DIAGNOSTIC ET SUIVI DES INFECTIONS URINAIRES LE BON USAGE DE L EXAMEN CYTO-BACTERIOLOGIQUE DES URINES

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1 DIAGNOSTIC ET SUIVI DES INFECTIONS URINAIRES LE BON USAGE DE L EXAMEN CYTO-BACTERIOLOGIQUE DES URINES Dr Hélène Darbas, Dr Hélène Marchandin 1, Dr Nathalie Bourgeois 2 et Dr Sylvie Michaux-Charachon 3 1 Laboratoire de Bactériologie - CHU de Montpellier 2 Laboratoire de Parasitologie - CHU de Nîmes 3 Laboratoire de Bactériologie - CHU de Nîmes Item ENC N 93 - Infections urinaires de l enfant et de l adulte. Leucocyturie. - Diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson, l enfant et l adulte. - Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. OBJECTIFS Savoir indiquer aux patients les conditions du recueil d urines propres à l analyse cytobactériologique et à une interprétation fiable de l ECBU, Connaître les différents paramètres cytobactériologiques de l infection urinaire ainsi que les limites de chacun d entre eux, Savoir distinguer une urine contaminée d une urine infectée afin d éviter tout traitement inutile. 1 INTRODUCTION L examen cytobactériologique des urines (ECBU) est l examen le plus demandé en pratique médicale de ville. Il autorise le diagnostic de certitude d une infection urinaire, en isole le microorganisme responsable (bactérie ou levure) et permet de déterminer la sensibilité de la ou des bactéries isolées aux antibiotiques (antibiogramme). En théorie, son interprétation est facile puisque l urine est normalement stérile mais, en pratique, il n est pas rare qu un manque de rigueur dans les différentes étapes de sa réalisation (du prélèvement à la lecture interprétative de l antibiogramme) aboutisse à des résultats de «qualité moyenne» et donc, moins fiables. 2 DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE DE L IU 2.1 PRELEVEMENT OU RECUEIL DE L URINE C est une étape primordiale qui conditionne la qualité des résultats. Il peut se dérouler au laboratoire ou à domicile, l essentiel étant de bien expliquer aux patients les conditions à respecter. Il doit se faire dans des conditions d asepsie rigoureuses car : - si l urine vésicale et l urine sus-vésicale sont stériles en l absence d infection, il n en est pas de même pour la portion distale de l urètre, le méat urinaire et le périnée. Au niveau du méat urétral et du périnée, on retrouve une flore commensale cutanée (staphylocoques à coagulase négative (SCN), corynébactéries) et une colonisation par les bactéries du tube digestif (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, entérocoque). La portion distale de l urètre (les 2 derniers cm) est le siège d une flore constituée de SCN, corynébactéries, streptocoques, Proteus, entérocoque. Il en résulte quelque difficulté à recueillir des urines sans contamination par cette flore commensale. - lors d une infection urinaire, les bactéries se multiplient dans l urine (environ 1 division toutes les 45 min). En 3-4 heures, on atteint 10 4 bactéries/ml. Cette quantité n est jamais atteinte par une bactérie contaminant l'urine au moment du recueil, mais peut l être si l urine demeure plusieurs heures à température ambiante avant d être analysée (ou pire à l étuve). Les urines doivent être techniquées et donc acheminées le plus rapidement possible au laboratoire ou conservées à + 4 C au maximum 4h. 1

2 2.1.1 Cas général : adulte non sondé coopératif Quand? L urine est recueillie au mieux le matin (surtout pour les bactériuries asymptomatiques et les contrôles après traitement), sinon à n importe quel moment de la journée (cystite aiguë, pyélonéphrite aiguë, prostatite aiguë), si possible en l absence de miction depuis 3h (condition ayant plus de chance d être remplie le matin), avant antibiothérapie (ou 48h après l arrêt du traitement pour les ECBU de contrôle) Comment? - Après toilette soigneuse à l eau et au savon, préférables aux antiseptiques comme le Dakin, surtout si le prélèvement est effectué au domicile (l ouverture depuis un certain temps des antiseptiques, le dépassement de la date de péremption rendant leur efficacité douteuse), suivie d un rinçage au sérum physiologique ou à l eau afin que des traces de savon ou d antiseptiques ne soient pas entraînées par le jet d urine. L homme nettoie la verge et le gland en relevant le prépuce, la femme nettoie les petites, les grandes lèvres et la vulve (en allant du méat urinaire vers l anus). En cas de pertes vaginales, même