Cas cliniques gynécologie

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1 Cas cliniques gynécologie Audrey Castet-Nicolas Laboratoire de Pharmacie Clinique UE gynécologie DFASP-1 31 janvier

2 Efficacité des méthodes contraceptives MAMA: Méthode de l'allaitement Maternel et de l'aménorrhée Méthodes contraceptives, HAS, mars

3 Généralités Le choix d une méthode contraceptive adaptée doit tenir compte de la situation clinique et personnelle de la personne, de ses préférences ainsi que des éventuelles contre-indications et de la tolérance. Avant toute prescription ou renouvellement d un contraceptif oestroprogestatif, le prescripteur doit réaliser un interrogatoire poussé et rechercher les antécédents personnels et familiaux, les facteurs de risques et les contre-indications. Méthodes contraceptives, HAS, mars

4 Cas clinique Une jeune fille de 20 ans, melle A. consulte un gynécologue car elle souhaite débuter rapidement une contraception. Elle présente un surpoids (1m58 / 67 kg) et l examen clinique est par ailleurs normal. Elle ne fume pas. Elle n a pas d ATCD familial particulier. Le 1er bilan pré-thérapeutique montre : CT = 1,85 g/l TG = 0,80 g/l Glycémie à jeun = 0,85 g/l Le médecin lui prescrit : Leeloo, 1cp par jour, 21 jours par mois (lévonorgestrel (100µg), éthinylestradiol (20 µg) / cp) Analysez la prescription 4

5 Cas clinique Une jeune fille de 20 ans, melle A. consulte un gynécologue car elle souhaite débuter rapidement une contraception. Elle présente un surpoids (1m58 / 67 kg) et l examen clinique est par ailleurs normal. Elle ne fume pas. Elle n a pas d ATCD familial particulier. Le 1er bilan pré-thérapeutique montre : CT = 1,85 g/l TG = 0,80 g/l Glycémie à jeun = 0,85 g/l Le médecin lui prescrit : Leeloo, 1cp par jour, 21 jours par mois (lévonorgestrel (100µg), éthinylestradiol (20 µg) / cp) Analysez la prescription Pas de contre-indication à COP donc pilule oestroprogestative minidosée (EE < 50 µg), de 2 génération, remboursée 1 prise par jour à la même heure, pendant 21 jours consécutifs puis arrêt 7 jours 5

6 Contraceptifs oraux combinés (1) 6

7 Contraceptifs oraux combinés (2) 7

8 Actualités ANSM - Janvier 2013 : ANSM a initié une réévaluation du rapport bénéfice/risque des contraceptifs hormonaux combinés (CHC) contenant des progestatifs de 3e et 4e générations (désogestrel, diénogest, gestodène, norgestimate, drospirénone, chlormadinone, nomégestrol, étonogestrel et norelgestromine). - En novembre 2013, le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l Agence européenne des médicaments (EMA) a adopté une position finale. Le rapport bénéfices/risques des CHC reste favorable, le risque bien connu de thrombo-embolie veineuse est maintenant mieux pris en considération. 8

9 Pharmacovigilance (1) Risque thrombo-embolique supérieur chez les femmes utilisatrices de CHC par rapport à celles qui n en prennent pas (max lors de la première année d utilisation et augmenté lors de la reprise de la contraception après une interruption de plus de 4 semaines) - Risque de thrombose artérielle (AVC, AIT, IDM, angor, ) : supérieur chez les femmes utilisatrices de CHC par rapport à celles qui n en prennent pas risque est identique entre les différents CHC, c'est-à-dire quel que soit le progestatif qu ils contiennent ANSM 25/11/2013 9

