Ischémie myocardique silencieuse du diabétique de type 2 et scintigraphie

Transcription

1

2 Ischémie myocardique silencieuse du diabétique de type 2 et scintigraphie L ischémie est fréquemment silencieuse chez le diabétique La prévalence de l ischémie scintigraphique est comparable chez les diabétiques asymptomatiques ou symptomatiques La signification de l ischémie silencieuse est la même que celle de l ischémie douloureuse

3 Cela conduit à poser 4 questions: quels patients explorer par scintigraphie? Qu apporte en plus la scintigraphie? (par rapport à l épreuve d effort simple) Sur quoi cela débouche t-il? Combien ça coûte?

4 quels patients? Ceux pour qui la scintigraphie est indispensable Ceux pour qui elle apporte un plus

5 Indications indiscutables: Quand l épreuve d effort seule ne répond pas à la question: raison électrique Quand l épreuve d effort n est pas réalisable ou n est pas maximale: raison physique

6 Raisons électriques Quand il existe des anomalies sur l ECG de base Quand l épreuve d effort est faiblement positive ou douteuse SCINTIGRAPHIE D EFFORT

7 Raisons physiques: Épreuve d effort non réalisable Épreuve d effort réalisée mais restée sous maximale TEST PHARMACOLOGIQUE

8 Tests pharmacologiques dipyridamole: café, asthme, carotides, RAC Adénosine ( agonistes des récepteurs A2A) Tests mixtes dipyridamole-effort ou adénosine-effort Dobutamine: bétabloqueurs

9 Dans quels autres cas la scintigraphie apporte un «plus»? Dans les sous-groupes à forte prévalence car la scintigraphie est plus sensible Dans les cas où on peut douter de la spécificité de l épreuve d effort, en particulier quand la douleur manque Parce que la «valeur ajoutée» de l épreuve d effort couplée à la scintigraphie dépasse la simple somme des deux

10 Pourquoi? Parce que la prévalence d une coronaropathie est plus importante dans certains sous-groupes Wackers (DIAD): 22% chez les ans âge artériopathie périphérique microalbuminurie Parce que la scintigraphie est plus sensible 90 % identique pour l effort ou les tests pharmacologiques

11 Pourquoi? Parce qu elle est plus spécifique 70 à 90 % Discordances = faux-positifs

12 Scintigraphie myocardique: artéfacts Attenuation Mammaire diaphragmatique Decubitus et procubitus Synchronisation à l ECG (gated)

13

14

15

16

17

18

19 Pourquoi (suite)? Perfusion Fonction VG globale Après effort Repos Contraction régionale

20

21 Qu est ce que cela apporte? LE PRONOSTIC qui va conditionner la prise en charge

22 Risk assessment using single photon emission computed tomographic technetium-99m sestamibi imaging Iskander, JACC, 1998, 32:57-62 Meta analyse regroupant plus de 12,000 patients à partir de 14 études Taux d événements de 0.6 % par an quand scintigraphie myocardique normale Taux d événements de 7.4% par an quand scintigraphie myocardique anormale ( 12 fois plus)

23

24 En 2006 Plus de patients Jusqu à 7 ans de suivi Toujours les mêmes conclusions

25 Même chez les coronariens connus Sténoses >70% Coronaropathies pluritronculaires Kawaguchi, Am J cardiol, 2001, 37: Pavin, European Heart Journal, 1997, 18: Après angioplasties Acampa, Am J Cardiol, 2003, 91: Cottin, Am Heart J, 2001, 141: Après pontages Lauer, Lancet, 1998, 351: Sarda, Nucl Med Commun, 2001, 22:

26 Valeur pronostique d une scintigraphie normale non diabétique: moins de 1% événement grave par an = risque de la population normale résultat valide 3 ans diabètique: moins de 2% événement grave par an résultat valide 2 ans

27 Pronostic Données ergométriques Seuil ischémique Signes de gravité ergométrique Signes scintigraphiques de dysfonction Topographie de l ischémie Étendue de l ischémie Profondeur (réversibilité)

28 Mais sur quoi cela débouche-t-il? Mayo clinic: étude de suivi non randomisée des diabètiques à scintigraphie fortement anormale: ceux qui ont été revascularisés ont eu un pronostic amélioré par rapport aux autres DIAD 2007: étude prospective multicentique nord-américaine de diabétiques inclus de 2000 à 2002 et suivis pendant 5 ans; 78% non ischémiques; 16% ischémie modérée; 6% ischémie grave

29 Coût de la scintigraphie Effort-redistribution: 500 Effort sans redistribution (normal): 300

30 Scintigraphie myocardique: études coût-efficacité les strategies d exploration incluant la scintigraphie myocardique sont plus «costeffective» que celles n incluant pas la scintigraphie L impact le plus important est constaté chez les femmes, les personnes agées et les diabétiques Underwood et al: the EMPIRE study, Eur.Heart J, 1999, 20: 157_166

31