Intérêt de la TEP/TDM et choix du traceur pour localiser la tumeur primitive devant une métastase neuroendocrine

Transcription

1 Intérêt de la TEP/TDM et choix du traceur pour localiser la tumeur primitive devant une métastase neuroendocrine F. Montravers, V. Nataf, J.N. Talbot Médecine Nucléaire Hôpital Tenon

2 Les TNE Dérivées du neuro ectoderme CMT Paragangliome 15% Dérivées de l endoderme intestin antérieur (ou foregut) : thymus, larynx, bronches, estomac, duodénum, pancréas intestin moyen (midgut) : iléon, appendice intestin postérieur (hindgut) : côlon, rectum 85%

3 Pourquoi est-il important de détecter le primitif? Thérapies ciblées en particulier pour les TNE pancréatiques Miljovic Dig Dis Sci, 2012.

4 Pourquoi est-il important de détecter le primitif? En cas de TNE du grêle, le pronostic semble meilleur quand l exérèse de la lésion primitive a été réalisée même quand il existe de nombreuses métastases. Capurso, Br J Surg 2012

5 Eléments d orientation, quelques exemples Signes fonctionnels : Syndrome carcinoïde (diarrhée, flushes, cardiopathie tricuspide, bronchoconstriction) Hypoglycémies, SZE, signes cutanés, Signes biologiques : Elévation des 5HIAA urinaires (métabolite de la sérotonine) Elévation de l ACE Immunohistochimie : TTF1 (poumon, thyroïde) sérotonine, CDX2 (grêle) PAX8 (pancréas) Imagerie Adénopathie mésentérique rétractile (grêle)

6 Stratégie TEP/TDM Quand grade 3 (Ki67 > 20%) ou grade 2 > 10% TEP/TDM FDG indiquée en première intention

7 NB : activité digestive diffuse liée au traitement par metformine chez cette patiente DNID AEG (-10 kg en 2 mois) et douleurs de l hypochondre droit. TDM : foie multinodulaire et adénopathies du hile hépatique et lombo aortiques. Biopsie hépatique : carcinome neuroendocrine à petites cellules. Ki 67 = 80%. ACE : 45 ng/ml TEP/TDM FDG : multiples foyers hépatiques, ganglionnaires et osseux + foyer de la tête du pancréas. Tumeur de la tête du pancréas confirmée par écho-endoscopie. Prothèse biliaire + chimiothérapie.

8 En cas de grade G1 ou G2 < 10% La TEP/TDM au FDG peut elle avoir un intérêt? - OUI ce peut être l examen de première intention. Il est plus facilement disponible que la TEP/TDM FDOPA ou DOTATOC. - MAIS la TEP/TDM au FDG ne permettra a priori PAS de détecter une TNE de l iléon ou de l appendice (midgut).

9 Examen demandé après résection d une métastase de TNE bien différenciée de la racine du mésentère pour bilan d extension et recherche du primitif TEP-FDOPA - (et SRS -) TEP-FDG + : foyer de la tête du pancréas Écho endoscopie : nodule de la tête du pancréas Décision : DPC après 2 cures de streptozotocine Chirurgie : TNE bien différenciée de la tête du pancréas

10 Même patiente, 7 ans plus tard. Seule la TEP/TDM FDG (images non disponibles) mettait en évidence une récidive hépatique. TEP/TDM DOTATOC (réalisée pour recherche d une accessibilité de la maladie au traitement pas analogues de la somatostatine) : négative

11 FDG DOTATOC TNE grade 2 Métastases hépatiques Ki 67 : 20% FDG + (primitif pancréatique et métastases hépatiques DOTATOC (NB : méningiome)

12 En cas de grade G1 ou G2 Quel traceur TEP spécifique de TNE? - Les données de la littérature donnent le DOTATOC gagnant... Mais sur de petites séries de TNE, très hétérogènes.

13 Avantage DOTANOC pour cette petite série (13 patients), hétérogène, ne comportant que 2 patients avec TNE du grêle

14 Avantage DOTATOC pour cette petite série, hétérogène (15 patients dont 4 TNE du pancréas)

15 S il existe des éléments d orientation pour un primitif du «midgut» TEP/TDM FDOPA en première intention (AMM)

16 S il n existe pas d élément d orientation pour une TNE originaire du «midgut» Traceur spécifique = DOTATOC

17 Prasad, Eur J Nucl Med Mol Imaging, patients Primitif localisé par la TEP/TDM DOTANOC chez 35 patients (59%): Pancréas : 16 Grêle : 14 Paragangliome : 1 Poumon : 2 Rectum/côlon : 2

18 Naswa, Clin Nucl Med, patients Métastases de TNE sans primitif connu Primitif localisé par la TEP/TDM DOTANOC chez 12 patients (60%): Iléon : 4 Duodéno-pancréas : 5 côlon : 1 Estomac : 1 Poumon : 1

19 Recherche du primitif après exérèse de métastases ganglionnaires d une TNE de bas grade du pédicule hépatique chez un patient ayant un antécédent de leucémie à tricholeucocytes. TEP/TDM FDG (non disponible) : fixation pulmonaire gauche non spécifique (SUVmax = 2,5) TEP/TDM DOTATOC : primitif = carcinoïde bronchique

20 Cas clinique Femme jeune, altération de l état général, diarrhée, - 10 kg en quelques mois Métastases hépatiques et osseuses Chromogranine : 120 ng/ml, ACE = 78 ng/ml Biopsie métastases hépatiques : TNE G2 (Ki67 = 3%), anti TTF1+

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22 FDG Calcitonine : ng/ml FDOPA Diagnostic de CMT