Prise en charge des incidentalomes thyroïdiens

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1 Prise en charge des incidentalomes thyroïdiens Dr Camille Buffet Pr Laurence Leenhardt Groupe de Recherche Clinique sur la Thyroïde Hôpital Pitié Salpêtrière

2 Découverte fortuite Inattendu Asymptomatique Définition incidentalome Examen fait pour une pathologie non thyroïdienne Echographie cervicale (doppler) 67% TDM/IRM 15% PET-FDG 1-2% Fréquent!

3 Mode de découverte des nodules thyroïdiens Motif de réalisation d une échographie thyroïdienne Prospectif Indications 900 échographies thyroïdiennes Mode de découverte (n = 962 nodules) Cytologie maligne* Nodule palpé par le patient 16% 6.5 % Nodule non palpé par le patient 84% 4.5% - Imagerie (doppler, TDM, IRM, TEP-FDG) 33% - Palpation / médecin 24% - Dysthyroïdie 14% - Autre 13% * Cytoponction faite pour 66% des cas Gilles Russ, non publié

4 Problématique incidentalome

5 Problématique incidentalome Incidentalomes fréquents! Cancer de la thyroïde rare! 5% nodules malins/ 95% bénins Cancers différenciés papillaires bon pronostic! Augmentation incidence/ stabilité mortalité Croissance lente Contexte de découverte (néoplasie) Quels incidentalomes explorer? Quelles explorations? Quels objectifs?

6 Cancer de la thyroïde incidence: (X 5) 1. Sein 2. Colon 3. Poumon 4. Utérus 5.Thyroïde 6. mélanome 8500 nvx cas/ an Thyréocyte 1. Prostate 2. Colon 3. Poumon. 16. Thyroïde incidence mortalité Papillaire 80% Vésiculaire 10-15% Peu différencié (3 %) Anaplasique (2%) Médullaire (3%) Hodgson NC, Ann Surg Oncol, 2004 Progression tumorale

7 Cancer de la thyroïde : formes localisées! Cancer Intra-thyroïdien USA intrathyroidal locoregional Hodgson NC, Ann Surg Oncol, 2004 Distant metastasis Unknown stage Cancer avec: - Extension locorégionale - Métastases à distance

8 Taux d'incidence standardisé monde pour personnes Cancer de la thyroïde : formes localisées! FRANCE ptnm T T 1cm 1cm < T 2 cm 2cm < T 4 cm T 4cm ou extension minime Extension trachée, œsophage, récurrent pt1a pt1b pt2 pt3 pt4 3 (s) = unifocal / (m) = multifocal N N0/ N1a/N1b Périodes pt=1 pt=2 pt=3 pt=4 M M0/M1 Schvartz, Marne Ardennes Thyroid Cancer registry, France

9 Cancer de la thyroïde Risque évolutif Récidive/ persistance Risque très faible/ faible - pt1, pt2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pt3 sans EET, N0, M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc. Risque intermédiaire - pt3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc. Haut risque - pt4 - R1, R2 - M1 - N1 3 cm 0 10% 15-20% 30-60% ATA 2015

10 Cancer de la thyroïde Risque évolutif Récidive/ persistance Risque très faible/ faible - pt1, pt2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pt3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc. Risque intermédiaire - pt3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc. Haut risque - pt4 - R1, R2 - M1 - N1 3 cm 0 10% 15-20% 30-60% ATA 2015

11 Cancer de la thyroïde Risque évolutif Récidive/ persistance Risque très faible/ faible - pt1, pt2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pt3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc. Risque intermédiaire - pt3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc. Haut risque - pt4 - R1, R2 - M1 - N1 3 cm 0 10% 15-20% 30-60% ATA 2015

12 Cancer de la thyroïde Risque évolutif Risque très faible/ faible - pt1, pt2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pt3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc. Risque intermédiaire - pt3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc. Haut risque - pt4 - R1, R2 - M1 - N1 3 cm, N+>5 80% des patients! Récidive/ persistance 0 10% 15-20% 30-60% ATA 2015

