COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL LOCAL LE LUDE. Chemin des Bichousières LE LUDE

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL LOCAL LE LUDE Chemin des Bichousières LE LUDE Novembre 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.14 II.2 Modalités de suivi... p.14-2 / 14-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 14-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 14-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 14-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 14-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 14-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, Hop. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu PARTIE 2 Hôpital local Le Lude Ville : Le Lude Département : Sarthe Public Hôpital local 40 lits de SSR 20 lits de SLD 1 Activité de rééducation et réadaptation Prise en charge de la personne âgée Convention avec le Pôle Santé Sarthe et Loire Convention avec le CH du Château-du-Loir 84 % des patients viennent du département de la Sarthe 99 % des patients viennent de la région Pays de la Loire Restructuration en cours de la blanchisserie Réalisation de locaux de stockage des déchets à risque Projet de restructuration de l hébergement et de la restauration Région : Pays de la Loire -8 / 14-

9 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - L Hôpital Local le Lude sis Chemin des Bichousières LE LUDE. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 7 décembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 4 au 7 juillet 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en novembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 14-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La charte des droits du patient est connue de tous, affichée dans les services et incluse dans le livret d accueil remis à chaque patient. L établissement accueille tout patient, sans discrimination, 24 heures/24. Dans l attente de la restructuration de l hébergement, le personnel veille au respect de l intimité et de la confidentialité des patients, en tenant compte des contraintes actuelles. Le patient reçoit une information claire sur son séjour et son état de santé. Le consentement éclairé est recherché oralement et la réflexion bénéfice-risque est menée, essentiellement dans les cas d actes diagnostiques ou thérapeutiques invasifs. Le patient est informé que certaines données le concernant sont informatisées et de la possibilité d accéder à son dossier. La désignation de la personne de confiance est à mettre en œuvre. L établissement facilite l expression des remarques et plaintes des patients, qu il recense actuellement et qu il devra structurer, en analysant les résultats des questionnaires de satisfaction, en exploitant les plaintes écrites et en mettant en place la commission des relations avec les usagers. I.2 Dossier du patient La politique du dossier du patient se traduit par la mise en place progressive d un dossier uniforme et unique, dont les règles de tenue, de conservation et d archivage sont en cours de révision et de diffusion. Les responsabilités des intervenants sont définies et rappelées, notamment en matière de traçabilité de la réflexion bénéfice-risque et de la recherche du consentement éclairé du patient. L évolution de l état de santé est régulièrement tracée. Les prescriptions médicales sont signées. Les transmissions infirmières sont ciblées. Les services cliniques doivent développer les outils de coordination de la prise en charge, tant en interne qu avec les services de court séjour adresseurs. Une évaluation du dossier du patient a été réalisée en 2002 et a donné lieu à des actions d amélioration. -10 / 14-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique de prise en charge est actuellement repensée autour du projet médical en cours de finalisation, du projet de restructuration et des données du dernier schéma régional d organisation sanitaire ( SROS ). L accueil de tout patient et de son entourage est assuré. Il devra être facilité par une signalétique adaptée. L évaluation initiale et régulière de l état de santé ainsi que l identification des besoins du patient sont assurées. Les prescriptions médicales sont signées. La coordination des soins est essentiellement réalisée par le dossier du patient, les transmissions ciblées infirmières et la visite médicale quotidienne. Les règles de fonctionnement entre la pharmacie et les services cliniques sont définies. Le circuit du médicament est sécurisé. Les prestations du laboratoire privé satisfont les utilisateurs. Une convention avec les services d imagerie formalisera les règles de fonctionnement. Le personnel est sensibilisé et formé à la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs. La prise en charge de l urgence vitale est à optimiser, notamment avec la mise en œuvre d un chariot d urgences. La sortie du patient est organisée. Le décès fait l objet d un accompagnement psychologique. Les professionnels utilisent les guides de bonnes pratiques et quelques protocoles. Quelques évaluations de pratiques professionnelles ont été réalisées. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Un projet d établissement a été adopté par les instances mais non approuvé par l agence régionale de l hospitalisation. Un nouveau projet médical et un projet de restructuration sont en voie de finalisation. Les instances exercent leurs attributions sauf la commission des relations avec les usagers qu il reste à installer. Un organigramme fonctionnel a été défini et communiqué. La politique de communication n est pas définie. La stratégie financière de l établissement est orientée vers la réalisation des projets de restructuration. Elle devra associer les professionnels concernés. Les responsables de service ne disposent pas d outils de pilotage de leurs secteurs. Les fiches de poste et de fonction ne sont pas toutes écrites. Il n y a pas de tableau d astreinte pour le service entretien et pour la pharmacie. Un suivi de réalisation des objectifs devra être effectué et communiqué aux secteurs concernés. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet d établissement comporte un projet social qu il convient de finaliser. Les instances compétentes dans le domaine des ressources humaines se réunissent régulièrement. La gestion administrative des agents est complète, totalement maîtrisée et sécurisée. Le dialogue social est organisé au sein de l établissement. L accueil des nouveaux agents est organisé. Il existe des entretiens annuels d évaluation. Un plan de formation annuel est élaboré. L actualisation du document unique est en cours. Une enquête de satisfaction du personnel a été réalisée et doit être renouvelée. -11 / 14-