banales, il faut mettre une protection vaginale (un tampon hygiénique ou une compresse). - Le patient élimine le premier jet urinaire (10 à 50 ml et non pas quelques gouttes) afin de laver l urètre antérieur et de le débarrasser de sa flore commensale. - Il recueille le milieu de la miction (2 ème jet) dans un pot stérile ouvert juste avant le recueil et refermé juste après, tenu par l extérieur : 5 à 20 ml d urine suffisent. Cas particulier des prostatites : le recueil de 5 à 10 ml du 1 er jet peut être utile car le 2 éme jet souvent, soit est stérile, soit met en évidence une bactériurie non significative (<10 3 / ml). L infection urinaire secondaire à l infection prostatique n est pas obligatoire. En cas de rétention d urine aiguë fébrile, il faut prélever l échantillon d urine au moment où on traite la rétention par cathétérisme sus-pubien de la vessie Cas particuliers Nourrisson On utilise des poches stériles. Choisir le moment le plus favorable à la miction (biberon, soins). Se laver les mains, faire le soin d hygiène, se laver à nouveau les mains, procéder à la toilette soigneuse de la peau (un tampon pour chaque zone, sans aller-retour, suffisamment large, avec du Dakin suivie de rinçage et séchage), avec décalottage du gland si possible (le phimosis et les adhérences préputiales sont des repaires de bactéries qui souillent les urines). Mettre la poche avec soin autour des organes génitaux de l enfant, sans béance. Eviter de recouvrir de couches ce qui augmente la température du sac et gêne la surveillance. La poche ne doit pas rester en place plus de 30mn à cause du risque de contamination par les selles, au-delà, il faut l enlever, refaire une toilette et replacer une poche neuve. Les urines sont recueillies dès l émission. Transvaser l urine dans un pot stérile Homme incontinent On utilise un collecteur pénien. Mêmes remarques (toilette et durée de mise en place que pour les poches stériles) Femme (si miction impossible) Le sondage vésical doit demeurer exceptionnel (handicaps neurologiques, articulaire, etc.) Sujet sondé à demeure (sonde urétrale, vésicale, urétérale, pyélique) Ne jamais prélever dans le sac collecteur car à température ambiante, les germes s y multiplient. Quand on le peut, il faut profiter du changement de sonde pour recueillir l échantillon d urine à partir de la sonde «neuve», ceci afin d éviter les germes présents sur les parois intérieures de la «vieille» sonde, lieu de dépôts de sédiments urinaires, notamment calciques, colonisés par des bactéries différentes de celles qui sont présentes dans l urine. Il faut éviter de découpler sonde et collecteur si l on ne pratique pas le sondage vésical clos. Clamper la tubulure du collecteur sous le site de prélèvement pendant 15 min (ou plus pour les bandelettes) avant le recueil. Aseptiser l opercule du site de prélèvement avec un carré d ouate de cellulose imprégné d alcool iodé. 2

3 Prélever à la seringue 20 ml d urine (aiguille 0,7 mm) et transvaser dans un pot stérile. Déclamper la tubulure et vérifier le bon écoulement de l urine Dérivation cutanée (Bricker, Koch) des voies urinaires par un segment intestinal (iléon, sigmoïde). Le sondage de l anse (sonde droite de Charrière 12) est préférable au recueil direct de l urine car il évite la contamination par la flore de la portion externe de l intestin (essentiellement Proteus et staphylocoques) Gestes spécialisés - Ponction sus-pubienne (en cas de miction impossible, parfois chez le nouveau-né ou les nourrissons), alternative peu utilisée en France. - Prélèvements par cathétérisme urétéral permettant d obtenir séparément l urine du rein droit et du rein gauche Cas particulier des prélèvements pour recherche de mycobactéries La recherche doit s effectuer sur la totalité de la première miction du matin après restriction hydrique, trois jours de suite. 2.2 CONSERVATION ET TRANSPORT DE L URINE L échantillon d urine peut rester, au maximum, 30 minutes à température ambiante (< 20 C). Si ces conditions ne peuvent être remplies, il faut conserver l urine à +4 C, au réfrigérateur (partie la plus froide) et la transporter dans une boîte isotherme avec de la glace. Savoir qu après 12h la leucocyturie n est plus exacte du fait de la formation d amas ; la bactériurie elle, demeure identique pendant plusieurs jours. Il existe des systèmes permettant la conservation de l urine sans modification (Vacutainer VC et S, tubes boratés). 