Examen des frottis de deux échantillons pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire dans le District de Tiruvallur

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1 INT J TUBERC LUNG DIS 8(7): IUATLD Examen des frottis de deux échantillons pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire dans le District de Tiruvallur en Inde du Sud P. G. Gopi, R. Subramani, N. Selvakumar, T. Santha, S. I. Eusuff, P. R. Narayanan Tuberculosis Research Centre, Chennai, Inde RESUME CONTEXTE : L'hôpital général ainsi que trois institutions périphériques de santé (PHI) dans le district de Tiravallur en Inde du Sud. OBJECTIF : Valider la stratégie de détection des cas pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire recourant à l'examen microscopique des frottis de deux ou de trois échantillons d'expectoration. RECUEIL DES DONNEES : Dans le Programme Révisé de Lutte antituberculeuse (RNTCP), trois frottis sont examinés par l'examen microscopique et le Ziehl-Neelsen (ZN) à la recherche de bacilles acido-résistants (AFB) chez chaque sujet symptomatique fréquentant le PHI. Les données provenant des Registres du Laboratoire de TB en provenance des centres déjà cités ont été analysées. RESULTATS : Sur malades symptomatiques respiratoires qui avaient fourni trois échantillons d'expectoration pour examen, 895 (11,4%) avaient une bacilloscopie positive sur au moins deux échantillons. L'examen de deux échantillons, le premier sur place et le second tôt le matin (987 ; 93,5%) ou un échantillon tôt le matin et un deuxième échantillon sur place (843 ; 94,2%) ont décelé le plus grand nombre de cas. CONCLUSION : L'examen de deux frottis d'expectoration (un sur place et un tôt le matin) est aussi valable que l'examen de trois frottis. MOTS CLE : DOTS ; RNTCP ; examen des frottis d'expectoration ; AFB LA CHIMIOTHERAPIE de courte durée et le traitement directement observé (DOTS) constituent un standard mondial de soins pour le traitement des patients tuberculeux. Dans cette stratégie, l'examen microscopique est le moyen le plus efficient de détection des cas parmi les individus se présentant avec des symptômes suggestifs de tuberculose (TB) pulmonaire (toux pendant 3 semaines ou plus, avec ou sans autres symptômes cliniques). La stratégie recommandée par l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) 1 et l'union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR) 2 pour le diagnostic consiste en l'examen de trois échantillons d'expectoration chez les suspects de TB, (un échantillon sur place, un du petit matin et un autre sur place) à la recherche de bacilles acido-résistants (BAAR). Cette stratégie peut ne pas toujours être possible par suite de raisons comme la charge de travail du technicien qui assure les examens pour d'autres programmes de lutte et comme le travail de routine du laboratoire dans les institutions périphériques de soins (IPS) qui couvrent une population de habitants. Il existe dès lors une nécessité urgente d'explorer la possibilité de réduire le nombre d'échantillons de trois à deux en prenant en considération les facilités pour le patient. Cela réduira la charge de travail de l'examen du troisième échantillon, de telle sorte que les techniciens puissent assumer d'autres responsabilités et cela réduira de manière substantielle le coût de l'examen microscopique des expectorations pour BAAR. Beaucoup d'études ont montré que le troisième frottis n'augmente pas significativement l'efficience du dépistage des cas. Dès 1970, une étude en Inde avait évalué le nombre optimal d'échantillons d'expectoration à examiner et avait conclu que les deux premiers échantillons découvraient le nombre maximum de cas à bacilloscopie possitive. 3 Une analyse des résultats de l'examen direct des expectorations provenant de 34 laboratoires de Tanzanie a montré que sur l'ensemble des cas, 83,4% étaient détectés à partir du premier échantillon et qu'un rendement supplémentaire respectivement de 12, 2% et de 4,4% était obtenu grâce au deuxième et au troisième frottis. 4 Une étude comparative dans le district de Ntcheu au Malawi a montré que le dépistage des suspects de tubercu- Auteur pour correspondance: Dr P R Narayanan, Director, Tuberculosis Research Centre, Mayor VR Ramanathan Road, Chetput, Chennai , India. Tel: (+91) Fax: (+91) prnarayanan@tn.nic.in [Traduction de l'article " Smear examination of two specimens for diagnosis of pulmonary tuberculosis in Tiruvallur District, south India " Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(7): ]