10 Pharmacovigilance (2) Contraception estroprogestative transdermique (Evra ). L efficacité de ce patch a été établie chez des femmes âgées de 18 à 45 ans. Elle peut être diminuée chez les femmes pesant 90 kg ou plus. Le risque d événement thromboembolique veineux associé à l utilisation du patch est similaire à celui observé avec les COEP de 3e ou 4e génération. Contraception estroprogestative vaginale (Nuvaring ). L efficacité de cet anneau vaginal a été établie chez des femmes âgées de 18 à 40 ans. Le risque associé à l utilisation de l anneau est au moins identique à celui observé avec les COEP de 2e génération. ANSM, juin

11 Recommandations de l ANSM (1) aux prescripteurs et aux femmes : - Utiliser préférentiellement des contraceptifs oraux combinés contenant du lévonorgestrel ou de la noréthistérone (ou maintenant du norgestimate) en combinaison avec la dose la plus faible d estrogène. - Lors de la première prescription de CHC, un examen médical attentif et des examens biologiques doivent permettre de repérer les facteurs de risque et d adapter au mieux la contraception à chaque femme, y compris dans le cas de contre-indications, en lui proposant un autre moyen contraceptif adapté. - Informer les femmes sous CHC des premiers signes et symptômes d accident thromboembolique et de la nécessité de consulter un médecin s ils surviennent. ANSM, janvier

12 Recommandations de l ANSM (2) Lors de toute prescription d une contraception combinée à une nouvelle utilisatrice, nécessité : de rechercher les facteurs de risque, notamment de thrombose, c est-à-dire : - procéder à un interrogatoire complet sur les antécédents médicaux personnels et familiaux, - identifier un tabagisme, - effectuer un examen clinique afin de dépister une éventuelle hypertension artérielle (+poids, taille, IMC, +/- examen gynécologique (sein et frottis après 25 ans)) - effectuer un bilan lipidique (cholestérol total, TG) et un dosage de glycémie (à renouveler tous les 5 ans en cas de bilan normal; en cas d antécédent familial de dyslipidémie, doit être réalisé avant le début de toute contraception oestroprogestative et 3 à 6 mois après) - éventuel bilan d hémostase en cas d antécédent personnel ou familial de maladie thromboembolique Un mode de contraception non oestroprogestatif peut être envisagé lorsqu un facteur de risque de thrombose est identifié ANSM, mars

13 Recommandations de l ANSM (3) Lors de toute prescription d une contraception combinée à une nouvelle utilisatrice, nécessité : d effectuer un suivi clinique pour surveiller la tolérance au traitement contraceptif prescrit, en particulier au cours des périodes où le risque de thrombose est le plus élevé, à savoir, au cours de la première année de traitement et en cas de changement pour une autre génération de contraceptif combiné - consultation à 3 mois puis une fois par an!! Le risque thromboembolique augmentant avec l âge, le rapport bénéfice/risque des COEP devra être réévalué individuellement et de façon régulière à partir de 35 ans!! ANSM,

14 Recommandations de l ANSM (4) «LORSQUE VOUS PRENEZ UN CONTRACEPTIF OESTROPROGESTATIF, VOUS DEVEZ RESPECTER PLUSIEURS PRÉCAUTIONS» Signaler à tout médecin la prise d une contraception hormonale en cas de traitement intercurrent (risque d interaction médicamenteuse), d intervention chirurgicale, d immobilisation prolongée et de longs voyages en avion (conseillé de vous lever toutes les 3 heures environ et de boire abondamment) Si vous fumez, il est conseillé d arrêter de fumer car le risque de thrombose artérielle augmente de façon importante lors de l association pilule + tabac ou pilule + cannabis ANSM, Vous et Vos contraceptifs oestroprogestatifs», janvier

15 Signes évocateurs de thrombose Thrombose veineuse : - œdème unilatéral de la cuisse, de la jambe ou seulement du mollet, douleur unilatérale avec ou sans œdème, notamment d un des deux mollets - essoufflement soudain, douleur thoracique, crachat sanglant Thrombose artérielle : - déformation de la bouche, faiblesse d un côté du corps, bras ou jambe, troubles de la parole, perte ou anomalie de la vision - douleur inhabituelle ou brutale dans la poitrine à type de pesanteur ou de serrement, au niveau du sternum pouvant irradier dans le bras gauche, ou dans la mâchoire. Les utilisatrices doivent en être informées!! 15

