MODULE 10 - DOSSIER CLINIQUE PASCAL SEVE

Transcription

1 MODULE 10 - DOSSIER CLINIQUE PASCAL SEVE Madame C, 72 ans est adressée dans votre service pour un bilan d altération de l état général. Dans ses antécédents on note : une prothèse totale de hanche gauche pour une coxarthrose évoluée en 1999 une hernie inguinale droite opérée il y a 3 mois une hypertension artérielle traitée par Renitec un diabète non insulinodépendant traité par Metformine (Glucophage) depuis quatre ans dans un contexte de surpoids (poids 75 taille 1 m70). une fibrillation auriculaire lente traitée par Préviscan seul. La patiente est veuve depuis 3 ans, mère de 2 enfants. Valide et autonome, elle vit en appartement à Feurs dans la Loire, avec son chien. Il n y a pas de prise de toxique, d allergie connue. L interrogatoire retrouve une notion de constipation et diarrhée apparue il y a deux mois. Sa voisine lui a dit que : «cela venait du Glucophage». Elle est essouflée lorsqu elle fait ses courses. La patiente se dit en fait fatiguée depuis cette époque et a maigri de 4 kgs : «Cela ne m a pas fait de mal». L examen montre une paleur cutanéomuqueuse isolée. L hémogramme dont vous disposez montre les résultats suivants. Hémoglobine : 75 g/l VGM : 70 u3 TCMH : 25 Réticulocytes : 55 G/L (N<120) Leucocytes : 6 G/L dont 80% de polynucléaires neutrophiles Plaquettes : 189 G/L La ferritinémie est à 30 umol/l (N : ). Question 1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous? Justifiez. Question 2. Quel(s) investigations(s) complémentaire(s) réalisez vous à la patiente en premier lieu? Quelles sont les informations à donner à la patiente et les précautions à prendre avant leur réalisation? Question 3. Le bilan réalise montre une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du fibroscope, à 2 cm en amont du bas-fond caecal. La biopsie de cette masse est en faveur d'un cancer. Quelle est la forme histologique la plus fréquemment retrouvée? Question 4. Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui donnez-vous? Question 5. Devant ce cancer quel bilan initial d'extension proposez-vous? Qu en attendez vous? Question 6. Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité est finalement réalisée. De quels éléments avez-vous besoin pour discuter d un éventuel traitement adjuvant lors de la concertation multi disciplinaire? Question 7. Trois ans après, une anomalie est détectée qui vous conduit à réaliser un examen tomodensitométrique abdominal (cf cliché joint). Quel est votre diagnostic? Quel bilan réalisez vous et dans quel(s) but(s)?

2

3 Question 1. Quel diagnostic évoquez vous? Justifier (15 points) Cancer du colon... 7 Ou cancer digestif... 4 Terrain : femme âgée... NC Alternance diarrhée-constipation récente... 2 Altération de l état général... 2 Anémie ferriprive... 4 Hernie inguinale... NC Question 2. Quel(s) investigations(s) complémentaire(s) indiquez vous à la patiente en premier lieu? Quelles sont les informations à donner et les précautions à prendre avant leur réalisation? (20 points) Gastroscopie... 2 Colonoscopie... 4 Sous Neurolept-analgésie... NC Biopsie(s) lésion(s) suspecte(s)... NC Information... NC Déroulement de l examen... 2 But de l examen : bénéfice attendu : localisation de la maladie et permet d effectuer des biopsies... 2 Risque(s) de l examen : perforation, anesthésie... 2 Consultation anesthésique... 2 Evaluation cardiologique... NC Correction de l anémie... 2 Arrêt Préviscan et Relais héparine non fractionnée... 4 Préparation colique... NC Régime sans résidus... NC X-prep... NC Arrêt Rénitec et biguanides... NC 0 à la question si pas d arrêt des antivitamine K. Question 3. Le bilan réalise montre une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du fibroscope, à 2 cm en amont du bas-fond caecal. La biopsie de cette masse est en faveur d'un cancer. Quelle est la forme histologique la plus fréquemment retrouvée? (5 points) Adénocarcinome lieberkühnien... 5 Question 4. Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui donnezvous? (18 points) Dire le diagnostic de cancer... 3

4 Face à face... NC Dans un cabinet... NC En présence de la personne de son choix... 2 L information portera sur... NC Eléments législatifs (loi du 4 mars 2002)... NC La maladie... 2 L évolution prévisible... 2 Les traitements envisagés... 2 Il faut s assurer de la compréhension... 2 Participation du patient à la décision thérapeutique... NC Proposer un soutien psychologique... 3 Question 5. Devant ce cancer quel bilan initial d'extension proposez-vous? Qu en attendez vous? (12 points) Radiographie pulmonaire/ Scanner thoracique... 2 Métastases pulmonaires... 2 Echographie hépatique / Scanner abdominal... 3 Métastases hépatiques... 3 Adénopathies / carcinose péritonéale... 2 ACE pour le suivi (si pas de notion de suivi : ACE non accepté)... NC Question 6. Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité est finalement réalisée. De quels éléments avez-vous besoin pour discuter d un éventuel traitement adjuvant lors de la concertation multi disciplinaire? (15 pts) Compte rendu opératoire... 2 Limite de résection... 2 Compte rendu anatomopathologique... 3 Type histologique, degré de différenciation de la tumeur... NC Nombre de ganglions examinés... 2 Classification TNM... 4 Accord de la patiente... 2 Question 7. Trois ans après, une anomalie est détectée qui vous conduit à réaliser un examen tomodensitométrique abdominal. Quel est votre diagnostic? Quel bilan réalisez vous et dans quel but? (15 pts) Lésion(s) hypodense(s) hépatique(s)... NC Non réhaussée(s) par l injection de produit de contraste... NC Métastase(s) hépatique(s)... 4 D un cancer du colon... NC Cytoponction ou ponction hépatique de la lésion... 3

5 Après arrêt des anticoagulants... NC Confirmation de la maladie métastatique... 2 TDM thoracique... 2 Tomographie par émissions de positrons au 18-FDG... 2 Extension de la maladie... 2 Si pas de ponction : 0 à la question Total N 142. Prise en charge et accompagnement d un malade cancéreux à tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance. Problèmes psychologiques, éthiques et sociaux. - Expliquer les principes de la prise en charge globale du malade à tous les stades de la maladie en tenant compte des problèmes psychologiques, éthiques et sociaux N 148. Tumeurs du colon et du rectum. - Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumeur du rectum - Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient