PLACE DE L ECHO ENDOSCOPIE ET DE LA CYTOPONCTION DANS LE BILAN PRÉ THÉRAPEUTIQUE DES TUMEURS DU PANCRÉAS RESECABLES

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1 PLACE DE L ECHO ENDOSCOPIE ET DE LA CYTOPONCTION DANS LE BILAN PRÉ THÉRAPEUTIQUE DES TUMEURS DU PANCRÉAS RESECABLES Marc Wangermez Journées intensives FFCD Avril 2015

2 INTRODUCTION: L ECHO ENDOSCOPIE Examen endoscopique, sous AG, en décubitus latéral gauche, ventilation spontanée Appareil radial: 360 Appareil linéaire (possibilité de ponction)

3 INTRODUCTION (2): L ECHO ENDOSCOPIE Visualisation transoesophagienne: médiastin Transgastrique: pancréas corporéo caudal, région céliaque, rein gauche et surrénale, rate, hile hépatique, foie gauche Transbulbo duodénal: région céphalo isthmique pancréatique, VBP et papille, vésicule biliaire, région inter aortico cave, rein droit et surrénale

4 INTRODUCTION (3): L ECHO ENDOSCOPIE Excellent examen pour l analyse du parenchyme pancréatique Limites: Liées au patient (gastrectomie, hernie hiatale etc ) Liées à l opérateur

5 INTRODUCTION (4): L ECHO ENDOSCOPIE Ponction: Trans oesophagiennes, gastriques ou duodénales Appareil linéaire Aiguilles 25 / 22 / 19 G, fenêtrées, flexibles etc Cytoponction (lames) mais matériel permettant de l histo (pot) avec 19G surtout Complications exceptionnelles

6 INDICATIONS CONSENSUELLES DE L ECHO ENDOSCOPIE DANS LE CANCER DU PANCREAS Néoplasie localement évoluée (30%) Non résécale d emblée Confirmation de l atteinte locale Ponction pour CT (néodjuvante / palliative) Néoplasie d emblée métastatique (50%) Histologie pour CT palliative Si pas de localisations secondaires accessibles

7 PLACE DE L EE DANS LE CANCER DU PANCRÉAS RESECABLE D EMBLÉE En pratique, après un scanner TAP «bien fait» Intérêts théoriques: Confirmer l absence de critère de non resecabilité Ponctionner pour anapath avant chirurgie

8 DIAGN ET BILAN D EXTENSION LOCALE TDM spiralé vs EE : Diagnostic : 90 vs 97 % (ns) pt2 (n=54): 83 vs 98% (ns) pt1 (n=21): 43 vs 95% (p 0.05) Maguchi endoscopy 2006 ; 38 TDM spiralé : Métastases hépatiques : sensibilité : % Extension vasculaire : sensibilité : % Non résécabilité vasculaire : spécificité 95 % L EE n est pas recommandée pour le bilan d extension vasculaire

9 QUELQUES CAS PARTICULIERS 20 à 30% des cancers du pancréas de moins de 20mm ne sont pas visibles au TDM Découverte de micro métastases, de carcinose péritonéale localisée, d ADP métastatique

10 PLACE DE L EE DANS LE CANCER DU PANCRÉAS RESECABLE D EMBLÉE En pratique, après un scanner TAP «bien fait» Intérêts théoriques: Confirmer l absence de critère de non resecabilité Ponctionner pour anapath avant chirurgie

11 PLACE DE L EE DANS LE CANCER DU PANCRÉAS RESECABLE D EMBLÉE: FFCD

12 LES TABLEAUX ÉVOCATEURS DE CANCERS AEG Tumeur supérieure à 3cm Ictère Ca 19-9 élevé Double dilatation (VBP et W) Rares en cas de tumeur resecable Jusqu à 15% de tumeur bénigne! Menges et al. GIE 2000 Kalady et al. Annals of SO 2004

13 DPC ET PATHOLOGIE BÉNIGNE Barone et al Surg Oncol 2008

14 EXEMPLES Nécrose focale post PA Pancréatite chronique Pancréatite auto immune Maladie granulomateuse Pancréatite à éosinophile Rate accessoire

15 CANCERS DU PANCRÉAS Pas que des ADK (70 / 80 %) TNE (10-15%) Métastases Lymphomes IMPACT THERAPEUTIQUE MAJEUR! Faut il ponctionner toutes les lésions pancréatiques???

16 LA PONCTION SOUS EE Efficacité: Spé 97% / VPP 98% Morbidité très faible (inf à 0.5%) Risque d essaimage ponction trans cutanée Hewit et al GIE 2012 Wang et al GIE 2011 Micames et al Limites : VPN faible (50 à 70%!) Hartwig et al Bristish J of Surgery 2009

17 COMMENT FAIRE MIEUX? Répétition des ponctions Nouvelles aiguilles Elastométrie / Elastographie Contraste Saftiou et al GIE 2010

18 EXEMPLES

19 CONCLUSIONS: En bilan d extension, l EE n est pas recommandée en systématique dans le cas d une lésion pancréatique opérable d emblée Par contre, une histologie pré opératoire, si elle n est pas risquée et ne retarde pas la PEC chirurgicale du patient, doit être discutée au cas par cas notamment en cas de doute diagnostique +++ en cas de lésion céphalique MERCI POUR VOTRE ATTENTION