16 Cas clinique (suite) La patiente demande lors de la délivrance de sa pilule Leeloo, à quel moment débuter le traitement? 16

17 Cas clinique (suite) La patiente vous demande lors de la délivrance de sa pilule Leeloo, à quel moment débuter le traitement? Absence de contraception hormonale antérieure (le mois précédent) Début : 1er jour du cycle Relais d'une autre méthode contraceptive oestroprogestative (pilule combinée, anneau vaginal, dispositif transdermique) Début : le jour qui suit la période habituelle sans cp ou le jour suivant le dernier cp de placebo du contraceptif oral précédent Si relais d'un anneau vaginal ou d'un patch transdermique : 1er cp le jour suivant le retrait Relais d'une contraception progestative seule - Pilule progestative seule : à tout moment du cycle - Implant ou DIU : jour du retrait - Forme injectable : jour prévu pour l'injection suivante Recommandé d'utiliser une méthode de contraception mécanique complémentaire pendant les 7 premiers jours Après une interruption de grossesse du premier trimestre - Commencer immédiatement pas nécessaire d'utiliser une méthode de contraception complémentaire Après un accouchement ou une interruption de grossesse du deuxième trimestre - Débuter après 21 à 28 jours Si début + tardif : recommandé d'utiliser une méthode de contraception mécanique complémentaire pendant les 7 premiers jours 17

18 Cas clinique (suite) La patiente se présente à la pharmacie 2 mois après le début de sa contraception et vous rapporte plusieurs épisodes de diarrhées et vomissements depuis 24h. Quels conseils lui donnez-vous? 18

19 Cas clinique (suite) La patiente se présente à la pharmacie 2 mois après le début de sa contraception et vous rapporte plusieurs épisodes de diarrhées et vomissements depuis 24h. Quels conseils lui donnez-vous? - Si troubles sévères (vomissements, diarrhées): l absorption d un cp peut ne pas être complète : Mesures contraceptives complémentaires - Si des vomissements se produisent dans les 3-4 heures suivant la prise du cp, un nouveau cp doit être pris en remplacement dès que possible - Le nouveau cp doit être pris si possible dans les 12 heures qui suivent l heure habituelle de prise - Si plus de 12 heures se sont écoulées, les mêmes consignes que celles données pour les oublis de comprimés doivent s'appliquer 19

20 Oubli de un ou plusieurs cp COP (1) Prendre le cp oublié le plus rapidement possible Si le retard dans la prise est de mois de 12 heures : efficacité contraceptive n est pas réduite Prendre le cp dès que possible et prendre les cp suivants comme d habitude Si le retard est de plus de 12 heures : efficacité contraceptive non garantie ; la probabilité de grossesse est d autant plus élevée que l oubli est proche de la période habituelle sans cp - Semaine 1 : La patiente prendra le dernier comprimé oublié dès qu'elle y pense, même si cela veut dire qu'elle doit prendre 2 comprimés en même temps. Elle continuera ensuite à prendre les comprimés à l'heure habituelle. Elle devra aussi utiliser simultanément une barrière mécanique pendant les 7 jours suivants. En cas de rapports sexuels au cours des 7 jours qui précèdent, la possibilité d'une grossesse doit être envisagée. - Semaine 2 : La patiente prendra le dernier comprimé oublié dès qu'elle y pense, même si cela veut dire qu'elle doit prendre 2 comprimés en même temps. Elle continuera ensuite à prendre les comprimés à l'heure habituelle. Si les comprimés ont été pris correctement les 7 jours qui précèdent le comprimé oublié, il ne sera pas nécessaire de prendre des mesures contraceptives complémentaires. Toutefois, si cela n'est pas le cas ou si plusieurs comprimés sont oubliés, il sera recommandé à la femme d'utiliser une autre méthode de contraception pendant 7 jours. RCP Leeloo 20

