MÉTHODE POUR RENDRE UN AVIS POUR LES Accords de Bon Usage des Soins (AcBUS) Contrats de Bonne Pratique (CBP) Contrats de santé publique (CSP)

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1 MÉTHODE POUR RENDRE UN AVIS POUR LES Accords de Bon Usage des Soins (AcBUS) Contrats de Bonne Pratique (CBP) Contrats de santé publique (CSP) Service Affections de longue durée et accords conventionnels - 1 -

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3 SOMMAIRE LISTE DES ABRÉVIATIONS... 4 I. DÉFINITIONS...5 I.1. Accord de Bon Usage des Soins (AcBUS, article L du Code de la Sécurité Sociale)...5 I.2. Contrat de Bonne Pratique (CBP, article L du code de la Sécurité Sociale)...5 I.3. Contrat de Santé Publique (CSP, article L du code de la Sécurité Sociale)...6 II. RÔLE DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTE (HAS)... 6 III. DÉLAI DE RÉPONSE DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... 7 MÉTHODE APPLIQUÉE POUR DONNER UN AVIS... 8 DOSSIER À FOURNIR PAR L ASSURANCE MALADIE... 9 I. CADRAGE DE L ACCORD... 9 I.1. Justification...9 I.2. Engagements...9 I.3. Impact prévisionnel...9 II. DÉFINITION DE LA CIBLE PROFESSIONNELLE... 9 II.1. Quelles sont les cibles?...9 II.2. Instances professionnelles...9 III. RATIONNEL SCIENTIFIQUE À FOURNIR FORMULATION DES AVIS PAR LA HAS I. ALGORITHME II. MÉTHODE D ANALYSE PAR LA HAS II.1. Sollicitations extérieures...12 II.2. Evaluation de la pertinence scientifique...13 ANNEXE I - GRILLE DE RÉPONSE

4 LISTE DES ABRÉVIATIONS AcBUS : CBP : CSP : LFSS : Accords de Bon Usage des Soins Contrats de Bonne Pratique Contrats de Santé Publique Loi de financement de la sécurité sociale - 4 -

5 CONTEXTE L Accord de Bon Usage des Soins (AcBUS) et le Contrat de Bonne Pratique (CBP) ont été instaurés par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) (article L et L du code de la Sécurité Sociale) pour 2000 et le Contrat de Santé Publique (CSP, article L du code de la Sécurité Sociale) en Ces accords conventionnels ont pour principal objectif de mettre en œuvre un système d intéressement des médecins, ces derniers pouvant percevoir une partie des dépenses évitées grâce à leur engagement collectif ou individuel sur leur niveau d activité ou de prescriptions et sur leurs pratiques. Ils peuvent être conclus à l échelon national ou à l échelon régional. La LFSS pour 2004 a renforcé la légitimité médicale et scientifique des accords en donnant à l Anaes un rôle consultatif sur le contenu des accords avant application. La loi du 13 août 2004 relative à l assurance maladie a transféré à la HAS ce rôle consultatif, sans en modifier le contenu. I. DÉFINITIONS I.1. Accord de Bon Usage des Soins (AcBUS, article L du Code de la Sécurité Sociale) Les Accords de Bon Usage des Soins (AcBUS) ont pour finalité de faire évoluer les pratiques des professionnels de santé vers le bon usage du soin, de manière collective. Ces accords prévoient des objectifs médicalisés d évolution des pratiques ainsi que les actions permettant de les atteindre. Ils peuvent fixer des objectifs quantifiés d évolution de certaines dépenses et prévoir les modalités selon lesquelles les médecins conventionnés peuvent percevoir une partie du montant des dépenses évitées par la mise en œuvre de l accord. Selon l Assurance Maladie : - ils portent sur les activités les plus fréquentes et concernent un grand nombre de professionnels ; - ces accords doivent être distingués des contrôles individuels de professionnels qui sont ciblés sur les quelques individus ayant des pratiques déviantes ; - les prestations concernées par l AcBUS doivent être prises en charge par l Assurance Maladie, l amélioration des pratiques pouvant dans certains cas générer des économies mais ce n est pas l objectif prioritaire de l accord. I.2. Contrat de Bonne Pratique (CBP, article L du code de la Sécurité Sociale) Un Contrat de Bonne Pratique a pour finalité de faire évoluer les pratiques médicales vers le bon usage de soin de manière individuelle en accompagnant le professionnel de santé dans une démarche qualité. Il comporte nécessairement des engagements relatifs : - à l évaluation de la pratique du professionnel, - aux actions de formation continue, - aux modalités de suivi avec le contrôle médical de son activité et le cas échant de ses pratiques de prescription, - à la prescription de médicaments génériques, - 5 -

