Le diabète de type 2 : quelques points d actualité - 2 partie -

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Anne-Laure Leboeuf
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1 1 Le diabète de type 2 : quelques points d actualité - 2 partie - Jacques LOUIS Service de diabétologie HPMetz Site Belle Isle AMMPPU Metz 10 juin 2014 P1 CAS CLINIQUE 3 ème époque Cette même personne 5 ans plus tard va bien. Elle a stabilisé son poids vers 78 kg soit un BMI de 30. Son diabète est resté contrôlé jusque l an passé avec 3 g de Metformine. Mais ses 3 dernières HbA1c sont revenues à : 7,9 % en décembre ,3 % en mars ,7 % ce 10 juin. VOTRE TRAITEMENT??? P2

Elle a stabilisé son poids vers 78 kg soit un BMI de 30.

2 2 REPONSES POSSIBLES 1. Je renforce le régime et l activité physique 2. J arrête la metformine et débute un sulfamide 3. J ajoute un sulfamide à la metformine 4. J ajoute un inhibiteur de la DPP4 à la metformine 5. J ajoute un analogue du GLP1 à la metformine 6. J adresse au diabétologue 7. J attends le prochain contrôle de l HbA1c P3 BONNE REPONSE 1. Je renforce le régime et l activité physique 2. J arrête la metformine et débute un sulfamide 3. J ajoute un sulfamide à la metformine 4. J ajoute un inhibiteur de la DPP4 à la metformine 5. J ajoute un analogue du GLP1 à la metformine 6. J adresse au diabétologue 7. J attends le prochain contrôle de l HbA1c P4

J attends le prochain contrôle de l HbA1c P3 BONNE REPONSE 1. Je renforce le régime et l activité physique 2. J arrête la metformine et débute un sulfamide 3.

3 3 BONNE REPONSE 1. Je renforce le régime et l activité physique 2. J arrête la metformine et débute un sulfamide 3. J ajoute un sulfamide à la metformine 4. J ajoute un inhibiteur de la DPP4 à la metformine 5. J ajoute un analogue du GLP1 à la metformine 6. J adresse au diabétologue 7. J attends le prochain contrôle de l HbA1c P5 BONNE REPONSE 1. Je renforce le régime et l activité physique 2. J arrête la metformine et débute un sulfamide 3. J ajoute un sulfamide à la metformine 4. J ajoute un inhibiteur de la DPP4 à la metformine 5. J ajoute un analogue du GLP1 à la metformine 6. J adresse au diabétologue 7. J attends le prochain contrôle de l HbA1c P6

J attends le prochain contrôle de l HbA1c P5 BONNE REPONSE 1. Je renforce le régime et l activité physique 2. J arrête la metformine et débute un sulfamide 3.

4 4 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 T2DM An(hyperglycemic Therapy: General Recommenda(ons P7 [Epub ahead of print] P8

5 5 Contre indication ou P9 Contre indication ou P10

6 6 Discussion : quand les sulfamides sont contre indiqués Quelles sont ces contre indications? Quelles sont les situations à risque hypoglycémique élevé? Sujet âgé Fonction rénale limite Horaires irréguliers Alimentation mal calibrée Activités sportives Risque professionnel Conduite automobile Dans nos pratiques actuelles, quelles alternatives aux sulfamides en bithérapie? P11 OPTIONS DE BITHÉRAPIE : NOS PRATIQUES ACTUELLES Diagnostic ETAPE 1 ETAPE 2 Metformine pour tous 6.5% ou 7%? INSULINE + efficacité effets propres + + effets sur évènements ± durabilité - injections et contraintes diverses - du poids - hypoglycémie P12 GLP1 analogue + efficacité + perte de poids + O hypo - injectable? - durabilité? - coût élevé A INHIBITEUR DDP4 + efficacité + neutralité poids + O hypo ± coût : 35 à 45 - durabilité? ACARBOSE + neutralité pondérale + O hypo Gpp exclusif - tolérance -efficacité durabilité? SULFAMIDES + efficacité + recul ± prise de poids - Durabilité faible - Risque hypoglycémie

sulfamides en bithérapie? P11 OPTIONS DE BITHÉRAPIE : NOS PRATIQUES ACTUELLES Diagnostic ETAPE 1 ETAPE 2 Metformine pour tous 6.5% ou 7%?

