mort subite du sportif

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1 mort subite du sportif Richard AMORETTI Directeur d enseignement D.U. de Cardiologie du Sport C.H.U. PITIE SALPETRIERE

2 Définition de la mort subite NATURELLE : non traumatique, non iatrogène INATTENDUE : cœur supposé normal DANS L HEURE SUIVANT LE SYMPTOME INITIAL AU COURS ET JUSQU À UNE HEURE APRES LA PRATIQUE D UN SPORT

3 Mécanismes de la mort subite chez le sujet jeune Origine C/V dans 95,3% des cas Trouble du rythme V. dans 88% des cas Publication de Maron (2003) incrimine le commotio cordis (20%) Causes circulatoires : chocs hypovolémiques (coup de chaleur, déshydratation), ruptures d anévrysme Causes non C/V : asthme, hémorragie dig., dopage Nécessité d un registre national +++

4 Salves T.V.

5 Dépistage cardiologique chez l adulte jeune USA Interrogatoire Examen clinique FRANCE Italie et ESC Interrogatoire Examen clinique ECG Haut niveau Interrogatoire Examen clinique ECG Echocardiographie Epreuve d effort Autres Interrogatoire Examen clinique

6 Mort subite avant 35 ans MARON 2003 n=387 Âge moyen : < 35 ans CMH : 26% Commotio c : 20% Malf.cor. : 14% Athér. Cor. : 3% DVDA : 3% Ruptures aort. : 3% CORRADO 2003 n=55 Âge moyen : 23 ans CMH : 0,2% Commotio c. : 0% Malf. Cor. : 12% Athér. Cor. : 20% DVDA : 24% Ruptures aort. : 0,2%

7 L ECG : un moyen de dépistage majeur Cardiopathies détectables par l ECG chez le sportif jeune : CMH, CMD, Troubles conductifs (BAV, WPW), Canalopathies (DVDA, Brugada, QT long). Ces étiologies rendent compte de 60 % des morts subites chez les sportifs jeunes d après les séries Italiennes et Américaines

8 Expérience Italienne > 25 ans Une cardiopathie à risque de mort subite a été identifiée chez 43 athlètes (81% en raison d anomalies sur un ECG de repos). CMH 22, DVDA 8, Marfan 3, Long QT 2, malformation congénitale des coronaires 2, Myocardite 1. Seul 10 athletes auraient pu être dépisté par les critères de l AHA (sans ECG). Corrado et al. HRS 2005

9 C.M.H. 17 à 170/ aux USA Transmission familiale, autosomique, dominante, à expression variable dans 90% cas Peu symptomatique Examen médical négatif 98% cas 2 fois plus chez noirs que blancs Diagnostic avec gros cœur sportif Difficulté de différencier formes malignes et formes bénignes

10 C.M.H.

11 Fausse C.M.H. Coureur vétéran, asymptomatique, Bilan C/V normal, recul de 10 ans

12 C.M.H.

13 C.M.H. I.R.M.

14 C.M.H. conférence de Béthesda 1994/2005 Inaptitude au sport de compétition avec aménagements possibles si : - Âge > 30 ans - Pas de T.V. sur holter - Pas de mort subite familiale < 40 ans - Pas d anomalies hémodynamiques - Pas d hypota d effort - Pas d I.M. moyenne à sévère - Pas d O.G. dilatée > 50 mm - Pas de F.A. paroxystique - Pas d anomalie de perfusion myocardique - Avec un traitement médical accepté Inaptitude au sport de compétition sauf faible intensité (IA) Pas d aide possible avec génotype Idem si traitement y compris défibrillateur

15 Anomalies congénitales des coronaires Peu de signes annonciateurs Oppression thoracique, syncope d effort MARON / CORRADO /2000 / 27 MS 23 anomalies CG + 4 CD 25 MS pendant sport, 2 juste après SF préalables : 4 syncopes 3 à 24 mois avant, 5 douleurs thoraciques moins de 24 mois avant

16 Ischémie coronaire

17 Coro-scanner

18 Athérome coronaire Rare chez le sujet jeune Hypercholestérolémie majeure Rupture de plaque d athérome lors d un effort brutal Spasme coronaire : froid, altitude

19 Myocardite Signes d appel : tachycardie persistante, extrasystolie, troubles diffus de la repolarisation Risque de mort subite par trouble du rythme Importance de respecter une période de convalescence pendant et après une maladie infectieuse

20

21 D.V.D.A. 1ère cause de mort subite en Italie (Padoue) Dégénérescence fibro-adipeuse du V.D. Diagnostic sur ECG de repos et ventriculographie isotopique et/ou IRM Risque élevé de mort subite par trouble du rythme (ESV retard G)

22 D.V.D.A.

23 D.V.D.A.

24 ?