13 Quelles explorations? Pathologie extra-thyroïdienne de mauvais pronostic = aucune! TSH + échographie cervicale dédiée SCORE TI-RADS SIGNIFICATION RISQUE DE MALIGNITE 1 Normal 2 Bénin 0 % 3 Très probablement bénin 0.25 % 4A Faible suspicion de malignité 6 % Cytoponction? 4B Forte suspicion de malignité 69 % 5 Pratiquement certainement malin 100 %

14 ASPECTS SUSPECTS Sensibilité 97% -- Risque de malignité : 2%-100% FORTEMENT SUSPECT - Plus épais que large - Bords irréguliers - Microcalcifications - hypoéchogénicité marquée - Nodule dur en élastographie FAIBLEMENT SUSPECT - Aucun des 5 signes forts - Faiblement hypoéchogène - 3 à 5 signes et/ou - Ganglion suspect SCORE 5 MALIN - 1 ou 2 signe(s) - Pas de Ganglion suspect SCORE 4B FORTEMENT SUSPECT SCORE 4A

15 - Aucun des 5 signes forts - iso ou hyperéchogène - Kyste simple - Nodule spongiforme - White knights - Macrocalcification isolée - Hyperplasie nodulaire SCORE 3 TRES PROBABLEMENT BENIN SCORE 2 BENIN

16 Cytoponction? Incidentalome thyroïdien (TSH N) Écho cervicale = Score TIRADS + taille ATCD familial de cancer thyroïdien ou irradiation cervicale ou fixation du FGD focalisée ou adénopathie Oui Non 10 mm Cytoponction < 1 cm > 1 cm < 10 mm Suivi à envisager* TIRADS 4B ou 5 localisé près de la capsule ou au pôle sup de la thyroïde Cytoponction* * Échec cyto (20-30%) si nodule < 7mm TIRADS 3 Suivi Cytoponction si - TIRADS 4B ou 5 - TIRADS 4A - TIRADS 3 et >20-30 mm ou augmentation de taille Sinon suivi Russ, ETJ, 2014

17 Prévalence hyperfixation focale 2% [ ] Prévalence cancer thyroïdien (surestimée?) Fixation focale 36% [10-63] Fixation diffuse 4% [0-13] Histologie Papillaire 81%, vésiculaire 4%, cancer à cellules de Hürtle 0.8% Médullaire 1.4% Lymphomes 1.4%, Métastases 2.7% Valeur SUV élevée? Incidentalome et TEP FDG Chevauchement bénin/ malin = inutilisable en pratique clinique Kim, et al. JCEM 2007, Bae, et al. WJSO 2009, Soelberg, et al. Thyroid 2012

18 Incidentalome «histologique» Chirurgie thyroïdienne pour pathologie «bénigne» : (micro)cancer! Prise en charge? microcarcinome Incidentalome N = 854 «Diagnostic pré-op» N = 2669 P Taille my 4.6 mm 6.9 mm <0.001 multifocalité 18 % 30 % <0.001 N1 2.6 % 30 % <0.001 suivi moyen 5. 5 ans 6 ans NS Thyroïdectomie 50 % 59 % <0.001 Irathérapie 32 % 47 % <0.001 Récidives 0 % 7.9 % <0.001 Mortalité 0 % 0.1% 0.02 Différences liées à la biologie de la tumeur? Pas de lien significatif entre récidive et N+, sexe, taille, multifocalité Limites (peu d évènements, études rétrospectives) Suivi allégé (fréquence, durée)? Microcancer écho => Pas de chirurgie? Mehanna et al. JCEM2014

19 Conclusion Circonstances diagnostiques Echographie thyroïdienne et stratification du risque de malignité du nodule (TIRADS) Indication de cytoponction Contexte Taille TIRADS