Insuffisance cardiaque aiguë. Est-il temps de changer de «nitrés + diurétiques» Non, c est bien ainsi

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1 Insuffisance cardiaque aiguë. Est-il temps de changer de «nitrés + diurétiques» Non, c est bien ainsi Pr P. Ray SAU, Hôpital Tenon et UPMC Univ Paris 06 COLMU 2014

2 biomérieux B.R.A.H.M.S Roche Diagnostics Radiometer BMD Sanofi-Aventis Novartis Boehringer Ingelheim Lilly CONFLITS D INTERET

3 TTT de l ICA : l exercice parait difficile Flou artistique On a besoin de repères clairs

4 Ton patient a une insuffisance cardiaque et tu l a pas mis sous sérélaxine?!

5 OBJECTIFS Epidémiologie Physiopathologie de l ICA Que disent les recommandations? Que montrent les études sur les diurétiques? Que montrent les études sur les vasodilatateurs? Et chez la personne âgée? Quels risques? La VNI/CPAP a sa place en plus des dérivés nitrés+diurétiques La serelaxine et les autres

6 EPIDEMIOLOGIE

7 ICA = 48% OAPc = 38% 80 ans

8 Epidémiologie de la dyspnée chez les PA (>80 ans) 514 patients 81 ans Ray, Crit Care 2006

9 514 patients âgés admis pour dyspnée Impacte d un TTT adéquat ou inadéquate (1/3) sur le pronostic hospitalier 25% 11% Ray, Critical Care 2006

10 OBJECTIFS Epidémiologie Physiopathologie de l ICA Que disent les recommandations?

11 RECOMMANDATIONS

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16 OBJECTIFS Epidémiologie Physiopathologie de l ICA Que disent les recommandations? Que montrent les études sur les diurétiques? Que montrent les études sur les vasodilatateurs?

17 Clinical scenario in acute heart failure 65%

18 On sous-traite les patients // recommandations

19 inotropes On ne fait pas mieux en France Follath et al Intensive Care Medicine 2011

20 Evaluations du dinitrate isosorbide en bolus à fortes doses dans l OAPc : 2 études randomisées monocentriques 1. OAPc confirmé cliniquement et RThx 2. SpO 2 < 90% 3. O 2 à 10 L/min + morphine 3 mg IVD + furosémide 40 mg IVD 4. Exclusion PAs < 110 mmhg Bolus répétés de Risordan de 3 mg IVD / 5 minutes vs. 80 mg de furosémide + Risordan 1 mg/h de 1 mg/h / 10 min SE.IV Bolus répétés de Risordan de 4 mg IVD / 4 minutes vs. BiPAP (AI= 8 et PEP = 3 cmh 2 0 augmentées selon clinicien) + Risordan SE.IV Cotter Lancet 1998 Sharon JACC 2000

21 ISDN Age ans Prospective randomisée, pré hospitalier (Israël) 40mg Lasilix + bolus 3mg ISDN vs, 1mg/h ISDN + bolus 80 mg 52 malades par groupe - Moyenne 74 ans Combined endpoint : VM, DC, SCA - 25% vs 46% Dose moyenne reçue: 11.4 mg ISDN + 56 lasilix Vs 1.4mg ISDN + 200mg lasilix

22 Oxygen saturation (%) 95 Nitrates Furosemide Cotter et al. Lancet 1998

23 Evaluations du dinitrate isosorbide en bolus à fortes doses dans l OAPc : 2 études randomisées monocentriques Age ans 1. OAPc confirmé cliniquement et RThx 2. SpO 2 < 90% 3. O 2 à 10 L/min + morphine 3 mg IVD + furosémide 40 mg IVD 4. Exclusion PAs < 110 mmhg Bolus répétés de Risordan de 3 mg IVD / 5 minutes vs. 80 mg de furosémide + Risordan 1 mg/h de 1 mg/h / 10 min SE.IV Bolus répétés de Risordan de 4 mg IVD / 4 minutes vs. BiPAP (AI= 8 et PEP = 3 cmh 2 0 augmentées selon clinicien) + Risordan SE.IV Cotter Lancet 1998 Sharon JACC 2000

24 High dose intravenous isosorbide dinitrate is safer and better than and BiPAP ventilation combined with conventional treatment for severe pulmonary oedema. 1. Mortalité 2/20 vs. 0/20 2. Intubation 16/20 vs. 4/20 (p<0,01) 3. IDM 11/20 vs. 2/20 (p<0,01) Amélioration des paramètres physiologiques plus rapide avec le dinitrate d isosorbide Qu avec la BiPAP Doses de 11 mg en moyenne en IVD Sharon JACC 2000

25 N = 136 > 75 ans Group B- Group B Hospitalisation ICU admission In hospital mortality

26 Epidémiologie OBJECTIFS.les Nitrés + diurétiques Physiopathologie de l ICA Que montrent les études sur les diurétiques? Que montrent les études sur les vasodilatateurs? Que disent les recommandations? Et chez la personne âgée? Quels risques? MAIS, LES DIURETIQUES NE SONT PAS «HAS BEEN»

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28 Randomisée double aveugle Dose habituelle de diurétiques Vs 2.5 fois dose 300 patients Dose médiane reçue 72H : 360mg vs 773 mg 120mg /j vs 250 mg/j

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30 OBJECTIFS Epidémiologie Physiopathologie de l ICA Que disent les recommandations? Que montrent les études sur les diurétiques? Que montrent les études sur les vasodilatateurs? Et chez la personne âgée? Quels risques? La VNI/CPAP a sa place en plus des dérivés nitrés+diurétiques

31 CPAP VNI-2P (BiPAP) et mortalité CPAP 11,3% / 21,8% BiPAP 10% / 16,6 % Massip, JAMA 2005

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33 Quand on traite correctement «par médicaments» nos patients, aucun effet bénéfique de la VNI

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35 OBJECTIFS Epidémiologie Physiopathologie de l ICA Que disent les recommandations? Que montrent les études sur les diurétiques? Que montrent les études sur les vasodilatateurs? Et chez la personne âgée? Quels risques? La VNI/CPAP a sa place en plus des dérivés nitrés+diurétiques La serelaxine et les autres

36 Ce ne sont pas les malades des Urgences!!!!

37 On ne traite pas correctement les malades!!!!

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39 Perspectives SERELAXINE

40 Relaxine recombinante humaine

41 Les Urgences, c est ça!!!?????

42 JoJo, t as qu à le mettre sous serelaxine, ça améliore son aire sous la courbe de sa dyspnée!!! Allo Patounet, c est Georges! J ai un patient de 70 ans avec une insuffisance cardiaque aiguë, je fais quoi?

43 Ce ne sont pas les malades des Urgences!!!!

44 On ne traite pas correctement les malades!!!!

45 «le Committee for Human Medical Products a rendu un avis négatif le 23 mai Sur la base d'un seul essai clinique (Relax AHF) le Committee for Human Medical Products (CHMP) a estimé, tout en reconnaissant à la molécule un bon profil de sécurité d'emploi, que l'efficacité n'était pas suffisamment démontrée»

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