tous les patients de revenir au centre au bout de 8 à 10 heures s il n ont pas uriné K.J. Souter, J. of Ambulatory Surgery (2005)

30 MONITORAGE DU VOLUME VESICAL Figure 1: un exemple de sous-estimation du volume vésical lorsque les contours vésicaux ne sont pas centrés dans la fenêtre. BladderScan(tm) Date Heure BladderScan(tm) Date Heure 452 ml 625 ml Sexe Sexe Nom du patient Nom du patient

31 SUIVI DES PATIENTS APRES CHIRUGIE AMBULATOIRE RESULTATS ENQUETE SFAR-OPERA P ALBALADEJO & F AUBRUN

32 CONCLUSION ANTICIPATION INFORMATION ORGANISATION

33 ENQUETE SFAR-OPERA P Albaladejo & F Aubrun

34 Impact de la réhabilitation sur la durée de séjour Intervention Cholécystectomie/coelio Hystérectomie/coelio ou voie basse Hernie hiatale/coelio Mastectomie Durée d hospitalisation Ambulatoire Ambulatoire - 1 j Ambulatoire - 1 j Ambulatoire - 1 j DW Willmore, H Kehlet. BMJ 2001; 322:473-6

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