2 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease lose au moyen de deux frottis d'expectoration est aussi efficient que le dépistage utilisant trois frottis d'expectoration et s'accompagne d'une diminution du travail du laboratoire et d'une réduction des coûts. 5 Une étude rétrospective provenant du Programme National Révisé de Lutte contre la Tuberculose (PNRT) à l'institut de la zone de Lala Ram Sarup (LRS), New Delhi, conduit en , a montré que l'examen de deux frottis d'expectoration est aussi efficient que trois frottis et réduit les coûts sans compromettre la qualité. 6 Parmi cas de TB à bacilloscopie positive déclarés au Malawi en 1994, on a estimé que 4% seulement de ces cas aurait échappé au diagnostic si le troisième échantillon n'avait pas été examiné. 7 Pour évaluer la reproductibilité de l'examen de deux frottis, nous avons analysé les données disponibles en provenance de quatre des sept centres de microscopie (CM) dans une unité de tuberculose du District de Tiruvallur, Tamil Nadu, Inde. OBJECTIF Comparer le rendement potentiel en patients «TB positifs à deux frottis» diagnostiqués par l'examen de deux échantillons d'expectoration par opposition aux trois échantillons recommandés classiquement dans le programme. MATERIEL ET METHODES Recueil des expectorations Les individus accusant des symptômes thoraciques et fréquentant les services de santé sélectionnés cidessus ont été envoyés pour examen microscopique des frottis d'expectoration. On a demandé à ceux dont les symptômes suggéraient la tuberculose de fournir trois échantillons pour diagnostic de tuberculose, le premier sur place, le deuxième du petit matin et le troisième sur place. Quand une personne avec symptômes thoraciques se présentait volontairement dans le service de santé, un échantillon de bonne qualité a été obtenu sur place (premier échantillon). On a fourni alors au patient un récipient pour expectoration à usage unique en matière plastique avec un couvercle pour le prélèvement d'un échantillon d'expectoration du petit matin (deuxième échantillon), le jour suivant. Un deuxième échantillon sur place (troisième échantillon) est obtenu ce même jour. On donne au patient des instructions sur la manière de recueillir l'échantillon du petit matin à son domicile dans le récipient fourni. Le deuxième échantillon est toujours l'échantillon recueilli au petit matin. On a pris un soin extrême à obtenir sur place un troisième échantillon de bonne qualité. La nature de l'échantillon a été enregistrée sur le formulaire de demande d'expectoration comme salivaire, mucopurulent ou hémoptoïque. Enregistrement des résultats des frottis Tous les frottis ont été colorés et lus par les techniciens de laboratoire en suivant les directives du PNRT. 8 Un Registre de Laboratoire spécialement destiné à la tuberculose existe dans tous les centres de microscopie pour l'enregistrement du nom, de l'âge, du sexe, du numéro de laboratoire et des résultats des frottis d'expectoration de tous les individus accusant des symptômes thoraciques et envoyés pour examen d'un frottis d'expectoration. Les résultats ont été inscrits dans une colonne séparée sur la même ligne pour chaque patient, la première, la deuxième et la troisième colonne indiquant respectivement le résultat du frottis du premier, deuxième et troisième échantillon. Contrôle de qualité de l'examen microscopique des expectorations pour BBAAR Depuis l'introduction du PNRT dans la zone d'étude, les méthodes de contrôle de qualité ont été suivies de façon à assurer la qualité de l'examen microscopique des expectorations pour BAAR. Toutes les lames positives et 10 à 20% des lames négatives ont été contrôlées de manière non aveugle par le Superviseur Senior du Laboratoire de Tuberculose (SSLT) au cours de l'évaluation sur place et en outre 10% des lames positives et négatives ont également été recontrôlées de manière aveugle au Centre de Recherche de la Tuberculose (CRT). 8 Les observations faites dans la zone d'étude ont révélé que la qualité de l'examen microscopique des expectorations à la recherche des BAAR était bonne. Recueil et analyses des données Les données ont été colligées dans les registres du laboratoire de quatre CM, notamment l'hôpital Gouvernemental de Tiruvallur entre mai 1999 et janvier On a pu connaître le niveau d'obtention des trois échantillons ainsi que le rendement en positivité des frottis pour chaque échantillon. Le test χ 2 de signification a été appliqué à la différence de proportion des cas. Une valeur de P<0,05 a été considérée comme statistiquement significative. RESULTATS Au cours de la période, nouveaux patients présentant des symptômes thoraciques se sont présentés parmi lesquels (84%) ont bénéficié de l'examen de trois échantillons d'expectoration (Tableau 1). Parmi les patients restants, ne sont pas revenus après l'examen de la première