21 Oubli de un ou plusieurs cp COP (2) - Semaine 3: Il ne sera donc pas nécessaire de prendre des mesures contraceptives complémentaires si l'on suit l'une des alternatives ci-dessous, à condition que tous les comprimés aient été pris correctement pendant les 7 jours qui précèdent le comprimé oublié. Toutefois, si cela n'est pas le cas, il sera recommandé à la femme de suivre la première des deux alternatives et d'utiliser simultanément une autre méthode de contraception pendant les 7 jours suivants. * La patiente prendra le dernier comprimé oublié dès qu'elle y pense, même si cela veut dire qu'elle doit prendre 2 comprimés en même temps. Elle continuera ensuite à prendre les comprimés à l'heure habituelle. Elle commencera la plaquette suivante immédiatement après avoir pris le dernier comprimé de la plaquette courante. * Il pourra aussi être conseillé à la femme d'arrêter de prendre les comprimés de la plaquette courante. Dans ce cas, elle devra observer une période sans comprimé de 7 jours maximum, y compris les jours où elle a oublié de prendre les comprimés et continuer ensuite avec la plaquette suivante. Si plusieurs comprimés ont été oubliés, une méthode de contraception non hormonale devra être utilisée jusqu'aux métrorragies de privation suivantes. Si la femme a oublié des comprimés et n'a pas de métrorragies de privation pendant la première période normale sans comprimé, la possibilité d'une grossesse devra être envisagée. Cette éventualité devra être exclue avant de commencer une nouvelle plaquette RCP Leeloo 21

22 Cartes «que faire en cas d oubli de pilule» - Cartes à distribuer lors de la délivrance initiale ou du renouvellement d une pilule - A compléter en fonction de la pilule délivrée en s assurant que la femme ait bien identifié les cp actifs et inactifs sur sa plaquette 22

23 Cartes «que faire en cas d oubli de pilule» 23

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29 Cas clinique (suite) 6 mois plus tard, la patiente consulte son généraliste pour la survenue depuis 2 semaines de céphalées régulières, accompagnées parfois de nausées et de troubles visuels. Après avoir réalisé différents examens et consulté un neurologue, la diagnostic de migraine avec aura est posé. La patiente peut-elle continuer à recevoir une pilule oestroprogestative? 29

30 Cas clinique (suite) 6 mois plus tard, la patiente consulte son généraliste pour la survenue depuis 2 semaines de céphalées régulières, accompagnées parfois de nausées et de troubles visuels. Après avoir réalisé différents examens et consulté un neurologue, la diagnostic de migraine avec aura est posé. La patiente peut-elle continuer à recevoir une pilule oestroprogestative? NON, effet indésirable devant faire arrêter le traitement 30

31 Oestroprogestatifs : principaux effets indésirables Incidents relativement rares, mais sévères, devant faire interrompre le traitement - accidents thromboemboliques artériels (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) - accidents thromboemboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire) - HTA, coronaropathies - hyperlipidémies (hypertriglycéridémie et/ou hypercholestérolémie), diabète - mastodynie sévère, mastopathie bénigne - adénome hypophysaire à prolactine (éventuellement révélé par une galactorrhée) - céphalées importantes et inhabituelles, migraines, vertiges, modification de la vision - exacerbation d'une comitialité - adénome hépatique, ictères cholestatiques - chloasma Incidents plus fréquents, mais mineurs - nausées, céphalées, prise de poids, irritabilité, jambes lourdes - tension mammaire, saignements intermenstruels, oligoménorrhée, aménorrhée - modification de la libido - irritation oculaire par les lentilles de contact Rarement - acné, séborrhée, + augmentation potentielle du risque de cancer du sein, du col utérin, cancers et tumeurs bénignes du foie RCP Leeloo 31