2.3 DEPISTAGE PAR BANDELETTES REACTIVES Le dépistage systématique, par une bandelette multiréactive (Multistix ou Uritest ), d une infection urinaire qui peut être asymptomatique est essentiel dans la surveillance d une grossesse, d un diabète, d un sujet âgé, d un insuffisant rénal. Un dépistage au lit du malade permet également un tri des urines avant prescription d un ECBU. Enfin ce dépistage permet un contrôle de l efficacité du traitement. Dans le cadre du dépistage de l IU, seuls deux paramètres sont retenus : - la leucocyturie : la plage leucocytes mesure l activité estérasique des polynucléaires neutrophiles présents dans l urine qu ils soient intacts ou lysés. Son seuil de détection, de l ordre de 10 leucocytes/µl, permet, en 2mn, de mettre en évidence une leucocyturie significative, - la nitriturie : en présence de bactéries possédant une nitrate-réductase, les nitrates normalement présents dans l'urine sont réduits en nitrites par ces bactéries. Pour être interprétable, ce test doit être pratiqué sur des urines ayant séjournées au moins 3h dans la vessie. Son seuil de détection est ajusté à 10 6 germes/ml. Sont accessoires : - la protéinurie, témoin indirect de la présence de protéines bactériennes, de peu de valeur dans l IU, - l hématurie microscopique, témoin indirect de l inflammation de l urothélium, La négativité des deux paramètres leucocytes - nitrites a une excellente valeur prédictive négative (97,5%) c est-à-dire que lorsque ces deux paramètres sont négatifs, on a 97,5% de «chances» de ne pas être en présence d une urine infectée. Quand une urine est infectée, on observe, dans près de 90% des cas, la positivité d au moins un des deux paramètres précédents. Mais la positivité d un de ces deux paramètres n affirme pas l infection (la valeur prédictive positive du test est médiocre : 39,7%) et doit conduire à la réalisation d un ECBU Limites du test Il existe des faux négatifs : 3

4 - IU à faible inoculum microbien (<10 4 /ml), - bactéries dépourvues de nitrate-réductase : staphylocoque, entérocoque, bacille pyocyanique, Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis - Toutes les entérobactéries réduisent les nitrates en nitrites mais parfois, même avec un inoculum fort (10 7 germes/ml), on n observe pas de virage de la plage nitrites. Ce phénomène pourrait être lié à une faible teneur en nitrates de l urine due au régime alimentaire ou à une stase insuffisante de cette urine dans la vessie (cf. infra), - urines ayant séjourné moins de 3h dans la vessie (temps nécessaire à la réduction des nitrates par les bactéries) par exemple en cas de pollakiurie, d incontinence, - acide ascorbique (> 250 mg/l) pour les nitrites, - urines trop diluées (diurèse abondante), - IU sans leucocyturie (diabétique), - forte glycosurie (> 30g/l) ou protéinurie (> 3g/l) pour les leucocytes Réalisation pratique Mêmes conditions optimales de recueil de l urine que pour l ECBU. Récipient propre, bien rincé à l eau claire sans antiseptique ni désinfectant, ni conservateur et sec. L analyse se fera immédiatement ou au maximum dans l heure qui suit le recueil, sur des urines à température ambiante (la plage leucocytes correspond à une réaction enzymatique). Ne pas toucher les zones réactives de la bandelette, les plonger dans l urine et les retirer immédiatement en éliminant l excès d urine en tapotant légèrement la tranche de la bandelette sur le bord du récipient. La tenir horizontale pour éviter toute interférence avec les réactifs des plages voisines. Lire à l œil par comparaison à l échelle colorimétrique en respectant les temps indiqués (2 mn pour la plage leucocytes). La lecture par appareil (réflectomètre) est possible. 2.4 EXAMEN DE L URINE Il doit être immédiat Aspect macroscopique Alors que l urine normale est claire, d aspect jaune citrin, l urine infectée peut être trouble, ictérique, hématique, d odeur nauséabonde. On note parfois la présence de sédiments : blanchâtres (phosphates), rouge brique, (acide urique), roses (urates) Examen microscopique à l état frais Après avoir bien homogénéisé l échantillon, on dénombre les leucocytes et les hématies en rapportant au ml. A l état normal, l urine est très pauvre en éléments cellulaires : environ 10 3 hématies et moins de 10 4 leucocytes/ml, quelques cellules de desquamation de la muqueuse. On peut aussi y trouver également des cylindres hyalins et des cristaux La leucocyturie En cas d infection urinaire, les leucocytes sont pratiquement toujours