7 7 CHOIX DE BITHERAPIE CONCLUSION Nos pratiques actuelles sont partiellement en accord avec les recos HAS : Choix plus large Pas de sulfamide systématique en bithérapie!!! Choix personnalisé Discussion autour de la notion de CI aux sulfamides Prise en compte discutable de l écart à l objectif P13 CAS CLINIQUE 4 ème époque Nous sommes maintenant 15 ans après la découverte du diabète chez une dame de 69 ans. Elle a développé une rétinopathie laserisée et une coronaropathie stentée. Son diabète est resté contrôlé jusque l an passé avec 3 g de Metformine et 120 mg de Gliclazide. Mais ses 3 dernières HbA1c sont revenues à : 7,9 % en novembre ,3 % en mars ,7 % ce 10 juin. VOTRE TRAITEMENT??? P14

15 ans après la découverte du diabète chez une dame de 69 ans. Elle a développé une rétinopathie laserisée et une coronaropathie stentée.

8 8 REPONSES POSSIBLES 1. J introduis un inhibiteur de la DPP4 en trithérapie 2. J arrête les ADO et je met de la LANTUS le matin 3. Je maintiens les 2 ADO et je mets de la LANTUS au coucher 4. Je laisse les 2 ADO et j introduis un analogue du GLP1 en trithérapie 5. Je laisse juste la metformine et débute une insulinothérapie en 3 NOVO MIX J adresse au diabétologue 7. J attends le prochain contrôle de l HbA1c P15 BONNE REPONSE 1. J introduis un inhibiteur de la DPP4 en trithérapie 2. J arrête les ADO et je met de la LANTUS le matin 3. Je maintiens les 2 ADO et je mets de la LANTUS au coucher 4. J introduis un analogue du GLP1 en trithérapie 5. Je laisse la metformine et débute une insulinothérapie en 3 NOVO MIX J adresse au diabétologue 7. J attends le prochain contrôle de l HbA1c P16

J attends le prochain contrôle de l HbA1c P15 BONNE REPONSE 1. J introduis un inhibiteur de la DPP4 en trithérapie 2. J arrête les ADO et je met de la LANTUS le matin 3.

9 9 BONNE REPONSE 1. J introduis un inhibiteur de la DPP4 en trithérapie 2. J arrête les ADO et je met de la LANTUS le matin 3. Je maintiens les 2 ADO et je mets de la LANTUS au coucher 4. J introduis un analogue du GLP1 en trithérapie 5. Je laisse la metformine et débute une insulinothérapie en 3 NOVO MIX J adresse au diabétologue 7. J attends le prochain contrôle de l HbA1c P17 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 T2DM An(hyperglycemic Therapy: General Recommenda(ons P18 [Epub ahead of print]

Je laisse la metformine et débute une insulinothérapie en 3 NOVO MIX 30. 6. J adresse au diabétologue 7.

10 10 P19 Ce que nous devrions faire Objectif glycémique cible non atteint sous MET + SU (ou bithérapie incluant MET) P20

11 11 Les options de trithérapie : nos pratiques actuelles Diagnos(c Bithérapie Met+ 2 ème ADO 7% Trithérapie ADO Met + SU + idpp4 Niveau de preuve? Effets indésirables Insuline basale + ADO Prise de poids Durabilité moyenne Hypoglycémie Acceptabilité médiocre GLP- 1 + ADO Perte de poids Durabilité à démontrer Faible risque d hypo- glycémie Tolérance diges(ve variable P21 L alternative insuline basale/ GLP1 en trithérapie L ANCIENNETE DU DIABETE L EVOLUTION PONDERALE ET LA PART DE LA DIETETIQUE LE PROFIL GLYCEMIQUE P22

Effets indésirables Insuline basale + ADO Prise de poids Durabilité moyenne Hypoglycémie Acceptabilité médiocre GLP- 1 + ADO Perte

12 12 L ancienneté du diabète DIABETE ANCIEN > 15 ans Carence insulinique possible Insuline plutôt indiquée DIABETE RECENT < 10 ans Carence insulinique peu probable GLP 1 analogue plutôt indiqué P23 L évolution pondérale et la part de l alimentation PLUTOT INSULINE SI : PA < PM Amaigrissement Diététique restrictive PLUTOT GLP1 ANALOGUE SI : PA = PM Prise de poids Troubles du Comportement alimentaire P24

L évolution pondérale et la part de l alimentation PLUTOT INSULINE SI : PA < PM Amaigrissement

13 13 Le profil glycémique LES INSULINES BASALES Contrôlent surtout GAJ Peu d effet sur les excursions pp LES ANALOGUES DU GLP1 Sont des insulinosecrétagogues Agissent surtout sur les GPP P Glycémie (mg/dl) HbA 1 c 8% avec une augmentation modérée de la G à jeun % Heures de la journée Postprandiale > Hyperglycémie basale Un traitement prandial est probablement un meilleur choix qu un traitement basal P26

