ARTHRITES SEPTIQUES DU GENOU de l adulte l. Organisation : J.Y.Jenny A.Lortat Jacob

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1 ARTHRITES SEPTIQUES DU GENOU de l adulte l S.F.A. Décembre D Organisation : J.Y.Jenny A.Lortat Jacob

2 Symposium SFA Arthrites septiques du Genou Programme Physiopathologie et histoire naturelle Dj.Zerkak, J.M. Ziza (La croix St Simon Paris) Traitement antibiotique J.Gaudias (CTO Strasbourg) Traitement conservateur J.M. Ziza, Dj.Zerkak Synovectomie arthroscopique Ph.Boisrenoult (Versailles) Traitement chirurgical : Ciel ouvert A.L J J (Paris Ouest) Série SFA J.Y.Jenny (CTO Strasbourg) Revue de la littérature N.Pujol (Paris ouest + Versailles) Etude critique des résultats r A.L J Conclusion et arbre décisionnel d J.Y.Jenny

3 Diagnostic Syndrome local Syndrome général g Ponction + culture

4 Le stade évolutif Stade liquidien Stade synovial Stade osseux

5 Classer le stade évolutif Classification de GÄCHTER G Stade 1 : Opacité du liquide, rougeur de la synoviale, pétéchies p Stade 2 : Inflammation sévère, s pus, dépôts d fibrineux Stade 3 : Cloisonnements articulaires Stade 4 : Pannus infiltrant le cartilage + / décollement cartilagineux ; Rx : ostéolyse olyse sous chondrale

6 Classification de GÄCHTER G ARTHROSCOPIQUE. Aucun intérêt pour la décision d thérapeutique Mélange de constatations RX et arthroscopiques Pincement articulaire??

7 Matériel (1) Etude rétrospective multicentrique Boulogne Orthopédie Rhumatologie Versailles Strasbourg Illkirch 78 cas

8 Matériel (2) 78 dossiers 55 hommes, 23 femmes Age : 53 ans ± 22 ans De 18 à 99 ans Séries chirurgicales : 50 ans Série rhumatologique : 70 ans

9 Délai entre les premiers signes et le diagnostic jours ± 8 jours (de 1 à 45)

10 Complications 2 décès d 34 cas avec une réintervention r (44%) 11 synovectomies, 6 lavages, 6 PTG, 2 arthrodèses 17 cas avec plusieurs réinterventions (22%) 2 synovectomies, 2 PTG, 2 changements de PTG, 4 arthrodèses

11 Résultats 65 cas avec articulation native Recul : 19 mois ± 26 mois (de 2 à 147) 62% de genoux indolores Flexion : 116 ± 22 (de 30 à 140) Flexum : 17% (de 5 à 20 )

12 Résultats radiologiques 21 cas Normal : 13 cas Arthrose : 8 cas Résultat infectieux final Tous les patients sauf 2 sont guéris

13 Types de malades RHUMATOLOGIE Délai de traitement : 1 jour Stade de Gächter non précis cisé (Bien sûr ) s Etiologie : Peu d d «inoculation directe» Traitement : 8/9 ponctions CHIRURGIE Délai de traitement 3,5 jours (Jusqu à 15 pour CTO) Stade de Gächter 3 ou 4 = 53/69 Etiologie : peu de «sans inoculation directe» Traitement 0 ponction/69

14 Facteur peu significatif Mais tendance forte le délai d de prise en charge 43 BONS RESULTATS INFECTIEUX 17 Echecs infectieux Délai moyen 8,5 jours Délai moyen 13,5 jours

15 Critère re de gravité Le stade de GÄCHTER G Stades : 46 cas Stades : 23 cas 28 SUCCES 8 SUCCES 3 non documentés 15 ECHECS 15 ECHECS Comment situer les malades «de médecine»?

16 Critère re de Gravité Le stade de Gächter Témoin de la durée e de l é l évolution Plus que de la gravité de l infection l Malheureusement rétrospectif r

17 Gravité des germes SARM échecs 7/10 BGN échecs 7/9 SCN succès s 10/10 Bactério négative succès s 6/9

18 Critères res de gravité La réintervention r SUCCES Infectieux DU 1 er Tt 44 Cas B + TB Résultats R 26 cas Ma + Mo Résultats R 10 cas REINTERVENTIONS pour infection 34 Cas B + TB Résultats R 16 cas Ma + Mo Résultats R 14 cas On a donc intérêt à «gagner du premier coup»

19 Le candidat au mauvais résultat r Infection à SARM ou BGN Vu tardivement VS >100 Qui ne guérit pas au premier traitement

20 Modèles expérimentaux Analyse histologique Hypertrophie de la synoviale dans les 24 premières res heures (PNN, macrophages). A 48 h: infiltrat lymphocytes T (CD4+) A 72 h: Érosions cartilagineuses et osseuses. IL 6 à la 6ème 6 h et TNF α à 24 h

21 La ponction Clé du diagnostic Avant toute ATBthérapie Conditions d asepsie d Geste de consultation Conditions d acheminement d vers le labo Antibiothérapie probabiliste PONCTION EVACUATRICE +++ EXAMEN DIRECT +++ GERMES + POLY.NEUTROS +CRISTAUX

22 Algorithme de prise en charge (3) Radiographies normales Existe t il il une synovite? Comment l appr l apprécier? Périm rimètre du genou avant et après s ponction de façon comparative avec l autre l genou Echographie IRM Quel est le résultat r des cultures?

23 Algorithme de prise en charge (4) Culture Synovite + Biopsie synoviale Synovite Surveillance Culture + Synovectomie de réduction (arthro ou chir) Traitement médical

24 N oubliez pas Que le diagnostic est souvent méconnu m Que le traitement est souvent trop tardif Que la ponction est un geste simple réalisable en consultation Que beaucoup d arthrites d septiques guérissent sans chirurgie Que certaines arthrites septiques ne guérissent pas malgré l arthroscopie