rencontrés en grand nombre (> 10 4 leucocytes/ml) car dans ce type d infection, la multiplication bactérienne s accompagne d une mise en œuvre des défenses immunitaires, d où une réaction cellulaire qui, dans son aspect le plus intense, se traduit par une leucocyturie très importante, la pyurie. Il convient toutefois d interpréter prudemment une leucocyturie négative (<10 3 leucocytes/ml) ou faiblement positive, notamment chez des patients dont les défenses immunitaires sont affaiblies (nouveau-né de moins de 3 mois, femme enceinte, ) L hématurie Elle est normalement 10 4 /ml. Selon son intensité, l hématurie peut être microscopique ou macroscopique. Les traumatismes, les calculs, les tumeurs siégeant en un point quelconque de l appareil urinaire, la tuberculose, les troubles de la coagulation (traitements anticoagulants) peuvent être à l origine d hématurie, mais il existe aussi des cystites hématuriques Les cellules Les cellules épithéliales proviennent des tubules rénaux ou des voies excrétrices, leur signification est inconnue. 4

5 Les cylindres Ils représentent les moulages de tubules rénaux éliminés dans les urines. Leur squelette est la protéine physiologique de Tamm-Horsfall qui constitue le cylindre hyalin, le seul qui ne soit pas pathologique. Dans cette protéine peuvent s agréger des hématies, des leucocytes, des globules graisseux qui constituent des cylindres hématiques, granuleux, graisseux lesquels sont pathologiques Les cristaux Ils ne sont pas pathologiques quand ils sont constitués de substances normalement présentes dans l urine (acide oxalique, acide urique ou urate, sels de calcium). Seuls les cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien ont un intérêt dans le diagnostic d une infection urinaire car ils sont en faveur d une infection par une bactérie uréasique (cf. infra) Les micro-organismes On notera la présence de bactéries, de levures, de Trichomonas. Un œil exercé voit des bactéries à partir d une numération comprise entre et bactéries/ml. On réalise alors une coloration de Gram sur un culot de centrifugation et on précise la morphologie et «le Gram» de la bactérie. 2.5 CULTURE DE L URINE Elle comporte simultanément la numération du germe et son isolement Dénombrement des bactéries L évaluation de la bactériurie peut s opérer : - soit par culture quantitative : un volume défini d urine est ensemencé sur les milieux de culture appropriés ; après incubation à 37 C, les microorganismes forment des colonies qui sont dénombrées et leur quantité est ramenée au ml d urine. - soit par ensemencement d un dispositif particulier appelé «lame immergée» ou Uricult. Il s agit en fait d une lame de plastique revêtue sur chaque face de milieux de culture, en général, un milieu «tout germe» et un milieu sélectif des bacilles à Gram négatif. La quantité de micro-organismes présents dans l urine est alors estimée visuellement par comparaison du nombre de colonies obtenues à une gamme schématique de concentrations microbiennes (<10 3 à >10 7 germes /ml) Ensemencement L'urine est ensemencée sur milieu(x) solide(s) que l'on incube en atmosphère aérobie. En routine, il n y a pas de recherche de bactéries anaérobies dans les urines. Les géloses sont observées après 24 et 48h d incubation puis jetées Résultat des cultures : microorganismes en cause (Tableau en fin de paragraphe) Les bactéries usuelles - La pathologie urinaire est dominée par les entérobactéries (bacilles à Gram négatif du tube digestif) et au premier chef par Escherichia coli que l'infection soit communautaire ou hospitalière. Viennent ensuite, en ville, Klebsiella et Proteus mirabilis, à l'hôpital, Enterobacter, Serratia, Citrobacter auxquels s'ajoutent d'autres bacilles à Gram négatif provenant de l'environnement (eau, air), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia. - Parmi les cocci à Gram positif, on retrouve surtout Staphylococcus saprophyticus, un SCN reconnu comme le deuxième agent d'infection urinaire de la femme jeune. D'autres SCN sont responsables d'infection nosocomiale ou de bactériurie asymptomatique chez le sujet âgé. Fait remarquable, Staphylococcus aureus est assez rarement isolé et toujours dans un contexte de bactériémie (IU par voie descendante). Les entérocoques (commensaux du tube digestif) et le streptocoque du groupe B (commensal des voies génitourinaires) peuvent être à l'origine d'infections urinaires mais du fait de leur rôle de commensal et de leur présence fréquente dans les urines contaminées, leur implication comme agent causal d'iu repose sur leur isolement en culture pure associé à une leucocyturie et une bactériurie significative Les bactéries plus rarement rencontrées - Corynebacterium urealyticum, un bacille à Gram positif de la flore cutanée lipophile, est responsable d'infections urinaires nosocomiales du sujet âgé, souvent après manœuvre iatrogène. Cette bactérie possède une uréase très 5