3 Deux vs. trois frottis pour le diagnostic de la TBP 3 Tableau 1 Répartition des frottis positifs dans les examens successifs d'expectoration Patients symptomatiques Patients symptomatiques avec trois échantillons Frottis positifs (sur au moins deux échantillons) Frottis positifs sur les premier et deuxième échantillons Frottis positifs sur les premier et troisième échantillons Frottis positifs sur les deuxième et troisième échantillons n % 9346 (n) (m) 895 (s) 837 (s 1 ) 795 (s 1 ) 843 (s 3 ) - 83,9 (m/n) 11,4 (s/m) 93,5 (s 1 /s) 88,8 (s 2 /s) 94,2 (s 3 /s) m = maximum d'échantillons (trois) ; s = échantillon ; s 1 = premier échantillon ; s 2 = deuxième échantillon ; s 3 = troisième échantillon expectoration alors que 152 sont revenus pour le deuxième examen d'expectoration mais pas pour le troisième. La distribution des âges et des sexes parmi les cas qui ne sont pas revenus pour les examens ultérieurs des expectorations a été similaire à celle des patients qui se sont présentés dans le service de santé pour trois examens de frottis d'expectoration (données non présentées). Parmi les personnes chez qui on disposait de trois examens de frottis d'expectoration, 895 (11,9%) étaient positifs dans au moins deux échantillons. Parmi ceux-ci, 837 (93,5%) étaient positifs au premier et au deuxième échantillon ; 795 (88,8%) au premier et au troisième ; et 843 (94,2%) au deuxième et au troisième. Sur les 962 patients qui étaient positifs dans au moins un échantillon, le premier échantillon a détecté 853 cas (88,7%) et le deuxième et le troisième échantillon respectivement 938 (97,5%) et 856 (89,0%) cas. Le rendement supplémentaire des échantillons successifs figure au Tableau 2. Le rendement supplémentaire obtenu par le deuxième échantillon a été de 101 (10,5%) alors qu'il n'était que de 8 (0,8%) pour le troisième échantillon. Au Tableau 3, on trouve la comparaison de paires d'échantillons en termes de rendement de cas. Il y a eu 837 cas positifs au premier et au deuxième échantillon : 101 cas étaient négatifs au premier échantillon et positifs au deuxième ; 16 étaient positifs au premier échantillon au deuxième ; et étaient négatifs dans les deux échantillons (Tableau 3A). La comparaison de ces deux échantillons a montré que le rendement des cas prove Tableau 2 Rendement supplémentaire en positivité des frottis dans les échantillons successifs Frottis positifs (sur au moins un échantillon) Frottis positif sur le premier échantillon Frottis positif sur le deuxième échantillon Frottis positif sur le troisième échantillon n (%) 962 (100) 853 (88,7) 101 (10,5) 8 (0,8) Tableau 3 Comparaison de la positivité des frottis entre les paires d'échantillons d'expectoration A Deuxième échantillon Premier échantillon χ 2 = 60,3 ; P<0,001 B Troisième échantillon Premier échantillon χ 2 = 0 ; non significatif C Troisième échantillon Deuxième échantillon χ 2 = 60,8 ; P<0, nant du deuxième échantillon était significativement plus élevé que celui du premier échantillon (P<0,01). De même, la différence entre la proportion de cas dépistés par le premier et le troisième échantillon n'était pas significative, ce qui montre que ces deux échantillons étaient également valables pour repérer des cas (Tableau 3B). Au Tableau 3C, on voit que le rendement des cas par le second échantillon est significativement plus élevé que celui du troisième échantillon (P<0,001). Cela démontre que le rendement en positivité des frottis est également plus élevé dans l'échantillon du petit matin par comparaison avec le premier et le troisième échantillon sur place. La sensibilité de l'examen des frottis est d'un intérêt majeur à cause de sa fiabilité pour la confirmation bactériologique de la maladie. Dans notre étude, la sensibilité a été de 94% pour les deux paires d'échantillons (premier échantillon avec échantillon du petit matin ou échantillon du petit matin et deuxième échantillon sur place) par comparaison avec 89% pour l'autre paire (premier et deuxième échantillons sur place). Ceci est très important pour le PNRT en termes de décision stratégique sur le dépistage des cas lorsque le diagnostic est basé sur deux échantillons dont un doit être un échantillon du petit matin. DISCUSSION Cette analyse rétrospective, entreprise à partir de données obtenues dans les registres de laboratoire conservés dans quatre Centres de Microscopie, a estimé le nombre de cas diagnostiqués par chaque échantillon ou par des paires d'échantillons. Nous

