Digestif Duodénum pancréas. Duodénum - Pancréas

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1 17/05/2017 Charlotte DANOY L2 CR : Ophélie GALLI Digestif Pr. Champsaur 10 pages Duodénum - Pancréas Plan : A. Le duodénum I. Morphologie externe II. Vascularisation et cercle artériel du bloc duodéno-pancréatique III. Configuration interne du duodénum IV. Fixité B. Le pancréas I. Morphologie externe a) La tête b) L isthme ou col c) Le corps d) La queue II. Les canaux excréteurs C. Les rapports On peut décrire séparément le duodénum et le pancréas. Il s agit de 2 structures anatomiques différentes. Le duodénum est la poursuite du tube digestif à la suite de l estomac. Le pancréas est une glande annexe du tube digestif. Mais il existe une proximité anatomique, et une vascularisation commune qui lient ces 2 structures anatomiques à tel point qu on parle de bloc duodénopancréatique. Ex : cancer de la tête du pancréas (actuellement il y a une épidémie du cancer du pancréas, ça peut toucher des gens de 40 ans donc c est une véritable catastrophe, le prof n est pas sûr du chiffre mais cela représenterait peut-être morts par an en France). C est un cancer très grave, il n y a pas de signes cliniques, le diagnostic est tardif. Par contre à un stade plus précoce, on peut être opéré et guéri. Opération : Duodéno-pancréatectomie céphalique, on n est pas capable dans la vascularisation de n enlever qu un seul des deux. On traite les deux en même temps. A. Le duodénum I. Morphologie externe Le duodénum est une portion de l appareil digestif qui est fixe, tandis que le jéjuno-iléon qui est ultra-mobile. Ces deux parties font partie de l intestin grêle. Le grêle est intercalé entre deux segments mobiles, l estomac est relativement mobile et le reste du grêle aussi. C est donc une partie fixe entre deux parties mobiles. Le duodénum est plaqué contre la partie postérieure de la cavité péritonéale. 1/10

2 Attention, dans certains ouvrages on lit que le duodénum et le pancréas sont retro-péritonéaux, ce qui est totalement faux. Certes ils sont postérieurs mais ils sont accolés au péritoine pariétal postérieur. Il existe un accolement entre le péritoine du duodénum et du pancréas et le péritoine pariétal postérieur. C est intrapéritonéal mais accolé à la partie postérieure. Il est étendu entre L1 (1 er duodénum) et L4 (3 e duodénum). Le duodénum a une forme très variée, on le compare très souvent à un cadre duodénal ou à un anneau ouvert en haut et à gauche. On distingue 4 portions : - Le 1 er duodénum (D1), la partie supérieure : o il fait suite au pylore o horizontal o en regard de L1 o oblique en haut, à droite et en arrière o et va se couder de façon aigue (80 environ) avec le 2 e duodénum. L angle entre D1 et le D2 est appelé le genus superius. Cet angle est aigu tandis que le deuxième angle que l on verra après, le genus inferius, est ouvert. Pendant les fibroscopies oeso-gastro-duodénales, on va regarder l œsophage, l estomac et le duodénum (donc D1, angle serré, D2, ensuite on va voir l abouchement des voies biliaires pancréatiques (élément clé du duodénum), D3 et D4). Donc ces éléments sont très importants quand on fait une fibroscopie pour savoir où on est. - Le 2 ème duodénum (D2) : o partie descendante o en avant du rein droit o sur le flanc droit de la colonne vertébrale de L1 à L4 o puis en L4 on trouve le genus inferius, qui sépare D2 de D3. C est un angle ouvert. - Le 3 ème duodénum (D3) : o portion horizontale de droite à gauche o se poursuit par D4 sans qu il y ait d angle entre D3 et D4. Il y a une courbure progressive. - Le 4 ème duodénum (D4) : o portion ascendante o sur le flanc gauche des vertèbres de L4 à L2. o En L2 on aura l angle duodéno-jéjunal entre le duodénum et la première anse jéjunale. C est un angle très aïgu. On n est plus dans le duodénum, on est à la jonction entre les deux parties de l intestin grêle : le duodénum et le jéjunum (iléon). Dimensions : Le duodénum a une longueur de 25 à 30 cm, avec : - D1 : 4cm (le plus court) - D2 : 10 cm - D3 : 8 cm - D4 : 6 cm Donc du segment le plus long au plus court : D2 > D3 > D4 > D1 2/10