32 Oestroprogestatifs : contre-indications (1) - Hypersensibilité - Thrombose veineuse ou antécédents de thrombose veineuse (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) - Thrombose artérielle ou antécédents de thrombose artérielle (IDM, AVC), ou signes précurseurs de thrombose (angor, AIT) - Facteurs de risque importants ou multiples de thrombose artérielle : diabète compliqué par une micro ou macro-angiopathie, hypertension sévère, dyslipoprotéinémie sévère - Prédisposition héréditaire ou acquise aux thromboses veineuses ou artérielles, comme une résistance à l'action de la protéine C activée (RAPCA), un déficit en antithrombine III, un déficit en protéine C, un déficit en protéine S, une hyperhomocystéinémie et des anticorps antiphospholipides 32

33 Oestroprogestatifs : contre-indications (2) - Antécédents de migraines accompagnées de symptômes neurologiques focaux - Pancréatite ou antécédents de pancréatite associée à une hypertriglycéridémie sévère - Affections hépatiques ou antécédents d'affections hépatiques sévères, tumeurs du foie bénignes ou malignes, présentes ou antérieures - Tumeurs malignes hormonodépendantes connues ou suspectées (ex : organes génitaux ou sein) si elles sont influencées par les hormones sexuelles - Saignement vaginal ou aménorrhée non diagnostiqués * Déconseillés en association à anticonvulsivants, rifampicine, millepertuis, bosentan (PE), 33

34 Oestroprogestatifs : contre-indications (3) Les contre-indications évoluent avec l âge, notamment pour l utilisation des estroprogestatifs en cas de céphalées ou de tabagisme : avant 35 ans : les estroprogestatifs sont contre-indiqués en cas de migraines avec aura. En cas de tabagisme, le surrisque de thrombose artérielle doit être pris en compte et une information doit être faite sur les possibilités d aide au sevrage après 35 ans : les estroprogestatifs sont contre-indiqués chez la femme fumeuse ou avec des migraines, avec ou sans aura. La substitution par une méthode progestative seule ou par une autre contraception est recommandée. ANSM,

35 Cas clinique (suite) 6 mois plus tard, la patiente consulte son généraliste pour la survenue depuis 2 semaines de céphalées régulières, accompagnées parfois de nausées et de troubles visuels. Après avoir réalisé différents examens et consulté un neurologue, la diagnostic de migraine avec aura est posé. La patiente peut-elle continuer à recevoir une pilule oestroprogestative? Sur les conseils du neurologue, melle A. consulte de nouveau son gynécologue qui lui prescrit la pilule suivante: Cerazette (désogestrel 75 µg), 1 cp par jour pendant 28 jours, à renouveler 35

36 Cas clinique (suite) 6 mois plus tard, la patiente consulte son généraliste pour la survenue depuis 2 semaines de céphalées régulières, accompagnées parfois de nausées et de troubles visuels. Après avoir réalisé différents examens et consulté un neurologue, la diagnostic de migraine avec aura est posé. La patiente peut-elle continuer à recevoir une pilule oestroprogestative? Sur les conseils du neurologue, melle A. consulte de nouveau son gynécologue qui lui prescrit la pilule suivante: Cerazette (désogestrel 75 µg), 1 cp par jour pendant 28 jours, à renouveler pilule progestative 36

37 Recommandations ANSM sur le bon usage des progestatifs contraceptifs Progestatifs utilisables chez la femme ne présentant pas de contre-indications (notamment accidents thromboemboliques veineux évolutifs, saignements génitaux inexpliqués, cancer du sein ou de l utérus, pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne) Plusieurs voies d administration disponibles : pilule microprogestative : pilule au lévonorgestrel ou au désogestrel implant à l étonogestrel : méthode de longue durée d action (laissé en place et efficace pendant 3 ans mais diminution possible de l efficacité en cas de surpoids/d obésité). Adapté aux femmes ayant des problèmes d observance. Prendre en compte le risque de troubles menstruels (aménorrhée, spotting) pouvant être à l origine d un retrait prématuré du dispositif les injections d acétate de médroxyprogestérone (tous les 3 mois) : leur indication est limitée aux cas où il n est pas possible d utiliser d autres méthodes contraceptives. Compte tenu des risques potentiels (notamment thrombose veineuse, diminution de la densité minérale osseuse, prise de poids), leur utilisation doit être limitée dans le temps. 37