4 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease avons observé que pour patients symptomatiques, 962 cas avaient des frottis positifs pour les BAAR dans au moins un des échantillons ; 853 (88,7%) dans le premier échantillon, alors que le rendement supplémentaire de cas a été de 101 (10,5%) pour le deuxième échantillon et de 8 (0,8%) pour le troisième. De la même manière, une étude de 34 laboratoires en Tanzanie, a montré que le rendement des frottis était de 83,4% pour le premier, 12,2% pour le second et 4,4% pour le troisième échantillon. 4 Toutefois, le rendement des bacilloscopies positives dans le premier échantillon était plus faible et le rendement supplémentaire du troisième échantillon était plus élevé dans cette étude tanzanienne. En 1994, sur cas de TB à bacilloscopie positive identifiés au Malawi, on a observé que (17%) des cas à bacilloscopie positive seraient restés sans diagnostic si un seul échantillon d'expectoration avait été examiné et que 240 (4%) des cas à bacilloscopie positive seraient restés sans diagnostic si deux échantillons d'expectoration seulement avaient été examinés. 7 Ces observations montrent que la majorité des cas ont donc été identifiés par deux examens de frottis d'expectoration au lieu de trois. Une autre étude, conduite dans l'hôpital de district de Ntcheu au Malawi, a comparé les résultats des échantillons recueillis à deux périodes de temps, en l'occurrence janvier-juin 1998 et juillet-décembre Sur les 998 patients ayant fourni trois échantillons d'expectoration pendant la première période, 160 (16%) avaient une bacilloscopie positive, ce qui ne diffère pas des résultats de la deuxième période où 165 (16%) de patients ayant fourni deux échantillons d'expectoration ont eu une bacilloscopie positive. En 1998, une étude par l'institut LRS de TB et de Maladies Associées à New Delhi a également mis en évidence que sur nouveaux patients enregistrés avec des symptômes thoraciques, 719 (19,2%) avaient une bacilloscopie positive dans au moins un échantillon d'expectoration. 6 Une analyse ultérieure a montré que le premier échantillon d'expectoration produit sur place a détecté 622 cas (86,5%). Si on prenait en compte également le deuxième échantillon, au total 715 (99,4%) cas ont été détectés. Le rendement supplémentaire du troisième échantillon était donc inférieur à 1%. L'Institut National de Tuberculose à Bangalore a mené une étude dans les années 1970 pour estimer le rendement de cas provenant de l'examen complémentaire d'échantillons d'expectoration. 3 Huit échantillons d'expectoration ont été recueillis dans l'ordre chronologique et examinés par microscopie du frottis après coloration de Ziehl-Neelsen (ZN). Le premier et deuxième échantillon réunis ont détecté 69,7% des cas à bacilloscopie positive et les patients restants ont été ajoutés après l'examen des six autres échantillons. Cela a montré que l'examen successif de huit échantillons d'expectoration n'augmentait pas de manière substantielle le nombre de cas. Wu et coll. ont également démontré l'efficience de l'examen microscopique des frottis de deux échantillons d'expectoration spontanée. 9 Dans cette étude, une comparaison du premier et du deuxième échantillon a montré que la proportion de bacilloscopies positives détectées sur le deuxième échantillon (12,0%) était significativement plus élevée que celle détectée sur le premier échantillon (10,9%) ; il s'agit d'une différence statistiquement significative. Le second échantillon s'est avéré supérieur au troisième dans le rendement des cas (12,0% vs. 10,9%). Une comparaison du premier et du troisième échantillon a toutefois montré que dans les deux cas, la proportion de positifs était égale (10,9%). Ces observations suggèrent que le rendement des échantillons du petit matin est plus important en matière de positivité que ceux des échantillons produits sur place. Sur les 895 cas où au moins deux frottis étaient positifs sur trois échantillons, deux échantillons (le premier et le second) ont permis de détecter 837 cas (94%). Les 58 cas restants (6%) auraient pu être