1 c 8% avec une augmentation modérée de la G à jeun 200 100 5% 8 12 19 Heures de la journée Postprandiale

14 Glycémie (mg/dl) HbA 1 c 8% Avec une augmentation notable de la G à jeun % Heures de la journée Basale > Hyperglycémie Postprandiale Fixer d abord l hyperglycémie basale avec une insuline basale P27 LES CHOIX DE TRITHERAPIE CONCLUSION Consensus partiel entre les recommandations et nos pratiques Quelques notions discutables pour HAS Prise en compte du seul IMC Prise en compte de l écart à l objectif P28

basale P27 LES CHOIX DE TRITHERAPIE CONCLUSION Consensus partiel entre les recommandations et nos pratiques

15 15 Introduire le GLP1 en pratique Choisir le produit (BYETTA ou VICTOZA) Arrêter idpp4 (mais maintenir met ou met+su) Choisir l horaire d injection Choisir la dose (0,6 mg puis 1,2 puis 1,6 éventuellement) Choisir la taille d aiguille (5 6 ou 8 mm) Informer sur les effets secondaires Informer du risque d hypo en cas de traitement par SU Expliquer la technique d injection P29 Introduire une insuline basale en pratique Vérifier la pratique de l ASG Donner un carnet et expliquer Choisir le produit (LANTUS ou LEVEMIR) Choisir la présentation (jetables réutilisables) et la taille des aiguilles (5mm 6mm 8mm) Continuer les ADO (si trithérapie maintenir Met + SU) Choisir l horaire d injection (matin ou soir) Définir l objectif en glycémie à jeun ( ou ou ) Choisir la dose initiale Définir le protocole de titration Informer du risque d hypo Décider qui fait l injection (le patient ou une IDE) Expliquer la technique d injection ou briefer l IDE P30

une insuline basale en pratique Vérifier la pratique de l ASG Donner un carnet et expliquer Choisir le produit (LANTUS ou LEVEMIR) Choisir la présentation (jetables réutilisables) et la taille des

16 16 Et les échecs de trithérapie??? P31 Ce que nous devrions faire Objectif glycémique cible non atteint sous trithérapie (ou décision d instauration précoce après MET ou SU) P32

17 17 Avis du diabétologue P33 Que faire en cas d échec ou d échappement à une tri thérapie??? P34

18 18 Identifier les mécanismes de l échec Une titration insuffisante de l insuline basale Un arrêt intempestif des sulfamides à l introduction de l insuline basale Une carence insulinique mal compensée et la nécessité d un «basal plus» Une maladie intercurrente ou un facteur iatrogène Une insulinorésistance hépatique majeure Une inobservance diététique Une sédentarité totale Une inobservance médicamenteuse P35 Identifier les mécanismes de l échec Une titration insuffisante de l insuline basale Arrêt des sulfamides à l introduction de l insuline basale Une carence insulinique mal compensée et la nécessité d un «basal plus» Une maladie intercurrente ou facteur iatrogène Une insulinorésistance hépatique majeure Une inobservance diététique Une sédentarité totale Une inobservance médicamenteuse P36

médicamenteuse P35 Identifier les mécanismes de l échec Une titration insuffisante de l insuline basale Arrêt des sulfamides à l introduction de l insuline basale Une carence insulinique mal

19 19 La principale cause d échec est la mauvaise observance!!! P37 L actualité du diabète de type 2???? 1. Faut-il traiter le diabète? 2. Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013? 3. Quelle place donner à l Education Thérapeutique du Patient (ETP)? 4. Quels sont les médicaments de l avenir proche? 5. Quels nouvelles méthodes de surveillance? P38

20 20 L échec thérapeutique dans les maladies chroniques : Pourquoi cela ne marche pas? Le patient ne maigrit pas! La TA reste haute! L HbA1c, le cholestérol ne baissent pas! Pourquoi? «Mauvais patient» «Mauvais médecin», «Mauvaise médecine» Ou Maladie incurable? P39 LA NON OBSERVANCE Le plus grand problème physiopathologique La règle ; plus de 50 %,voire 100 % Donc phénomène normal Le soignant doit l accepter comme tel Mais doit essayer de comprendre (la suite dans la 3 partie) P40

«Mauvais patient» «Mauvais médecin», «Mauvaise médecine» Ou Maladie incurable?

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