HEMORRAGIES, COLLAPSUS ET ETAT DE CHOC

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1 Docteur Erik BOQUET Page 1 04/02/2008 HEMORRAGIES, COLLAPSUS ET ETAT DE CHOC (Docteur Erik BOQUET) 1 RAPPELS sanguins. L'appareil circulatoire comprend le c ur et les vaisseaux Le COEUR est un muscle creux appelé myocarde. Il fait fonction de pompe pour la circulation du sang. Il est séparé en deux parties, le c ur gauche et le c ur droit, qui ne communiquent pas entre elles. Chacune de ces parties est formée d'une oreillette et d'un ventricule qui communiquent par des valvules assurant un écoulement unidirectionnel des oreillettes vers les ventricules. Le c ur gauche reçoit par l'oreillette le sang oxygéné des poumons et le renvoie par le ventricule vers les organes. Le c ur droit reçoit par l'oreillette le sang utilisé par les organes et le renvoie par le ventricule vers les poumons. La contraction du myocarde s'appelle la systole (traduit cliniquement par la perception du pouls), son relâchement la diastole. Les vaisseaux sanguins transportent le sang entre le c ur et les organes: _ ce sont les ARTÈRES qui vont du c ur aux organes et qui transportent donc le sang oxygéné. Le c ur est oxygéné par les artères coronaires. Un cas à part: les artères pulmonaires qui vont du c ur aux poumons et qui transportent du sang pas encore oxygéné. _ ce sont les VEINES qui vont des organes vers le c ur et qui transportent donc le sang utilisé. Un cas à part: les veines pulmonaires qui vont des poumons au c ur et qui transportent du sang oxygéné. des capillaires. Les échanges entre vaisseaux et organes se font au niveau Le SANG est constitué d'une partie liquide ou plasma dans laquelle baignent les cellules: _ globules rouges ou hématies qui transportent l'oxygène,

2 Docteur Erik BOQUET Page 2 04/02/2008 _ globules blancs ou leucocytes qui participent à la lutte contre les infections, _ plaquettes ou thrombocytes qui participent à la coagulation. Il y a environ 5 litres de sang chez un adulte. La pression du sang contre la paroi des artères (ou tension artérielle) se mesure cliniquement à l'aide d'un brassard gonflable. 2 DÉFINITIONS Une HÉMORRAGIE est un écoulement de sang hors des vaisseaux qui doivent le contenir. Le COLLAPSUS correspond à une défaillance circulatoire périphérique résultant d'un déséquilibre brutal entre la capacité du système vasculaire et le volume circulant. La tension artérielle (TA) chute ainsi jusqu'à 8 cm ou 80 mm Hg chez l'adulte initialement normotendu, ou jusqu à une valeur correspondant au 2/3 de la TA habituelle. L'ÉTAT DE CHOC est une souffrance tissulaire due à un défaut d'apport ou d'utilisation de l'o2. Il s'agit d'un état aigu et durable évoluant spontanément vers la mort. La définition clinique en est difficile. 3 DIAGNOSTIC D'UNE HÉMORRAGIE Cette hémorragie peut être: _ INTERNE: le sang reste dans l'organisme, _ EXTÉRIORISÉE: le sang sort de l'organisme par un orifice naturel (nez, oreilles, bouche, orifice génital ), _ EXTERNE: le sang sort de l'organisme par une plaie. Le diagnostic est difficile dans le premier cas car il n'est possible que de constater les effets secondaires de cette hémorragie (apparition d'un collapsus voire d'un choc). Il est plus facile dans le deuxième cas. La difficulté réside alors dans l'évaluation de la gravité réelle de la situation: _ non pas tant l'apparition d'un collapsus ou d'un choc, _ que le diagnostic de l'origine de cette hémorragie qui peut tromper par une parfaite tolérance initiale: otorragie due à un traumatisme crânien, saignement anal dû à un ulcère gastro-duodénal, saignement vaginal dû à une grossesse extra-utérine Le diagnostic est évident en cas d'hémorragie externe

3 Docteur Erik BOQUET Page 3 04/02/ DIAGNOSTIC DE L'ÉTAT DE CHOC Si le simple fait de contrôler la tension artérielle permet de faire le diagnostic de collapsus (voir définition), tel n'est pas le cas pour l'état de choc. En effet, la TACHYCARDIE est constante avec un pouls petit et filant (-> palper les grosses artères) et l'hypotension artérielle fréquente et parfois même très sévère. Mais ce sont les signes de SOUFFRANCE TISSULAIRE qui signent l'état de choc: _ au niveau cutané: MARBRURES précoces et constantes, débutant aux genoux, PÂLEUR extrême avec temps de recoloration cutanée augmenté, EXTRÊMITÉS CYANOSEES ET FROIDES (lèvres, oreilles, doigts, orteils...), sueurs froides, _ au niveau neuropsychique: obnubilation anxieuse et parfois agitation, _ au niveau urinaire: oligo-anurie. A noter également qu'une polypnée est fréquemment rencontrée. 5 CAUSES DES ÉTATS DE CHOC 5A CHOC HYPOVOLÉMIQUE : _ par HÉMORRAGIE : interne (hémorragie digestive, grossesse extra-utérine rompue, fracture du fémur...), externe _ par PLASMORRAGIE dans les brûlures de plus de 15%, _ par DÉSHYDRATATION (diarrhée ), _ par séquestration liquidienne avec 3 SECTEUR (syndrome d ensevelissement ). Le contexte est évident. A noter que dans ce cas une bradycardie paradoxale est un signe de gravité traduisant une perte de plus de 30% de la masse sanguine.