6 - à l application des références opposables et des références de bonne pratique. - Le contrat peut en outre comporter d autres engagements portant notamment sur : - le mode d exercice du praticien afin de favoriser, le cas échéant par une participation à des réseaux de soins, une meilleure coordination des soins ou permettre des regroupements professionnels, - le niveau de son activité, - sa participation aux programmes d information destinés aux assurés et mis en place par les caisses d assurance maladie, - le cas échéant, sa collaboration aux différents services mis en place par les caisses d assurance maladie. Selon l Assurance Maladie : - En échange d une rémunération forfaitaire annuelle et d une majoration de participation des caisses à ses cotisations sociales, le professionnel adhérent bénéficiera d un retour d information sur son activité communiqué par le service médical afin de lui permettre de faire évoluer sa pratique ; - Le CBP précise si l analyse d activité du professionnel est globale ou thématique et dans ce cas, le thème pourra également avoir été retenu dans un AcBUS, les deux outils agissant alors en synergie ; - Le CBP est librement choisi par le professionnel et passe par son adhésion personnelle. I.3. Contrat de Santé Publique (CSP, article L du code de la Sécurité Sociale) Il comporte nécessairement des engagements de professionnels relatifs à leur participation : - soit à des actions destinées à renforcer la permanence et la coordination des soins, notamment à des réseaux de soins ; - soit à des actions de prévention. Selon l Assurance Maladie : - Ils permettent par la mise en place de rémunérations forfaitaires adaptées, de mieux prendre en charge la prévention et /ou la coordination des soins d une population de patients prédéfinis par une pathologie, des critères d âge, un traitement. ; - Ces CSP ne concernent qu une partie restreinte de l activité du professionnel adhérent ; - Leur mise en place est basée sur un cahier des charges que le professionnel s engage à respecter. II. RÔLE DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTE (HAS) «Si les accords comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l efficience des pratiques, ils ne peuvent être conclus qu après avoir reçu l avis de la HAS.» (article L et L du Code de la Sécurité Sociale) Dans le cas des Contrats de Santé publique le texte de loi dispose de plus qu «ils ne peuvent être proposés à l'adhésion des professionnels de santé ou des centres - 6 -

7 de santé qu'après avoir reçu l'avis favorable de la Haute Autorité de santé» (article L du Code de la Sécurité Sociale). Dans le cas d accords conventionnels négociés au niveau régional, La CNAMTS est pour le compte de l ensemble des organismes de maladie (URCAM), l interlocuteur de la HAS. III. DÉLAI DE RÉPONSE DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ «L avis doit être rendu par la HAS dans un délai maximum de deux mois à compter de la réception du texte par l Agence. A l expiration de ce délai, l avis est réputé favorable.» (article L , et ). C est le Collège de la HAS qui rend l avis, qui est transmis à la CNAMTS, autorité investie du pouvoir de saisine

8 MÉTHODE APPLIQUÉE POUR DONNER UN AVIS Afin de pouvoir émettre un avis dans le respect des délais légaux, la méthode prévoit de : proposer un cahier des charges à l Assurance Maladie accompagnant les différents accords et contrats soumis à la HAS ; puis d utiliser une grille d analyse permettant de donner un avis après revue de chacun des accords et contrats en fonction de ce cahier des charges

