DIU d'échographie-module Génito-Urinaire HTA réno-vasculaire Rappel anatomo-clinique

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Marie-Josèphe Chabot
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1 DIU d'échographie-module Génito-Urinaire HTA réno-vasculaire Rappel anatomo-clinique 19 Mai 2015 Dr Victor Gueutin Service de Néphrologie Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Service de Néphrologie - Dialyse AURA Paris Plaisance

2 Plan Épidémiologie HTA HTARV: Généralités Sténose athéromateuse de l AR o Épidémiologie o Physiopathologie Quelques éléments de la prise en charge thérapeutique

3 Epidémiologie HTA Prévalence 31% Soit 19 millions Patients traités 82% Patients contrôlés 50,9% Etude Nationale Nutrition Santé

4 90 % d HTA "essentielles" HTA secondaires : HTA réno-vasculaire (2 %) Néphropathies (5 %) Toxiques : AINS, oestrogènes, corticoïdes, alcool, anorexigènes, vasoconstricteurs nasaux, cocaïne, amphétamines, réglisse, plomb Vasculaires : coarctation de l'aorte, vascularites Apnées du sommeil Epidémiologie HTA Endocriniennes : phéochromocytome (0,1 %), adénome de Conn (1 %), hypercorticismes (dont maladie de Cushing), hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, acromégalie

5 L HTA réno-vasculaire HTA due à une anomalie de(s) (l )artère(s) rénale(s) responsable d une ischémie rénale en aval : L HTA est secondaire à l activation du Système Rénine angiotensine

6 L HTA réno-vasculaire: Fibrodysplasie Safian, NEJM, 2001

7 L HTA réno-vasculaire: SAR Safian, NEJM, 2001

9 Prévalence et conséquences de la SAR > 50 % des patients avec athérome extra-rénal % des insuffisances coronariennes 33 % des insuffisances cardiaques congestives > 70 ans % des artérites des membres inférieurs 6.8 % adultes > 65 ans > 90 % cas de SAR SAR athéromateuse Biomarqueur de l athérosclérose ou facteur causal? Responsable > 27 % IRCT patients > 45 ans Aggrave la maladie cardiovasculaire Lerman, Cur Opin Nephrol Hypertens, 2006

10 Survie en fonction de la présence d une SAR 4000 Patients Coronarographies Survie à 4 ans SAR (au moment de la coronarographie) OUI NON 57 % 89 % ACC/AHA practice guidelines, Circulation, 2006 Conlon, Kidney Int, 2001

11 Évolution des SAR % avec progression % avec atrophie * N=170 (295 reins) Suivi moyen de 33 mois Progression: détectable du degré de sténose Atrophie: réduction de hauteur rénale > 1 cm Occlusion* : 3 % Normale à l entrée SAR < 60% SAR 60% Caps,Circulation 1998; Kidney Int, 1998

12 Évolution naturelle de la sténose athéromateuse et de la néphropathie ischémique Safian et al, NEJM, 2001 Lerman, Curr Opin Nephrol Hypert, 2009 Textor, Am J Hypertension 2010

13 HTA, insuffisance rénale et SAR Safian et al, NEJM, 2001

14 Sténose de l artère rénale Textor, Am J Hyper, 2010

15 Physiopathologie de l HTA réno-vasculaire Artériole Afférente Macula densa Artériole Afférente

16 Physiopathologie de l HTA réno-vasculaire

17 Sténose et activation du SRAA De Bruyne, JACC 2006

18 Modèle de Goldblatt D après Goldblatt, J Exp Med, 1934

19 Physiopathologie de l HTA réno-vasculaire

20 Physiopathologie de l HTA réno-vasculaire

21 Effets délétères de l Ang II Vlahakos, AJKD2010

22 Lerman, ProgCardVascDis, 2009

23 Physiopathologie de l HTA réno-vasculaire

24 Physiopathologie de l HTA réno-vasculaire Paulis, Nature ev Cardiol 2010

25 Prise en charge thérapeutique 2 volets Médical Revascularisation endovasculaire ou chirurgicale

26 Prise en charge thérapeutique: Guidelines Volet médical Meier, Curr Opin Cardiol, 2011

27 Prise en charge thérapeutique : IEC si possible Survie des patients Survie sans dégradation de la fonction rénale Losito, NDT, 2005 Utilisable chez les patients avec des sténoses bilatérales >60% 77 patients, 20% d effets indésirables Chrysochou, NDT, 2011

28 Prise en charge thérapeutique : Statine Étude rétrospective 68 malades recevant une statine pour dyslipidémie vs 36 sans dyslipidémie 84% avait une autre atteinte vasculaire athéroscléreuse Silva, AmJHyper, 2008

29 Prise en charge thérapeutique : Guidelines: Angioplastie? Meier, Curr Opin Cardiol, 2011

30 Kumbhani, AmHeartJ, 2011

31 Kumbhani, AmHeartJ, 2011

32 Cooper, NEJM 2014

33 Up to date Correspondance NEJM May 8, 2014 To the Editor Que faire pour les patients sévèrement hypertendus? Indications comme l OAP, IVG inexpliquée ou IR se dégradant rapidement La mesure de différence de pression permet de mieux sélectionner les patients pour le traitement de l HTA La mesure des index de résistance permettrait d écarter les patients avec des néphropathies trop évoluées Intérêt de la mesure absolue du diamètre The authors reply L analyse en sous-groupe des patients avec une PAS > 160 mmhg est négative Les patients en IVG dans l étude n ont pas eu de bénéfice. Il manque des études randomisées pour les autres Les données de l étude seront exploitées pour répondre L étude des index de résistance n a pas montré d impact sur le pronostic La mesure du diamètre absolu (vs %) n apporte aucun bénéfice sur la sélection des patients

$IR+HTA réfractaire avait une réduction de la$

34 Bénéfice pour des sous-groupes? Seuls les patients avec un OAP flash ou IR+HTA réfractaire avait une réduction de la mortalité et des évènements CV après PTRAS Ritchie, AJKD 2014

35 Revascularisation: effet de mode? SAR Fibrodysplasie Liang, JVascSurg 2013

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