4 Docteur Erik BOQUET Page 4 04/02/2008 5B CHOC HYPOVOLEMIQUE RELATIF par ALLERGIE : Il s agit d une allergie en deux temps (1 temps = contact préparant, 2 temps = contact déclenchant) libérant d importantes quantités de médiateurs de l allergie dont l histamine. Ces derniers entraînent une vasoplégie massive et brutale et une fuite plasmatique extravasculaire. Les principaux allergènes responsables sont : _ les venins d hyménoptères, _ le latex, _ les anesthésiques, _ les antibiotiques par SEPSIS SEVERE : Il s agit d une réaction inflammatoire générale excessive aboutissant par cascade à une vasodilatation intense, une fuite plasmatique extravasculaire et à des troubles de la coagulation avec ischémie tissulaire. 5C CHOC CARDIOGÉNIQUE : _ la cause la plus fréquente est l INFARCTUS DU VENTRICULE GAUCHE : il s'agit de la nécrose d'une partie du myocarde par obstruction d'une artère coronaire. Cliniquement, il s'agit plutôt d'un homme entre 40 et 50 ans qui se plaint d'une douleur thoracique constrictive prolongée Il faut y penser! L infarctus peut entraîner un état de choc par plusieurs mécanismes : diminution de la force du myocarde (infarctus > 40% du myocarde), complication mécanique (rupture d une valve ), trouble du rythme _ le mécanisme de l INSUFFISANCE VENTRICULAIRE DROITE est différent (augmentation de pression dans le ventricule droit comprimant le ventricule gauche et réalisant ainsi un état de choc obstructif) : infarctus du ventricule droit, EMBOLIE PULMONAIRE. Il s'agit de la migration d'un caillot sanguin dans une artère pulmonaire dont l'origine est souvent une phlébite. Cliniquement, le patient se plaint d'une douleur thoracique dyspnéisante et a parfois une hémoptysie TAMPONNADE CARDIAQUE. Il s agit d un épanchement péricardique compressif Le COLLAPSUS peut avoir les mêmes causes que l'état de choc, mais peut être aussi: _ D'ORIGINE VAGALE lors d'une émotion ou d'une forte douleur _ D'ORIGINE ORTHOSTATIQUE essentielle ou secondaire (médicaments ).

5 Docteur Erik BOQUET Page 5 04/02/ CONDUITE A TENIR 6A DEVANT UNE HÉMORRAGIE : Hémorragies internes et extériorisées ne nécessitent aucun geste particulier sauf complication (collapsus ou choc), en-dehors de l'épistaxis : _ ne pas pencher la tête en arrière (risque d'obstruction des voies aériennes supérieures par l'écoulement sanguin), _ moucher (évacuation du sang déjà présent dans les narines), _ comprimer la narine qui saigne. L'hémorragie externe par contre peut et doit être arrêtée : _ soit par COMPRESSION DIRECTE de l'endroit qui saigne, manuellement ou par pansement compressif, _ le GARROT devant rester exceptionnel (section de membre ou présence de plusieurs victimes). Il doit être alors clairement indiqué avec son heure de pose. Toute compression débutée ne doit plus être relâchée sans avis médical, son efficacité étant marquée par l'arrêt de l'hémorragie. Surveillance continuelle du pouls et de la TA 6B DEVANT UN ÉTAT DE CHOC Alerter le SAMU ou un SECOURS MÉDICALISÉ. Assurer la liberté des voies aériennes supérieures. Le sujet a souvent soif : ne pas lui donner à boire. OXYGÉNER. Si besoin : ventilation artificielle. POSITIONNER correctement la victime en décubitus dorsal avec les membres inférieurs surélevés. Dans le cas d'un choc cardiogénique, il faut positionner le malade en décubitus dorsal sans surélever les membres inférieurs et surveiller : _ en cas de dyspnée -> malade 1/2 assis, _ en cas de baisse de la TA sans dyspnée -> membres inférieurs surélevés. SURVEILLER continuellement pouls et TA. Si un arrêt cardiaque survient (sujet inconscient, en arrêt respiratoire et sans pouls carotidien) -> ventilation artificielle + massage cardiaque externe + DSA. Lutter contre l hypothermie!

6 Docteur Erik BOQUET Page 6 04/02/2008 A L ARRIVEE DES SECOURS MEDICALISES : _ abord veineux, _ REMPLISSAGE avec comme objectif une TA systolique de 80mm Hg (PA moyenne de 60mm Hg), sauf chez le sujet avec Traumatisme Crânien (TC) ou avec réserves cardio-respiratoires limitées où l on recherchera une TA systolique de 110mm Hg (PA moyenne de 90mm Hg). Les solutés de remplissage peuvent être des cristalloïdes (sérum salé isotonique type Sérum Physiologique) qui nécessitent la perfusion de 5 fois le volume perdu, ou des colloïdes (gélatines fluides modifiées type Plasmion et surtout HEA de 3 génération type Voluven). Les sérums salés hypertoniques associés à une HEA (HyperHes) sont intéressants en cas de TC grave Le sang est indiqué en cas de taux d hémoglobine < 8g/dl en-dehors des sujets avec réserves cardio-respiratoires limitées. _ drogues si besoin (remplissage de 2 000ml de colloïdes sans réponse hémodynamique ) : ADRENALINE 1mg/h à la SE en cas de choc hypovolémique, NORADRENALINE en cas de choc septique _ scope...

7 Docteur Erik BOQUET Page 7 04/02/2008 REFERENCES: Revue du Praticien 2006 n 8 Revue du Praticien 2005 n 4 Livre : Urgences 2005 (chez Editions Scientifiques L&C) Livre: Les urgences (Goulon chez Maloine) Livre: Guide pratique des urgences cardiologiques (Médicorama) Livre: Atlas de poche de physiologie (Silbernagl et Despopoulos chez Flammarion)