3 Le duodénum a un calibre de 4 cm environ. Il existe deux portions dilatées du duodénum : o Au niveau de D1, à la jonction avec l estomac, appelé le bulbe duodénal o Au niveau de D2, en regard de l abouchement de l ampoule pancréatico-duodénale Il existe deux rétrécissements : o Au niveau de D2, en amont de l ampoule pancréatico-hépatique o Au niveau de D3, en regard du passage du pédicule mésentérique supérieur Schéma d explication ci-contre (il est faux, mais c est pour nous faire comprendre) Attention la queue du pancréas n est située qu après l empreinte du croisement antérieur de l artère splénique. II. Vascularisation et cercle artériel du bloc duodéno-pancréatique L artère splénique se dirige vers le hile splénique. Au cours de son chemin, elle donne des branches destinées au pancréas. Une branche particulière va se diriger en arrière, c est l artère pancréatica-magna, autrement dit la grosse artère pancréatique, qui va vasculariser une bonne partie du corps du pancréas. L artère gastro-duodénale passe entre le duodénum et le pancréas. On la retrouve à la face antérieure du pancréas. Elle va donner la branche gastroépiploïque droite qui participera au cercle de la grande courbure. L artère gastro-duodénale va donner un deuxième tronc : l artère pancréaticoduodénale inférieure droite. L artère pancréatico-duodénale supérieure droite naît à côté de l artère gastro-duodénale, elle nait de l artère hépatique propre. Elle est directement postérieure donc on la verra sur la vue postérieure que l on fera juste après. L artère pancréatico-duodénale gauche s anastomose avec la pancréatica-magna et va vasculariser le pancréas de façon très abondante. Ces artères vascularisent à la fois le pancréas et le duodénum. C est cette association qui va faire que dans les cancers de la tête du pancréas, il n est pas possible d enlever l un sans l autre donc on va faire une duodénopancréatectomie céphalique. Ce sont les mêmes artères, les mêmes veines qui drainent les deux. 3/10

4 La veine mésentérique supérieure est importante car elle draine par un tronc commun de plusieurs veines, le tronc veineux gastro-colique : - la veine gastro-épiploïque droite (qui a des branches qui vont dans le grand épiploon) - la veine pancréatique droite (qui arrive la de la face antérieure) - la veine colique droite. Ce tronc draine donc : o L estomac par la gastro-épiploïque droite o Colon (droit) par la colique droite o Pancréas par la colique droite Le drainage lymphatique accompagne tous ces troncs au niveau de : o L artère splénique avec les ganglions cœliaques o La gastro-épiploïque o En rétro-pancréatique éventuellement o L hépatique propre o Les mésentériques supérieure et inférieure qui vont venir se drainer en retro-pancréatique En rétro-pancréatique on va avoir un véritable carrefour de drainage lymphatique des organes digestifs par le drainage en particulier de l ensemble des organes drainés par le système mésentérique supérieur. Vue postérieure du cadre duodéno-pancréatique : L angle duodéno-jéjunal n apparait pas car il se trouve en avant. La veine mésentérique inférieure et la veine splénique donnent le tronc spléno-mésaraique. Le tronc spléno-mésaraique et la veine mésentérique supérieure donne le tronc porte. La convergence de ce tronc porte est un rapport anatomique majeur de cette face postérieure du bloc duodéno pancréatique. Le canal cholédoque passe de la face antérieure à la face latérale du tronc porte. Il va venir se jeter au niveau de la tête du pancréas et va s associer ensuite au canal de Wirsung où nait l ampoule hépatico-pancréatique. 4/10