38 Progestatifs contraceptifs oraux Mécanisme d action : - CERAZETTE agit en induisant une augmentation de la viscosité de la glaire cervicale et en inhibant l ovulation - MICROVAL agit en induisant une augmentation de la viscosité de la glaire cervicale 38

39 Cas clinique (suite) La patiente vous demande lors de la délivrance de Cerazette si elle peut débuter le traitement immédiatement? Absence de contraception hormonale antérieure (le mois précédent) Début : 1er jour du cycle Relais d'une autre méthode contraceptive oestroprogestative (pilule combinée, anneau vaginal, dispositif transdermique) Début : le jour qui suit la prise du dernier cp actif ou le jour du retrait de l anneau ou du patch. Ou au plus tard le jour suivant la période habituelle sans prise de cp ou sans utilisation de patch ou d anneau, ou alors suivant la période de prise de cp placebo du précédent COC (dans ces cas, moyen de contraception supplémentaire pendant les 7 premiers jours de prise des cp). Relais d'une contraception progestative seule - Pilule microprogestative seule : à tout moment du cycle - Implant ou DIU : jour du retrait - Forme injectable : jour prévu pour l'injection suivante (contraception mécanique complémentaire non nécessaire) Après une interruption de grossesse du premier trimestre - Commencer immédiatement pas nécessaire d'utiliser une méthode de contraception complémentaire Après un accouchement ou une interruption de grossesse du deuxième trimestre - Débuter après 21 à 28 jours Si début + tardif : recommandé d'utiliser une méthode de contraception mécanique complémentaire pendant les 7 premiers jours 39

40 Conduite à tenir - Cerazette En cas d oubli d un cp : - Si l'oubli est constaté dans les 12 heures suivant l'heure habituelle de prise d'un comprimé, la femme devra prendre immédiatement le comprimé oublié et prendre le prochain comprimé à l'heure habituelle. - Si l'oubli est constaté plus de 12 heures après l'heure habituelle de prise d'un comprimé, la femme devra prendre immédiatement le comprimé oublié et prendre le prochain comprimé à l'heure habituelle, même si cela conduit à la prise de deux comprimés en même temps. Et nécessité d utiliser une méthode de contraception mécanique supplémentaire pendant les 7 jours suivants. (Si cet oubli a eu lieu pendant la toute première semaine d'utilisation et que des rapports sexuels ont eu lieu au cours des 7 jours précédant cet oubli, il existe un risque de grossesse.) En cas de troubles gastro-intestinaux : Données RCP - Si des vomissements ou une diarrhée sévère se produisent dans les 3 à 4 heures suivant la prise d'un comprimé, l'absorption peut ne pas être complète. - Suivre les conseils donnés en cas d oubli d un cp 40

41 Conduite à tenir - Microval En cas d'oubli d un cp de plus de 3 heures, il existe un risque de grossesse: prendre le comprimé oublié le plus tôt possible. poursuivre le traitement en prenant le comprimé suivant à l'heure habituelle. utiliser simultanément pendant 7 jours une autre méthode contraceptive. En cas d'oubli de moins de 3 heures, prendre le comprimé oublié le plus tôt possible et poursuivre le traitement en prenant le comprimé suivant à l'heure habituelle. Après un oubli, un test diagnostique de grossesse devra être réalisé devant un retard, une absence ou une modification des règles. La survenue de vomissements après la prise d'un comprimé, peut entraîner une inefficacité transitoire de la méthode et imposer la conduite à tenir préconisée en cas d'oubli de moins de 3 heures. 41

