Remplissage vasculaire et SDRA

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2 Remplissage vasculaire et SDRA Risque pulmonaire spécifique lié au remplissage Risque circulatoire spécifique lié à la ventilation mécanique Autres effets du remplissage Rôle des index prédictifs de la réponse au remplissage Effet sur la durée de ventilation

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6 P pmv pmv Qf P mv mv Qf = Kf [(P mv -P pmv ) - ( mv - pmv )]

7 Fluid loading & oncotic pressure Qf = Kf [(P mv -P pmv ) - ( mv - pmv )]

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9 N Engl J Med 2004; 350: 22

10 N Engl J Med 2004; 350: 22

11 CRYCO Prospective cohort study Consecutive adult patients admitted in 115 ICUs (30 countries) during a 4 week-period and needing fluid resuscitation for shock in the intensive care unit

12 736 patients with shock 611 receiving colloids 125 receiving crystalloids % of patients Type(s) of colloids administered Starches Gelatins Plasma Albumin Dextrans

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14 Adjusted OR, p Volume of expander > 1.3 L/d 9.03 ( ), < X ray score > ( ), < Sepsis as indication of fluids SAPS II > 50 points Use of colloids Age > 63 years 1.49 ( ), ( ), ( ), ( ), 0.03 OR Favour ARDS

15 Schortgen ICM 2010

16 Remplissage vasculaire et SDRA Risque pulmonaire spécifique lié au remplissage Risque circulatoire spécifique lié à la ventilation mécanique Autres effets du remplissage Rôle des index prédictifs de la réponse au remplissage Effet sur la durée de ventilation

17 Mechanical Ventilation in the Chest Left Heart Right Heart Abnormal Lungs Capillaries Healthy lungs Chest wall

18 Central blood volume Pulmonary arteries: 80 ml Pulmonary capillaries: 120 ml Pulmonary veins: 300ml (500 ml) RV ejection = renewal of central blood volume RV Changes induced by mechanical ventilation LV

19 INSP. EXP. A Pressure changes induced by Mechanical Ventilation Marked increase in alveolar pressure (A) Modest increase in esophageal (E) (pleural) pressure ZONE III : P PV > P ALV

20 Chest wall elastance Stiff Soft Soft Stiff E L E w E L E w 25 5 cmh 2 O 15 E tot 15 E tot

21 SVC SVC is a vessel susceptible to collapse Ppl RA IVC RV Pdist > Pcrit Pdist = RA - Ppl

22 INSP. EXP. Distending pressure= RA - Ppl SVC Collapse ZONE II : P ALV > P PV ZONE III : P PV > P ALV

23 HYPOVOLEMIA Basal Expansion

24 Intra-alveolar pulmonary capillaries are susceptible to collapse Pdist > Pcrit Pdist = P VP - P ALV

25 INSP. EXP. Collapse of capillaries Distending pressure (Pcwp - PAlv), Becomes negative and < Pcrit ZONE II : P ALV > P PV ZONE III : P PV > P ALV

26 Nielsen et al ICM 2005;31:

27 PAP diastolique Résistances artérielles pulmonaires (60%) Résistances veineuses pulmonaires (40%) PAPO Pcap La Pcap est toujours supérieure à la PAPO

28 Estimation de la pression capillaire pulmonaire

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30 CCM 2010

31 Remplissage vasculaire et SDRA Risque pulmonaire spécifique lié au remplissage Risque circulatoire spécifique lié à la ventilation mécanique Autres effets du remplissage Rôle des index prédictifs de la réponse au remplissage Effet sur la durée de ventilation

32 Proportion of patients without ARF Gelatin, n=64 Hydroxyethylstarch (200/0.6), n=65 Log Rank Test, p= Days

33 Crystalloids only N=127 Hypooncotic colloids Gelatins 4% albumin N=189 Artificial hyperoncotic colloids Starches Dextrans N=401 Hyperoncotic Albumin N=105

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36 % P=0.003 P=0.001 P=0.09 RL (n=262) HES (n=275) ARF RRT 90-D mortality

37 HES: More RRT More hemostasis abnormalities More transfusions More ventilation days

38 Phase I 6% HES 130/0.4 Phase II 4% Gelatin Phase III Crystalloid Year /09 No of sepsis treated No of AKI (%) 83 (70) 59 (68) 66 (47) Adjusted OR 95%CI 4.52 ( ) 3.65 ( ) Ref

39 6S trial Anders Perner ( Copenhagen, Denmark) 800 pts with septic shock HES acetate vs Ringer acetate Need for RRT 22% vs. 16%, P<0.05 Mortality 51% vs. 43%, P< 0.05

40 Remplissage vasculaire et SDRA Risque pulmonaire spécifique lié au remplissage Risque circulatoire spécifique lié à la ventilation mécanique Autres effets du remplissage Rôle des index prédictifs de la réponse au remplissage Effet sur la durée de ventilation

41 SEDATED PATIENTS, VENTILATED BY POSITIVE PRESSURE AND WITH REGULAR CARDIAC RYTHM Dynamic Indices SVV PPV SPV PAS Paw

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44 PPV C > 30 ml/cmh20 C < 30 ml/cmh20 CCM 2012

45 Remplissage vasculaire et SDRA Risque pulmonaire spécifique lié au remplissage Risque circulatoire spécifique lié à la ventilation mécanique Autres effets du remplissage Rôle des index prédictifs de la réponse au remplissage Effet sur la durée de ventilation

46 Liberal Restrictive Mitchell et al. ARRD 1992

47 ALI/ARDS PAC CVP Fluid Conservative Fluid Liberal Fluid Conservative Fluid Liberal PAPO<8 PAPO CVP<4 CVP 10-14

48 BALANCE HYDRIQUE OEDEME LESIONNEL FACCT, NEJM 2006

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