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques Un recensement annuel des besoins est effectué. Les achats de matériels sont réalisés après essais dans les services. Il existe une organisation pour assurer l astreinte administrative. Des contrôles externes sont organisés à périodicité définie. Les recommandations sont suivies d actions correctives. Malgré une configuration des locaux inadaptée, le service de restauration est engagé depuis plusieurs années dans une démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques HACCP). Une commission des menus existe avec l intervention d une diététicienne. Il existe une évaluation régulière de la satisfaction des patients sur les repas servis. La blanchisserie vient de bénéficier d une restructuration afin de respecter le principe de séparation des zones propre et sale. Il subsiste actuellement une zone à risque. Toutefois, une procédure est en place pour pallier ce dysfonctionnement. Il existe une planification du nettoyage des locaux et des équipements. En dehors du service de restauration, il n y a pas de contrôle bactériologique des surfaces. La fonction transport est assurée. Les différents déchets sont traités de façon adaptée. Il n existe pas de procédure destinée à organiser le dépôt des biens et valeurs des patients. Des actions sont conduites dans le cadre de la sécurité des personnes contre le risque incendie ; Les protocoles d alerte devront être affichés dans tous les secteurs d activité. La prestation restauration, le circuit des déchets et le tri du linge font l objet d évaluation. Cette démarche devra être développée et étendue à toutes les prestations des services logistiques auprès des secteurs d activité. I.7 Gestion du système d information Il n existe pas de schéma directeur du système d information et pas d évaluation de la satisfaction des utilisateurs. L établissement dispose d outils d informatique de gestion dont toutes les fonctionnalités ne sont pas utilisées. Une sensibilisation au respect au secret et à la discrétion professionnelle est effectuée auprès des agents. Des mesures sont prises pour assurer la confidentialité des données individuelles tant en ce qui concerne les patients que les professionnels. Les traitements automatisés d informations nominatives sont déclarés à la commission nationale informatique et libertés ( CNIL ). Il n y a pas à ce jour de responsabilité identifiée concernant le recueil et la gestion de l information médicale. -12 / 14-

13 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Il n y a pas de politique qualité globale. Toutefois, plusieurs actions se sont développées, telles que la gestion documentaire, la lutte contre les infections nosocomiales et la maîtrise du risque infectieux. Le service restauration applique la méthode HACCP. Une fiche d événements indésirables est utilisée par les professionnels. La gestion documentaire est initiée et bénéficiera de l assistance méthodologique qu apporte l ingénieur qualité à temps partiel récemment recruté. La prise en compte des besoins des clients est effective ; il conviendra d en exploiter les remarques. Le document unique sur les risques professionnels a été réalisé. Il doit être actualisé à la lumière de l enquête en cours, dans la perspective d un programme de prévention des risques à élaborer. Certains protocoles comportent des d indicateurs de résultats ; il convient de les généraliser afin d évaluer la politique qualité. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle En l absence de politique formalisée de vigilance sanitaire, des actions sont menées sous la responsabilité de correspondants désignés et connus du personnel. Les procédures en cas d alerte sanitaire sont connues, grâce à une information répétée, mais la formation aux vigilances devra être institutionnalisée. Le suivi posttransfusionnel est assuré à la demande. Quelques actions d évaluation de l efficacité des actions de vigilances sont menées, qu il conviendra de développer. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux se décline dans le programme d action du comité de lutte contre les infection nosocomiales ( CLIN ), dont la composition garantit la participation de la direction, des instances et des professionnels concernés, dont le bilan devra être rédigé et communiqué. Une infirmière hygiéniste affectée à temps partiel, anime l équipe opérationnelle d hygiène, met en œuvre le programme avec la collaboration des correspondants en hygiène désignés dans tous les secteurs, veille à la rédaction et à la validation des protocoles et propose plusieurs sessions de formation annuelles au bénéfice des aide-soignante ( AS ) et agent des services hospitaliers ( ASH ). Le programme du CLIN comprend des actions de surveillance, notamment en matière d infections nosocomiales dont les cas sont réglementairement déclarés aux tutelles. Les accident d exposition au sang ( AES ) et accidents de contamination liés à l exercice professionnel font l objet d actions de prévention et d une procédure écrite de prise en charge. Ils sont recensés à la fois par le responsable des ressources Humaines et le médecin du travail, qui suit le statut vaccinal du personnel. L utilisation des antibiotiques est organisée et devra être corrélée au taux de BMR communiqué par le laboratoire, dont le responsable participe au CLIN. Le risque environnemental et l assurance qualité en cuisine centrale seront totalement maîtrisés quand les restructurations en cours ou projetées seront réalisées. Quelques évaluations ont été menées, qu il conviendra de développer et d analyser. -13 / 14-

14 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé Optimiser la prise en charge des urgences vitales en mettant en place un chariot d urgence, Développer et évaluer une politique de management de l établissement permettant l élaboration d un nouveau projet d établissement et l implication des personnels et des usagers, Élaborer, mettre en œuvre et évaluer le programme de gestion de la qualité et de prévention des risques en intégrant les vigilances et la formation des personnels. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -14 / 14-