5 L artère splénique va au-dessus du corps du pancréas et croise en avant la tête du pancréas. Cette artère va donner l artère pancréatica-magna. L artère pancréatica-magna va passer entre le pancréas et la veine splénique et va donner des branches pour la face postérieure du pancréas, comme l artère splénique. L artère gastro-duodénale vient de l artère hépatique, et passe en avant du tronc porte. L artère pancréatico-duodénale supérieure droite, très grande artère, passe entre le cholédoque et le pancréas. Elle naît à la face latérale de l artère gastro-duodénale et participe à la vascularisation du pancréas, du duodénum. L artère pancréatico-duodénale inférieure droite apparait en vue postérieure. Elle est une branche de division de la gastro-duodénale, très largement antérieure mais s immisce entre le duodénum et le pancréas pour passer à l arrière. Les artères font le tour, elles sont à la fois antérieures et postérieures. On voit les deux pancréatico-duodénales droites supérieure et inférieure à la fois en vue antérieure et postérieure. L artère mésentérique supérieure donne une branche, l artère pancréatico-duodénale gauche, qui va s anastomoser à plein canal avec les deux artères pancréatico-duodénales droites. Quand on part du schéma de départ, toutes ces artères du pancréas vont naître de trois troncs différents. L artère mésentérique supérieure anastomose trois troncs puisque à travers cette anastomose antérieure il y a une anastomose entre des branches qui viennent de la gastro-duodénale, branche de l hépatique, qui vont s anastomoser avec la pancréatica-magma. Donc il y a trois troncs qui vascularisent artériellement le bloc duodéno-pancréatique et ces trois troncs à travers des cercles artériels, s anastomosent entre eux. Il existe beaucoup de variantes mais ce qui est constant est qu il y a toujours des anastomoses. C est ce qui fait que la chirurgie de la tête du pancréas, avec tout ce cercle artériel, est impossible sans réaliser une duodéno-pancréatectomie céphalique. Les lymphatiques (postérieur) : Tout le territoire lymphatique mésentérique supérieur, tout le territoire mésentérique inférieur, tout le territoire splénique, le tronc spléno-mésaraïque remontent vers le pancréas. Tout ceci amène à un véritable confluent lymphatique de la cavité péritonéale en retro-pancréatique. C est très important car si on trouve un envahissement lymphatique, une tumeur digestive, on pourra la retrouver en région pancréatique. Les différents courants lymphatiques et veineux de la cavité péritonéale viennent confluer en arrière du pancréas avec le courant splénique, mésentérique inférieur et supérieur. On a donc ici un lieu stratégique majeur de drainage lymphatique de la cavité abdominale 5/10

6 III. Configuration interne du duodénum Elle est explorée tous les jours en service de gastro-entérologie par la fibroscopie. On va retrouver des plis de la muqueuse au niveau de la valvule pylorique. On va aussi retrouver deux saillies majeures au niveau de la muqueuse du duodénum. Elles sont situées au niveau du versant gauche du duodénum descendant (D2). Elles correspondent à l abouchement des canaux bilio-pancréatiques : - La première rencontrée, la plus haute, plus proximale est la papille duodénale mineure. Elle est située à l union des 2/3 inférieurs et du 1/3 supérieur. On va avoir une petite caroncule (un pli), puis un élément saillant avec un orifice au centre. Cette éminence est percée à son sommet par l abouchement du canal pancréatique accessoire. Elle est recouverte par un repli muqueux transversal. - La deuxième se situe 3 cm en dessous. C est la grande caroncule ou papille duodénale majeure. Elle est plus saillante et correspond à l abouchement de l ampoule hépato-pancréatique. On va retrouver là un repli transversal au-dessus qui peut recouvrir complètement la papille duodénale mineure et on va retrouver en-dessous un repli que l on appelle le frein de la papille duodénale majeure. C est là que s abouche l ensemble des sécrétions exocrines du foie et du pancréas. Une petite tumeur de quelques millimètres au niveau du sphincter d Oddi entraine un blocage de la bile. Les deux points qui se trouvent sur la face gauche du D2 sont des points critiques fondamentaux. La paroi du duodénum : - Muqueuse - Sous-muqueuse - Musculeuse avec deux couches, longitudinale externe et circulaire interne - Séreuse, du péritoine viscéral du duodénum IV. Fixité Le duodénum est l élément fixe du secteur entre l estomac et l iléon. Il existe une subtilité car il est fixé avec le pancréas, extrêmement bloqué et non mobile, SAUF le premier tiers de D1 qui se relie à l estomac, qui a un certain degré de mobilité. Donc attention si on nous demande si le duodénum est fixe ou mobile, il est fixé au péritoine pariétal postérieur. Si on nous demande si D1 a une partie un peu mobile, oui, c est le premier tiers du premier duodénum qui est partiellement mobile, faisant le relai avec l estomac. 6/10