9 DOSSIER À FOURNIR PAR L ASSURANCE MALADIE Le dossier à fournir en conformité avec un cahier des charges doit comprendre : - le type d accord (AcBUS, CSP, CBP) ; - l évaluation par les demandeurs du fait que les accords comportent des engagements relatifs à la sécurité, l efficacité ou l efficience des pratiques ; - le cadrage de l accord : justification médico-économique et définition des objectifs des accords ; - le rationnel scientifique sur lequel repose les accords ; - la définition de la cible professionnelle ; - le suivi prévisionnel des accords et contrats ainsi que les indicateurs proposés. La HAS s appuiera pour rendre son avis sur ce cahier des charges. I. CADRAGE DE L ACCORD I.1. I.2. I.3. Justification L accord doit être accompagné d une justification de son intérêt sur le plan médico-économique. La problématique sous-jacente et les questions à résoudre doivent être précisées. Engagements Le thème comporte des engagements relatifs à la sécurité et/ou la qualité et/ou l efficience des pratiques, puisqu il s agit là du champ d action conféré à la HAS par la loi. Impact prévisionnel Les modalités d évaluation des accords et contrats sont précisées de même que les indicateurs de suivi proposés. II. DÉFINITION DE LA CIBLE PROFESSIONNELLE II.1. Quelles sont les cibles? Les accords conventionnels soumis doivent s accompagner de la description des professionnels qui en sont la cible. II.2. Instances professionnelles Les spécialités représentées dans les discussions, ainsi que leur qualité et syndicat d appartenance seront précisés

10 III. RATIONNEL SCIENTIFIQUE À FOURNIR Le travail effectué doit permettre de définir une stratégie médicale optimale en fonction des connaissances scientifiques actuelles. Le référentiel scientifique utilisé doit être fourni. L évaluation de la HAS portera sur la cohérence du contrat conventionnel avec les référentiels cités

11 FORMULATION DES AVIS PAR LA HAS I. ALGORITHME Les avis portant sur les AcBUS, CBP, CSP pourront être organisés en fonction de l algorithme de prise en charge suivant : Avis à rendre sur AcBUS, CSP ou CBP Oui Qualité, Sécurité, Efficience Non Dossier fourni par l Assurance Maladie : cadrage, argumentaire, suivi participation des professionnels Stop Vérification de la cohérence entre les éléments fournis et l accord Procédure contradictoire propositions faites par le Collège Avis de la HAS Cohérence et pas de risque QSE Avis favorable Avis favorable avec demande de modifications Données manquantes (pas de référentiels, par ex.) Pas d avis Données scientifiques en désaccord ou il existe un risque en terme de QSE : Avis défavorable motivé

12 Cet algorithme permet de définir les différentes étapes préalables à la formulation d un avis par la HAS : 1. Définition du champ de l accord La HAS doit-elle rendre un avis? Il s agit de vérifier que l accord comporte un impact sur la qualité, la sécurité, l efficience. Il est prévu que l ensemble des accords soient systématiquement adressés à la HAS, même s ils sont analysés comme hors champ par les partenaires conventionnels. Le critère de jugement fondamental pris en compte, est que l accord conventionnel vise essentiellement la pratique clinique individuelle du praticien et non l aspect réglementaire ou financier. 2. Analyse du cahier des charges fourni par l Assurance Maladie a. Cadrage : - Justification médico-économique, - Objectifs de l accord, - Évaluation et suivi de l accord- Indicateurs proposés ; b. Cible professionnelle - Définition, - Partenaires ; c. Rationnel scientifique supportant l accord 3. Vérification de la cohérence entre le cahier des charges et l accord 4. Procédure contradictoire Sollicitation d un argumentaire scientifique auprès des institutions ou groupes désignés par le Collège sur avis du service. 5. Formulation d un avis 6. Décision finale par le Collège de la HAS II. MÉTHODE D ANALYSE PAR LA HAS Le Service ALD et accords conventionnels en charge de la formulation des avis sur les AcBUS, CBP et CSP complètera la grille d analyse et proposera l avis sur l accord soumis. Par ailleurs, le Service sollicite au besoin les avis internes pertinents qu il jugera nécessaires en fonction des thématiques. La grille de réponse est proposée en annexe I. II.1. Sollicitations extérieures Cette procédure a pour objectif de recueillir les arguments scientifiques et les études les sous-tendant auprès des tiers concernés et cela à l exclusion de toute concertation sur l opportunité de l accord ainsi que sur les modalités choisies