25 Atteinte multifocale VD OAG OAD Ventriculographie isotopique PG Analyse 3 harmoniques

26 Scanner 3D Document Dr Philippe Cluzel La Salpêtrière Paris

27 Syndrome de Brugada Risque de mort subite au repos, pas à l effort Lien avec le sport : accentuation bradycardie vagale

28 Syndrome de Brugada

29 Syndrome de Brugada

30 Syndrome de repolarisation précoce

31 Syndrome QT long congénital Diagnostic sur : QTc>460 ms ou QTc>440 ms avec déformation onde T ou syncope par torsade de pointe Plusieurs types de QT long Risque de mort subite par trouble du rythme à l effort; risque majoré si QTc>500 ms et LQT2&3 Traitement : béta-bloquant (réduction risque MS de 75 à 5%) et défibrillateur implantable.

32 Syndrome QT long congénital QRS P T

33 QT long Aspects ECG des 3 principales formes de SQTL

34 QT long

35 Syndrome du QT court ATCD familiaux de mort subite QTc < 300 ms MS par trouble du rythme ventriculaire Défibrillateur implantable

36 Syndrome du QT court

37 Commotio Cordis Projectiles : balle de base ball, palet de hockey, karaté Plus fréquent chez l enfant Fibrillation ventriculaire provoquée par impact 15 à 30 ms avant le sommet de l onde T (1% du cycle cardiaque) Taux de survie de 15% Prévention difficile : balles moins dures, protection thoracique Défibrillateur semi-automatique sur le terrain

38 Syndrome de W.P.W. Brièveté de la période réfractaire de la voie accessoire Mort subite par fibrillation ventriculaire Ablation si risque

39 W.P.W.

40 Tachy - arythmie ventriculaire

41 AUTRES CAUSES DE MORT SUBITE Cause Nb athlètes % Pont coronaire Rétrécissement Ao Coronaropathie CMD PVM Asthme Coup de chaleur Drogue 4 1 QT long Lésion cardiaque traumatique Rupture anévrysme cérébral Autre cause CV 4 1

42 Mort subite après 35 ans pathologie coronaire > 80 % des morts subites aux USA et en Europe Fibrillation ventriculaire dans 80% des cas 6 fois plus de risque de faire un infarctus au cours d un effort sportif qu au repos chez un coronarien méconnu Mais risque 100 fois supérieur chez le sédentaire Et risque 2,4 fois supérieur chez le sportif entraîné (5 fois par semaine)

43 pathologie coronaire mécanismes Augmentation de l aggrégabilité plaquettaire lors d un effort violent Spasme coronarien (tabac, dopage) Rupture de plaque avec thrombose

44 pathologie coronaire étiologie Maladie athéromateuse évolutive Angor spastique Pont myocardique Transplanté cardiaque : lésions coronaires diffuses, sévères, distales

45 pathologie coronaire risques Risque de mort subite élevé si un des items suivants est noté : FE < 50 % Ischémie d effort Trouble du rythme V grave à l effort Sténose coronaire > 50% sur gros troncs Test d effort : permet d évaluer les athlètes sous traitement

46 A DYNAMIQUE FAIBLE B DYNAMIQUE MOYEN C DYNAMIQUE FORT I STATIQUE FAIBLE BILLARD BOWLING CRICKET BASEBALL TENNIS DE TABLE VOLLEYBALL BADMINTON / CROSS SKI / MARCHE HOCKEY/GAZON* CURLING GOLF TIR ARME A FEU ESCRIME TENNIS DOUBLE COURSE ORIENT. COURSE LONGUE D. SQUASH TENNIS / FOOT II STATIQUE MOYEN TIR A L ARC COURSE AUTO*$ PLONGEE S MARINE*$ SPRINT / SURF*$ PATINAGE* BASKET* / SKI FOND HOCHEY/GLACE* NATATION / HAND EQUITATION*$ MOTOCYCLISME*$ PLONGEON FOOT A / NAT.SYNCH.$ RODEO / RUGBY* SAUT ATHLET. CROSSE CANADIENNE COURSE MOYENNE D. BIATHLON III STATIQUE FORT BOBSLEIGH*$ SKI NAUTIQUE GYMNASTIQUE*$ BODY BULDING*$ SKI DESCENTE*$ LUTTE* BOXE* CANOE/KAYAK CYCLISME* ARTS MARTIAUX*$ LUGE*$ / VOILE ESCALADE*$ HALTEROPHILIE*$ PLANCHE A VOILE*$ SKATEBOARD SNOWBOARD DECATHLON AVIRON PATIN DE VITESSE TRIATHLON * risque de traumatisme $ risque lié à l environnement en cas de syncope 2005

47 Sports incriminés TOUS Sports d équipe : football américain et basket aux USA Europe : football, basket, natation, rugby Squash, golf dans pays anglo-saxons Globalement sports à haute contrainte cardiaque directe (squash) ou indirecte (golf et dopage) Risque augmenté chez arbitres Intérêt du défibrillateur semi-automatique sur le terrain

48 Conclusion