42 Contre-indications progestatifs microdosés hypersensibilité accidents thromboemboliques veineux évolutifs présence ou antécédent d affection hépatique sévère tumeurs malignes sensibles aux stéroïdes sexuels connues ou suspectées hémorragies génitales inexpliquées en association avec le millepertuis Arrêt en cas d immobilisation prolongée (intervention chirurgicale, maladie) 42

43 Principaux effets indésirables Les contraceptifs comportant un progestatif seul tel que CERAZETTE (désogestrel) ou MICROVAL (lévonorgestrel) ne font pas partie des contraceptifs entraînant un sur risque thromboembolique veineux ou artériel La contraception progestative peut être utilisée en cas d antécédent de thrombose. Cependant, par précaution, elle est contre-indiquée en cas de thrombose en cours La contraception par CERAZETTE doit être arrêtée en cas d hypertension artérielle apparaissant ou non contrôlée sous traitement Des aménorrhées, irrégularités menstruelles, saignements intermenstruels, spotting, peuvent survenir sous traitement Acné, modification de l humeur, mastodynies, nausées et prise de poids Moins fréquents: vaginite, kystes ovariens Les progestatifs microdosés sont à éviter en cas de dysfonctionnements ovariens et de mastopathie bénigne Fréquence plus élevée de grossesses extra-utérines. Le diagnostic de grossesse extra-utérine doit être évoqué en cas d'aménorrhée et de douleurs abdominales Risque de cancer du sein similaire au risque lié aux COC mais preuves moins concluantes (RCP) 43

44 Principales interactions médicamenteuses Associations contre-indiquées: millepertuis (inducteur enzymatique) Déconseillées: inducteurs enzymatiques (anticonvulsivants, rifampicine, ) Ritonavir (norvir ) Précautions d emploi: bosentan, = dim efficacité contraceptive 44

45 Cas clinique (suite) Melle A. a aujourd hui 23 ans, pèse 70kg et se présente à la pharmacie pour bénéficier d une contraception d urgence. Elle vous explique qu elle a eu un rapport sexuel non protégé il y a 24h et elle se souvient avoir oublié 2 prises de Cerazette les jours précédents. Quel médicament pouvez-vous lui délivrer? 45

46 Cas clinique (suite) Melle A. a aujourd hui 23 ans, pèse 70kg et se présente à la pharmacie pour bénéficier d une contraception d urgence. Elle vous explique qu elle a eu un rapport sexuel non protégé il y a 24h et elle se souvient avoir oublié 2 prises de Cerazette les jours précédents. Quel médicament pouvez-vous lui délivrer? Norlevo Lévonorgestrel 1.5mg ou Ellaone Ulipristal acétate 1 cp en une prise unique - En cas de vomissements survenant dans les trois heures suivant la prise du comprimé, un autre comprimé doit être pris immédiatement - Après utilisation de la contraception d'urgence, il est recommandé d'utiliser un moyen contraceptif local jusqu'au retour des règles suivantes 46

47 Pilule de contraception d urgence (PCU) - En 2010, près d une femme en âge de procréer sur quatre avait déjà utilisé la PCU - Le recours à la PCU est plus élevé chez les femmes les plus jeunes. Parmi les femmes sexuellement actives, la proportion ayant utilisé la PCU au cours des 12 derniers mois était de 20,5 % chez les ans vs 11,1 % chez les ans et 6,7 % chez les ans. - Dans plus de 90 % des cas l accès à la PCU se fait directement en pharmacie, sans prescription médicale. (infirmière scolaire pour moins de 3 % des PCU utilisées par des mineures). - La raison principale de recours à la PCU concerne des échecs de contraception régulière, soit un oubli de pilule (30,7 % des recours) soit une rupture de préservatif (31 %) alors que l absence de méthode contraceptive n intervient que pour 17 % des recours Contraception d urgence, HAS, avril