diagnostiqués en soumettant 125 personnes seulement sur (1,6%) à un troisième examen de frottis. Dans les conditions de routine, le rendement supplémentaire de l'examen d'un troisième frottis est relativement faible et dès lors le troisième échantillon peut ne pas être exigé pour un examen de routine des frottis dans le cadre du PNRT. Ceci confirme la recommandation que l'examen de deux échantillons d'expectoration consécutifs est suffisant pour la détection des cas au sein du PNRT. La stratégie de l'examen de deux frottis pour le diagnostic de la TB est encourageante et pourrait réduire la charge de travail des techniciens qui peuvent alors passer plus de temps à la collecte correcte des expectorations, à leur traitement et à la lecture ainsi qu'à leurs autres responsabilités. Cette stratégie est également dotée d'un bon rapport coût-efficacité dans le sens que le coût total en consommables pour la microscopie des expectorations, à l'exclusion du travail humain, sera réduit de deux tiers. De la même manière, une analyse du coût-efficacité dans une étude en Zambie a montré que le coût supplémentaire de l'exécution d'un troisième échantillon augmente alors qu'en termes de cas complémentaires, le gain additionnel est seulement faible. 10 L'étude du Malawi a également démontré que pour le dépistage des suspects de tuberculose deux frottis d'expectoration s'accompagnent d'une réduction du travail de laboratoire et d'une épargne des coûts. 5

5 Deux vs. trois frottis pour le diagnostic de la TBP 5 Pour conclure, les observations de la présente étude ont révélé que deux examens de frottis d'expectoration, un échantillon sur place et un échantillon du petit matin, sont suffisants pour le diagnostic des patients tuberculeux. Remerciements Les auteurs remercient S Radhakrishnan (Superviseur Senior du Traitement) et E. Prebhakaran (Superviseur Senior du laboratoire de Tuberculose) pour la conservation des registres de laboratoire des patients et A. Thomas, R. Ramachandran et R. Balasubramaniam pour la supervision des activités sur le terrain. Les auteurs tiennent à remercier de leur aide et de leur coopération les Agents d'etat de Tuberculose du Gouvernement d'etat de Tamil Nadu, le co-directeur de la Santé, le Directeur Adjoint de la Tuberculose, le Directeur Adjoint des Services de Santé et l'ensemble du personnel médical et paramédical qui ont participé à ce travail. Ce rapport a bénéficié d'une aide financière partielle provenant d'un don de l'united States Agency for International Development (USAID) fourni au travers de l'organisation Mondiale de la Santé. (OMS). References 1 World Health Organization, Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 2nd ed. WHO/TB/ Geneva, Switzerland: WHO, Enarson D A, Reider H L, Arnadottir T, Trebucq A. Tuberculosis guide for low income countries. 4th ed. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Nair S S, Gothi G D, Naganathan N, Rao K P, Banerjee G C, Rajalakshmi R. Precision of estimates of prevalence of bacteriologically confirmed pulmonary tuberculosis in general population. Indian J Tuberc 1976; 23: Ipuge Y A I, Rieder, H L, Enarson, D A. The yield of acid-fast bacilli from serial smears in routine microscopy laboratories in rural Tanzania. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1996; 90: Harries A D, Mphasa N B, Mundy C, Banerjee A, Kwanjana J H, Salaniponi F M L. Screening tuberculosis suspects using two sputum smears. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: Rohit Sarin, Mukerjee S, Neeta Singla, Sharma P P. Diagnosis of tuberculosis under RNTCP: examination of two or three sputum specimens. Indian J Tuberc 2001; 48: Harries A D, Kamenya A, Subramanyam V R, Salaniponi F M, Nyangulu D S. Sputum smears for diagnosis of smear-positive pulmonary tuberculosis. Lancet 1996; 347: Selvakumar N, Prabhakaran E, Fathima Rahman, et al. Blinded rechecking of sputum smears for acid-fast bacilli to ensure quality and usefulness of re-staining of smears to asses false-positive errors. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: Wu Z L, Wang A Q. Diagnostic yield of repeated microscopy examinations among patients suspected of pulmonary TB in Shandong Province of China. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: Walker D, McNerney R, Mwmbo M K, Foster S, Tihon V, Godfrey-Faussett P. An incremental cost effectiveness analysis of the first, second and third sputum examination in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: