Risque Absolu, Risque Relatif, Nombre de sujets à traiter (NNT) dans les dyslipidémies

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Mauricette Violette Normandin
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1 Risque Absolu, Risque Relatif, Nombre de sujets à traiter (NNT) dans les dyslipidémies Dr Vanina Bongard Unité de Prévention de l Athérosclérose, Hôpital Rangueil Service d Epidémiologie, CHU de Toulouse Département d Epidémiologie, Economie de la Santé et Santé Publique Université Toulouse 3 Paul Sabatier UMR 1027 INSERM Université Toulouse 3 Conflits d intérêt : Aucun en rapport avec cette présentation

2 Définitions (1) Risque Absolu, Risque Relatif Le risque (absolu) est une probabilité d événement à un instant donné Sur une période de temps donnée

3 Définitions (2) Risque Absolu, Risque Relatif Risque absolu à 10 ans

4 Définitions (3) Risque Absolu, Risque Relatif Le risque relatif compare le risque absolu d une catégorie de personnes au risque absolu d une autre catégorie de personnes. RR = R exp R non exp

5 Définitions (4) Risque Absolu, Risque Relatif Homme, 55 ans, fumeur, PAS 150 mmhg, CT 260 mg/dl : R Abs entre 20 et 40%

6 Définitions (4) Risque Absolu, Risque Relatif Homme, 55 ans, fumeur, PAS 150 mmhg, CT 260 mg/dl : R Abs entre 20 et 40% Le même sujet non fumeur : R Abs entre 10 et 20%

7 Définitions (4) Risque Absolu, Risque Relatif Homme, 55 ans, fumeur, PAS 150 mmhg, CT 260 mg/dl : R Abs entre 20 et 40% Le même sujet non fumeur : R Abs entre 10 et 20% RR Fum / non Fum = 20-40% / 10-20% 2

8 Réduction de risque, Nombre de sujets à traiter (NNT) Dans ASCOT-LLA : Groupe traité : 1.65% d événements Groupe contrôle : 2,67% d événemenents Relative Risk : 1.65 / 2.67 = 0.62 ( ) Relative Risk Reduction : x 100 = 38% 2.67 Absolute Risk Reduction : ( ) = 1.02%

9 Réduction de risque, Nombre de sujets à traiter (NNT) Dans ASCOT-LLA : Groupe traité : 1.65% d événements Groupe contrôle : 2,67% d événemenents Absolute Risk Reduction : ( ) = 1.02% Number needed to treat : (1 / ARR) x 100 = sujets à traiter pendant 3 ans pour éviter 1 événement

10 Efficacité des statines sur la réduction du risque cardiovasculaire 30 4S - Placebo AFCAPS - LOV ASCOT - ATV 4S - Sim LIPID - PRA CARE - Placebo CARE - PRA HPS - SIM TNT ATV10 HPS - Placebo TNT ATV80 PROVE-IT - PRA WOSCOPS Placebo PROVE-IT ATV AFCAPS - Placebo 0 40 (1.0) PRA - pravastatine SIM - simvastatine LOV - lovastatine ATV - atorvastatine ROSU - rosuvastatine 60 (1.6) Prévention secondaire (2.1) (2.6) (3.1) (3.6) LDL-C achieved mg/dl (mmol/l) LIPID - Placebo Prévention Primaire WOSCOPS - PRA ASCOT - Placebo (4.1) 180 (4.7) 200 (5.2) Adapté de : Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9: LaRose JC. N Engl J Med 2005;352:

11 Stratégies de prévention : individuelle vs populationnelle Distribution de la variable dans la population APRES AVANT APRES limite des «valeurs normales» Facteur de risque Stratégie populationnelle (Après Avant ) Stratégie des sujets à «haut risque» (Après : quasi-élimination de la zone hachurée)

12 Approche individuelle chez les sujets à haut risque (1) Les recommandations se basent préférentiellement sur l approche à haut risque : 1- Stratifier le risque (haut intermédiaire faible) 2- Réserver le traitement médicamenteux aux sujets à haut risque 3- Favoriser la prise en charge hygiéno-diététique chez les sujets à plus faible risque

13 Approche individuelle chez les sujets à haut risque (2) L objectif est la plus grande réduction possible du risque absolu (le plus petit nombre de sujets à traiter pour éviter un événement) Fréquence des événements coronaires majeurs * Traitement Contrôle RR [IC95%] RRR ARR NNT ** Prévention secondaire Prévention primaire 11.7% 15.4% 0.78 [ ] 4.5% 6.1% 0.72 [ ] 22% 3.7% 27 28% 1.6% 62 * Pour une baisse de 1 mmol/l de c-ldl ** Traitement pendant 5 ans en moyenne Baigent C for CTT collaborators. Lancet 2005;366:

14 Approche populationnelle élargir aux risques plus faibles (1) Se justifie sur les arguments suivants : 1- La majeure partie des événements CV surviennent chez les sujets à risque intermédiaire 2- Difficultés à obtenir une équation de risque adaptée à la population cible 3- Difficulté à fixer un seuil d intervention 4- L hypothèse d une RRR constante n est pas certaine

15 Approche populationnelle élargir aux risques plus faibles (2) CTT collaborators. Lancet 2012;380:

16 Approche populationnelle élargir aux risques plus faibles (2) RRR 38% 31% 29% 21% 29% CTT collaborators. Lancet 2012;380:

17 Impact de la réduction du cholestérol Stratégie à haut risque Réduction de la mortalité coronaire à 10 ans dans la population (North Karelia, Kuopio, eastern Finland) Mean Serum Distribution, % Mortality Change Cholesterol <5,0 5,0 6,4 6,5 7,9 >8,0 per % mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l 25% decrease among subjects 5, ,9 0, ,5 with cholesterol 6,5 mmol/l 25% decrease among subjects 5,83 20,3 54,3 25,4 0, ,9 with cholesterol 8,0 mmol/l Jousilahti et al. Circulation 1998;97:

18 Impact de la réduction du cholestérol Stratégie populationnelle Réduction de la mortalité coronaire à 10 ans dans la population (North Karelia, Kuopio, eastern Finland) Mean Serum Distribution, % Mortality Change Cholesterol <5,0 5,0 6,4 6,5 7,9 >8,0 per % mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l 1992 cholesterol distribution 5,9 20,3 51,9 24,5 3, % overall decrease 5,61 30, ,5 2, ,2 10% overall decrease 5,31 39,7 49,4 10,4 0, ,7 15% overall decrease 5, ,7 6,1 0, ,8 Jousilahti et al. Circulation 1998;97:

19 Impact de la réduction du cholestérol Stratégie combinée Réduction de la mortalité coronaire à 10 ans dans la population (North Karelia, Kuopio, eastern Finland) Mean Serum Distribution, % Mortality Change Cholesterol <5,0 5,0 6,4 6,5 7,9 >8,0 per % mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l 10% overall decrease, plus 25% 5,11 42,1 57,8 0, ,2 decrease among subjects with cholesterol 6,5 mmol/l 10% overall decrease, plus 25% 5,3 39,7 49,4 10,9 0, ,4 decrease among subjects with cholesterol 8,0 mmol/l Jousilahti et al. Circulation 1998;97:

Conclusion RR : impact individuel d une action de prévention ARR NNT : impact populationnel d une action de prévention Une troisième approche est basée sur les résultats des essais Prescription

20 Conclusion RR : impact individuel d une action de prévention ARR NNT : impact populationnel d une action de prévention Une troisième approche est basée sur les résultats des essais Prescription justifiée en prévention secondaire (4S, CARE, LIPID, HPS, PROPER) et chez l insuffisant rénal (SHARP) Prescription non justifiée chez l insuffisant cardiaque (CORONA, GISSI-HF) et l hémodialysé (4D, AURORA) Prescription justifiée en prévention primaire, chez le sujet hypercholestérolémique (WOSCOPS), hypo-hdlémique (AFCAPS- TexCAPS), combinant les facteurs de risque (CARDS, ASCOT-LLA), sujets de plus de ans à CRP élevée (JUPITER) Ridker PM & Wilson PWF. JAMA 2013;310:

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