48 Contraception d urgence par voie orale (1) Norlevo Ellaone Contraception d urgence, fiche memo, HAS, décembre 2013 MAJ juillet

49 Contraception d urgence par voie orale (2) Contraception d urgence, fiche memo, HAS, décembre 2013 MAJ juillet

50 Contraception d urgence par voie orale (3) Contraception d urgence, fiche memo, HAS, décembre 2013 MAJ juillet

51 Contraception d urgence par voie orale (4) Contraception d urgence, fiche memo, HAS, décembre 2013 MAJ juillet

52 Cas clinique n 2 Madame R, âgée de 52 ans, ménopausée depuis 2 ans, consulte son gynécologue pour des bouffées vasomotrices invalidantes, des troubles du sommeil ainsi que des sueurs nocturnes. La patiente ne présente pas d antécédents cardiovasculaires familiaux ni de cancer du sein. Elle pèse 57kg pour 165 cm. Le traitement suivant lui est prescrit: FEMSEPTCOMBI 1 patch par semaine en traitement continu 52

53 Cas clinique n 2 FEMSEPTCOMBI : THM continu séquentiel, sans aucune période d'arrêt de traitement Dispositif transdermique - 2 patchs phase 1: 50 µg estradiol/24h - Puis 2 patchs phase 2: 50 µg estradiol/24h et 10 µg lévonorgestrel/24 h Modalités d administration: - A appliquer sur une peau propre, sèche, saine, dépourvue de crème, lait ou produit huileux, à un endroit ne présentant pas de plis cutanés importants (fesses ou hanches) et qui ne soit pas le siège de frottements vestimentaires - Ne doit pas être appliqué sur les seins ou à proximité - Ne pas l'appliquer deux fois de suite au même endroit - Un intervalle libre d'au moins une semaine doit être respecté entre les applications sur un même site - Si un patch se décolle prématurément, avant le 7e jour, il doit être retiré et remplacé par un nouveau dispositif de la même phase (puis changer le patch le jour habituel et reprendre le cycle de traitement initial) - L'oubli d'un patch peut augmenter la survenue de saignements intercurrents et de spottings - Une fois appliqué, le dispositif transdermique ne doit pas être exposé au soleil 53

54 Traitement hormonal de la ménopause (THM) - Estrogène permet le traitement des troubles «climatériques» et prévention de l ostéoporose œstrogène naturel : estradiol ; préférer la voie transdermique pour diminuer le risque thrombo-embolique - Progestatif protège du cancer utérus (non nécessaire si hystérectomie) progestérone et dérivés ou progestatif de synthèse * Traitements discontinus: œstrogène 21 ou 28 jours par mois et progestatif 12 à 14 jours * Traitements continus: œstrogène et progestatif sans interruption ou 25 jours par mois 54

55 Traitement hormonal de la ménopause (THM) Contre-indications, effets indésirables, interactions: cf pilule oestroprogestative - Sur-risque de cancer du sein, augmente avec la durée du traitement (oestrogènes seuls ou associés à progestérone micronisée n entrainerait pas d augmentation du risque) - Sur-risque de cancer de l endomètre si oestrogènes seuls. Risque diminué si utilisation séquentielle de progestatifs et annulé en cas d utilisation continue des progestatifs - Incidents thrombo-emboliques (TVP +++ la première année de tt, surtt par voie orale) Recommandations ANSM 2006, réactualisées en 2008: «Le THM reste indiqué chez la femme ménopausée présentant des troubles fonctionnels liés à la ménopause et altérant sa qualité de vie. Il doit être prescrit à la dose minimale efficace, pour la durée la plus courte possible, dans le respect des précautions d emploi et des contre-indications. Toutes les femmes traitées par THM doivent bénéficier d'une ré-évaluation régulière de leur traitement, au moins une fois par an.» 55