13 Les tiers concernés sont désignés par le Collège dans les 15 premiers jours après réception de l accord. Les interlocuteurs paraissant les plus pertinents peuvent être des agences nationales, des industriels, des usagers, des fédérations hospitalières, etc. Le Service adresse à ces institutions ou organismes le projet d accord en sollicitant leurs commentaires scientifiques accompagnés des études les sous-tendant. Afin de respecter le délai légal de 2 mois, 8 jours ouvrés sont donnés aux tiers pour fournir leurs commentaires. II.2. Evaluation de la pertinence scientifique L analyse scientifique dans le délai imparti de 2 mois ne portera que sur l état de la science tel qu il est validé par des recommandations, une analyse plus fine de la littérature n étant pas possible. La limite principale de cette méthode est la possible obsolescence des recommandations bien que datant de moins de 5 ans. L évidence scientifique supportant l accord sera évaluée selon les modalités proposées dans le tableau ci-dessous

14 Argumentaire scientifique sous-tendant l accord conventionnel Recherche documentaire complémentaire Analyse 1. Accord conventionnel fondé sur une ou des recommandations HAS- Anaes Non Vérification de la cohérence de l accord avec le contenu de la RPC 2. Accord conventionnel fondé sur une analyse scientifique fournie dans le cahier des charges - Recommandations HAS- Anaes ou retenues dans la BFES - Recommandations étrangères* datant de moins de 5 ans * : les recommandations étrangères retenues sont celles précisant leur méthode d élaboration et la gradation des recommandations 3 cas de figure : 1) des recommandations HAS ou retenues dans la BFES existent : vérification de la cohérence de l accord avec ces recommandations 2) il n y pas de recommandations HAS /BFES ou bien elles ne couvrent pas tout le champ de l accord, et des recommandations étrangères existent : vérification de la cohérence de l accord avec ces recommandations 3) pas de recommandations disponibles : aucun avis basé sur une évidence scientifique suffisante ne peut être rendu dans le délai légal de 2 mois 3. Accord conventionnel fondé sur des consensus issus de la négociation - Recommandations HAS- Anaes ou retenues dans la BFES 2 cas de figure : 1) des recommandations HAS ou retenues dans la BFES existent : vérification de la cohérence de l accord avec ces recommandations 2) pas de recommandations disponibles : aucun avis basé sur une évidence scientifique suffisante ne peut être rendu dans le délai légal de 2 mois

15 ANNEXE I - GRILLE DE RÉPONSE Avis de la HAS sur les Accords de Bon Usage de Soins, Contrat de Bonne Pratique, Contrat de Santé Publique Libellé de l accord : Soumis le : ACBUS CBP CSP Champ de l accord : L accord comporte-t-il des engagements relatifs à la sécurité à l efficience ou à la qualité des pratiques? Oui Non Cadrage du thème : Les pratiques concernées par l accord sont mentionnées? La Justification de l accord est fournie? Les objectifs de l accord sont précisés? Oui Non NSP Oui Non NSP Oui Non NSP Les modalités de suivi des accords sont précisées? Des Indicateurs sont proposés? Commentaires : Oui Non NSP Oui Non NSP Participation des professionnels : Les instances professionnelles ayant participé à l élaboration des accords sont-elles précisées? Oui Non Y a t-il des spécialités concernées et n ayant pas participé à l élaboration? Commentaires : Oui Non

16 Argumentaire scientifique supportant les accords : Existe-t-il un argumentaire scientifique détaillé dans l accord? Oui Non NSP Commentaires : L accord reprend-t-il les référentiels ANAES/HAS? Oui Non Préciser le(s)quel(s) : Existe-t-il des référentiels ANAES/HAS disponibles et non utilisées dans le cadre des accords? Oui Non NSP Préciser le(s)quel(s) : AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Libellé de l accord : Avis Favorable Avis favorable sous réserve de modification Pas d avis en attente de données complémentaires Avis défavorable Hors champ réglementaire des avis Commentaires :