6 puissante et des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien sont fréquemment retrouvés à l'examen microscopique des urines lors d une IU à C. urealyticum. Ces cristaux peuvent s'incruster dans la muqueuse vésicale et participent à la pathologie. - Salmonelles, Haemophilus, lactobacilles, pneumocoque (Streptococcus pneumoniae), Aerococcus urinae. - Bactéries anaérobies. Elles sont si rarement impliquées dans la pathologie urinaire qu'on ne les recherche jamais dans le protocole normal de l'ecbu. Leur présence peut être suspectée devant une pneumaturie (émission de gaz à la miction) ou lorsqu'une radio du bassin ou de l'abdomen met en évidence la présence de gaz dans la vessie Les levures Les infections urinaires fongiques surviennent essentiellement chez des patients présentant des facteurs de risque locaux ou généraux tels que : sonde urinaire, diabète, immuno-dépression, hospitalisation en réanimation L origine de l infection est la plupart du temps endogène (les levures responsables proviennent du patient lui-même, notamment du tube digestif) et il s agit de champignons du genre Candida. La recherche des Candida s effectue par un examen mycologique des urines. Les conditions de prélèvement sont identiques à celles d un ECBU (toilette soigneuse, élimination du 1er jet, flacon stérile ). Le rendu de résultat a lieu en 48-72H et précise de manière semi-quantitative la quantité de levures présentes (quelques, rares, nombreuses colonies) et l identification de l espèce de Candida (albicans, glabrata ). La présence de levures dans les urines ne signifie pas toujours qu il existe une véritable infection urinaire. En effet, la présence de Candida peut correspondre soit à une colonisation des voies urinaires, soit une réelle infection urinaire, voire être le signe d une infection profonde ou disséminée (atteinte du rein par voie hématogène). En fait, dans la plupart des cas, il s agit d une colonisation. Néanmoins, la persistance d une candidurie peut soit traduire une candidémie soit être considérée comme facteur favorisant la survenue d'une candidémie. Au total, la présence de Candida dans les urines : Nécessite de vérifier la qualité du prélèvement afin d éliminer une contamination lors du prélèvement par la voie génitale (candidose génitale) ou digestive (candidose digestive), Doit être interprétée en fonction du contexte clinique, Doit être considérée comme un facteur de risque favorisant la survenue de candidémie chez les patients de réanimation, N entraîne pas la mise en œuvre systématique d un traitement. Etiologies des infections urinaires Infections urinaires communautaires Escherichia coli au premier rang : 60-80% toutes formes cliniques confondues 70-95% des cystites aiguës simples 85-90% des pyélonéphrites aiguës simples Staphylococcus saprophyticus Proteus spp. Autres espèces plus rares : 5-10% des cystites simples 5-10% des autres formes Klebsiella spp. Enterobacter spp. Serratia spp. Enterococcus spp. Infections urinaires nosocomiales Plus grande diversité bactérienne, rareté relative des bactéries précédentes, grande fréquence des bactéries hospitalières, notamment des bactéries multirésistantes Escherichia coli (36%), Candida spp. (10%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Enterobacter spp. (4%), Acinetobacter spp. (2%) 2.6 INTERPRETATION DE L ECBU Les résultats de l'ecbu doivent être interprétés dans chaque cas en fonction du patient, des renseignements cliniques, de l examen direct de l urine, du caractère mono- ou pluri-microbien des cultures et de la nature du germe. 6