7 B. Le pancréas Le pancréas est une volumineuse glande exocrine et endocrine (il sécrète l insuline, hormone hypoglycémiante). Il existe une explosion du diabète de type 1, de cancers du pancréas, et le seul traitement valable pour qu il y ait sécrétion d insuline est la greffe de cellules sécrétant de l insuline, greffe de pancréas. On va être la génération qui va voir les premières greffes de pancréas. Le diabète est une épidémie gravissime. La première cause métabolique d insuffisance rénale est le diabète. C est la première cause de dialyse en dehors des maladies type polykystose rénale. Le pancréas ne sécrète pas que l insuline. La sécrétion exocrine du pancréas se fait avec un abouchement commun avec la sécrétion exocrine de la glande hépatique, autrement dit le canal cholédoque. Le pancréas est un organe péritonéal recouvert par un péritoine viscéral. Il est profond et postérieur et accolé au péritoine pariétal postérieur, on dit qu il est même moulé sur le rachis mais ça reste un organe péritonéal. Les anciens donnent l image d un sac de farine sur le dos d une mule. Mais cela reste quand même un organe péritonéal. Il est impalpable, on ne peut pas palper les tumeurs du pancréas ce qui explique qu elles soient détectées tardivement. Le pancréas sécrète des médiateurs qui font une douleur profonde qui fait que certains patients font des sortes de troubles de l humeur voire de dépression. Un homme de 50 ans dépressif, ce n est pas inutile de lui faire un scanner du pancréas pour savoir s il n y a pas de tumeur. Il y a ce qu on appelle la sensibilité intéroceptive, elle va décharger vers le cerveau de la douleur. Cette douleur pourra ne pas être ressentie et à la longue imbiber l humeur du cerveau, amener à des troubles de l humeur liés à cette douleur profonde. Donc en médecine il faut se méfier des étiquettes qui classent les patients. Le cancer du pancréas est aujourd hui un véritable fléau, c est un cancer très peu clinique. I. Morphologie externe Le pancréas est allongé, oblique en haut et à gauche et présente quatre portions : a) La tête du pancréas Elle est circonscrite dans le cadre duodénal. Elle est aplatie et globalement quadrilatère. Le bord supérieur de la tête est excavé comme une jante pour le duodénum, il est moulé au D1. Attention, cet aspect de concavité n est trouvé qu au niveau de D1. Au niveau de D2 et D3, il est en contact intime mais il n est pas imbriqué. La tête du pancréas présente un prolongement inférieur gauche qu on appelle le crochet du pancréas ou le processus uncinatus, sur lequel vient s imprimer le passage des deux vaisseaux mésentériques supérieurs. L artère mésentérique supérieure est rétro-pancréatique et ensuite pré-pancréatique et pour la veine mésentérique c est l inverse, elle remonte en étant pré-pancréatique puis rétro-pancréatique. Cette tête du pancréas présente en son sein la convergence des voies biliaires pancréatiques et hépatiques (voir sur le schéma ensuite). 7/10

8 b) L isthme ou col du pancréas : C est un élément très légèrement rétréci entre la tête et le corps du pancréas. Il est allongé dans le sens transversal, dirigé vers le haut. C est une partie importante. c) Le corps du pancréas : Il va de l isthme à la queue du pancréas. Il est triangulaire. La tête est quadrilatère, le corps est triangulaire. Coupe sagittale du corps du pancréas d) La queue du pancréas : Elle est de forme très variable, un peu bosselée, un peu arrondie et ne correspond qu à la partie extrême gauche située après le croisement de l artère splénique. Le pancréas mesure en moyenne 15 cm de long, 6 cm de hauteur pour la tête, 4 cm pour le corps, 2 cm pour la queue. Son épaisseur est de 2 cm et son poids de 80g. Il a une couleur blanc rosé, très friable, rigide. II. Les canaux excréteurs (extrêmement important) Ils sont dans le foie, situés au sein du parenchyme avec le canal principal (Wirsung) et le canal accessoire (Santorini). Le canal pancréatique principal qui va faire «l arbre de vie» avec les différents canaux pancréatiques. On a aussi le canal pancréatique accessoire auquel s ajoute, au sein du parenchyme, le canal du cholédoque, ces deux s abouchant ensemble dans l ampoule hépato-pancréatique, l ampoule de Vater, qui est entourée d un sphincter, autour de l ampoule et des canaux cholédoque et de Santorini. Le sphincter de l ampoule hépato-pancréatique porte le nom de sphincter d Oddi. La papille duodénale majeure correspond au relief dans la muqueuse de l ampoule d Oddi. Le canal de Santorini draine une partie de la tête du pancréas et souvent il ne s ouvre pas au niveau de la papille mineure mais se comporte comme un affluant du canal pancréatique majeur. 8/10

9 C. Les rapports Le processus de Morison est le processus le plus déclive de la cavité péritonéale en position allongée. C est là où on va chercher un épanchement en échographie. Les rapports on ne les append pas dans le texte, on les lit sur un schéma! Si on nous demande quels sont les rapports du pancréas, on a : - en arrière, le péritoine viscéral pancréatique accolé au péritoine pariétal postérieur, - en arrière duquel on va trouver le rein gauche En arrière de la tête du pancréas on va avoir la naissance du tronc porte avec l affluence entre le tronc splénomésaraïque et la veine mésentérique supérieure. Le péritoine va d abord accompagner le bloc pancréatique en le collant à la paroi postérieure. On va donc avoir le péritoine pariétal postérieur qui va passer en arrière et qui va être adhérent, fixant le pancréas à la paroi postérieure. 9/10

10 Rapports de l estomac : - latéral gauche : la rate - latéral droite : le pédicule hépatique et/ou le foie - antérieur : grande cavité péritonéale - postérieur : pancréas et ensuite la paroi Digestif Duodénum pancréas Le pancréas est péritonisé mais plaqué en arrière contre la paroi. Il est en rapport avec : - le rein gauche - l ensemble de la confluence porte dans l ensemble de la cavité péritonéale - en avant : l estomac - à droite : le duodénum - au-dessus : le foie - latéral gauche (au niveau de la queue) : la rate. Et voilà, mon dernier ronéo est enfin terminé, j espère que vous comprendrez bien les schémas que je vous ai fait ;) Dédicace à Camille qui m a accompagnée en cours pour ce ronéo, à notre folie, à nos vacances ensemble et à encore bien d autres choses, à Claire et nos pâtes pas cuites, à nos afters imprévus (petite pensée à ton coude qui a souffert hier soir), aux inscriptions au WED qui furent mouvementées et bien sûr dédicace à la team pépite et à cette sacrée semaine qui nous attend en juin, au futur bungalow de l ambiance! Et enfin, une pensée au bus de l année prochaine qui va être de la pure folie!!! CR : Dernière relecture pour moi Aucun gros problème ce quad (j ai juste perdu le combat contre les photos en couleur, sauf pour l anat où c est justifié ^^), zéro caution encaissée, des ronéotypeurs trop sympas, donc voilà être CR c est gééééniaaaaal quand le travail est bien fait en amont! (Allez allez on se motive pour prendre la relève svp) Et donc un grand merci à tous mes ronéotypeurs (je vais pas faire une liste, vous vous reconnaitrez hein :p) qui se sont particulièrement investis ce quad, je vous rejoins l année prochaine!! J Enfin, petite pensée (bientôt nostalgique) à Veronica, Cécile, Chloé, Marion et Justine, à notre entraide et à l excellente communication intra-cr à Je souhaite la même chose à la prochaine équipe de CR! 10/10