7 Leucocyturie > 10 4 et bactériurie > 10 5 : - Une bactérie isolée IU certaine - Deux bactéries isolées en quantités égales, sans prédominance : * s assurer des conditions de recueil et de transport * le patient est-il sondé? * existe-t-il une fistule colo-vésicale? si doute, refaire ECBU et si on obtient des résultats identiques IU à 2 germes. Leucocyturie > 10 4 et bactériurie : - Une bactérie isolée : la bactériurie peut être faible en cas : * de prostatite, * de cystite débutante, * d infection à Pseudomonas aeruginosa ou à Staphylococcus dont les colonies s agglomèrent et sont sousestimées en nombre, * de prélèvement effectué moins de 3h après la miction (nourrisson notamment car le délai de 3h n'est jamais respecté), * de diurèse abondante ou présence d une sonde urinaire (écoulement continu d urines), dans tous ces cas IU probable. - Deux bactéries sans prédominance refaire ECBU. Leucocyturie > 10 4 et bactériurie 10 3 : - Si le patient a pris des ATBs : éradication de la bactérie et disparition plus lente des leucocytes. - Si le patient n a pas pris d ATB : * mauvais recueil (contamination vaginale, préputiale, pas d élimination du 1 er jet) refaire ECBU. * diurèse abondante (femme en cas de cystite). * infections génitales (urétrite, prostatite, vaginite) examen du 1 er jet, prélèvement urétral et vaginal. * anomalies urologiques (segment intestinal qui laisse passer les leucocytes, sonde en J, stase urinaire par calcul, * néphrites interstitielles aiguës ou chroniques. * IU à germes de culture difficile en particulier tuberculose (à rechercher si pas autre cause). Leucocyturie < 10 4 et bactériurie 10 3 : pas d infection Leucocyturie < 10 4 et bactériurie 10 5 : - S'interroger les conditions de recueil (délai de 3h) et de transport : quand la bactériurie est 10 5, que l'on isole plus d'une bactérie, et surtout s il n y a pas de leucocyturie associée, il faut considérer que le recueil et/ou le transport de l urine ont été défectueux et refaire l ECBU. Si les résultats restent identiques, il faut suspecter une infection sur sonde, plus rarement une fistule colo-vésicale. - Considérer les signes ou les données cliniques (IU débutante, patient transplanté ou immunodéprimé, fièvre, diabète, grossesse). - Se voit dans 20% des ECBU (cystites et pyélonéphrites) : absence d obstacle à l écoulement de l urine et multiplication prépondérante du germe dans l urine. * si E.coli, Klebsiella ou autre entérobactérie (sauf Proteus) IU probable * si Proteus, contamination possible refaire ECBU. * si P.aeruginosa, contamination certaine (si pas de sondage) refaire ECBU. * si Staphylococcus, contamination possible refaire ECBU. * si entérocoque, considéré comme non pathogène. Leucocyturie < 10 4 et bactériurie : cas voisin du précédent avec plus d incertitude quant au diagnostic d IU. 7

8 3 ANTIBIOGRAMME 3.1 ANTIBIOTIQUES L antibiotique à visée urinaire idéal devrait : agir sur les bactéries responsables, être peu affecté par la densité des bactéries, ne pas sélectionner de résistances, s éliminer sous forme active dans les urines, atteindre des concentrations suffisantes dans le rein, les urines, la paroi vésicale, la prostate et éventuellement dans un calcul, être peu tributaire des conditions physico-chimiques de l urine, être atoxique notamment pour le rein. Il n existe pas. Sont éliminés dans les urines sous forme inactive : l acide fusidique, les synergistines, le chloramphénicol (à la différence du thiamphénicol) Les principaux ATBs utilisables dans les IU : Pénicillines : - amoxicilline, ampicilline, bacampicilline, métampicilline, pivampicilline, - amoxicilline+acide clavulanique (Augmentin ), - pivmécillinam (Sélexid ). Céphalosporines : - C1G (céfalotine, céfalexine, etc.) - C3G orales en ville (céfixime, cefpodoxime) - C3G injectables (céfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime). Quinolones : - 1 ère génération : acide pipémidique (Pipram fort), acide nalidixique (Négram forte), fluméquine (Apurone ). - 2 ème génération : péfloxacine, norfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine. Nitrofuranes : nitrofurantoïne Aminosides Sulfamides et sulfamides associés au triméthoprime (Bactrim ) Polypeptides : Colimycine Fosfomycine. 4 SUIVI De rares cas nécessitent un suivi bactériologique c est-à-dire la réalisation d un nouvel ECBU PYELONEPHRITE AIGUË En l absence d amélioration, il est recommandé d effectuer un ECBU 48 à 72h après le début du traitement. Dans tous les cas, un ECBU doit être effectué 1 semaine et 4-6 semaines après l arrêt du traitement (si prise en charge en ambulatoire : seul l ECBU à 4-6 semaines peut être demandé). 4.2 INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES Un ECBU per traitement doit être effectué pour les formes sévères. Dans tous les cas, un ECBU doit être effectué 1 semaine et 4-6 semaines après l arrêt du traitement. 8