COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER DE SAUMUR

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER DE SAUMUR 27, rue de Fontevraud BP SAUMUR MAI 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p. PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p. II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé...p. II.2 Modalités de suivi...p. -2 / 15-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 15-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu d accréditation est élaboré à partir du rapport d accréditation -5 / 15-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par la HAS. Élaboration du compte-rendu d accréditation -6 / 15-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 15-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU,CH, CHS, Hop. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Centre Hospitalier de Saumur Ville : Saumur Département : Maine-et-Loire Public Centre hospitalier Région : Pays de Loire 135 lits de médecine, 72 lits de chirurgie, 36 lits de gynécologie obstétrique, 40 lits de psychiatrie adultes (plus 2 chambres techniques d isolement) et 25 places de pédopsychiatrie et de psychiatrie adultes, 14 places d hospitalisation de jour (médecine, chirurgie et IVG), 50 lits de SSR, un EHPAD (206 lits) Un seul site pour la médecine chirurgie obstétrique psychiatrie adulte d hospitalisation, 4 sites en ville de consultation psychiatrique (CMP enfants, adolescents et adultes) Activité dominante de médecine et pôle mère-enfant Un UPATOU avec SMUR et unité d hospitalisation de courte durée aux urgences Conventions avec le CH de Cholet (réanimation et hygiène), le CHU d Angers (neurologie et stomatologie, soins périnatals, gardes en pédiatrie, radiologie), le centre de cancérologie d Angers, le centre de santé mentale angevin, la clinique de Bagneux Saumur (patients de chirurgie, rapprochement et complémentarité des deux établissements en cours), avec les réseaux régionaux de cancérologie 85 % du Maine-et-Loire dont 57 % de l agglomération de Saumur, 13 % des départements voisins Établissement neuf ouvert en / 15-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure d accréditation concerne : - Le Centre Hospitalier de Saumur sis 27 rue de Fontevraud BP SAUMUR. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 19 avril Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 29 novembre au 3 décembre 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en Mai Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -9 / 15-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les droits du patient retrouvés dans la charte du patient hospitalisé sont connus et font partie de la culture de l établissement. L appropriation de la loi du 4 mars 2002 et notamment la notion de personne de confiance doivent faire l objet d un développement auprès des personnels. L engagement des professionnels dans l accès aux soins est inscrit dans la culture quotidienne de chacun. L information du patient et sa participation sont une préoccupation quotidienne des personnels quels que soient son origine et son pays, mais elle reste souvent orale. Le consentement écrit dépasse parfois l obligation des actes invasifs pour s étendre à d autres examens. Les professionnels veillent au respect de l intimité, de la dignité lors des échanges avec les patients en tenant compte de la confidentialité de ceux-ci. Afin d améliorer au quotidien la prise en charge, les réclamations et plaintes sont traitées et reçoivent des réponses adaptées. L évaluation générale de l information donnée au patient a fait l objet d un item dans une enquête de satisfaction en 2003, mais elle reste à développer à tous les domaines des droits et informations ciblées. I.2 Dossier du patient L établissement a défini et mis en œuvre une politique du dossier du patient réussissant à obtenir un outil de coordination des différents acteurs et correspondant à leurs besoins. L implication des professionnels et des instances est réelle. Des évaluations dont il faut souligner la transparence, portant sur certains secteurs d activité ou sur certaines parties du dossier ont permis à l établissement d identifier des axes d amélioration confirmés par nos constats : l existence dans certains secteurs d activité de retranscription manuscrite des prescriptions thérapeutiques, des prescriptions orales, une traçabilité bénéfice-risque non systématique, un contenu du dossier dont l exhaustivité reste à compléter. Le résultat de ces évaluations a permis à l établissement par une politique volontariste de planifier et d engager des actions correctives. -10 / 15-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L organisation de la prise ne charge des patients est retrouvée dans le projet médical et le projet de soins élaboré en Elle prend en compte les différents aspects de celle-ci. L établissement dispose d une structure de prise en charge au plus près des besoins de la population saumuroise. Les professionnels ont mis en place depuis l accueil jusqu à la sortie une continuité de prise en charge au plus près des disciplines et des attentes des patients. L association du patient à son parcours thérapeutique est une préoccupation quotidienne toutefois la réflexion sur bénéfice-risque des examens associés n est pas encore exhaustive et tracée. À chaque étape de son parcours, les besoins spécifiques (douleur, soins palliatifs, éducation à la santé ) sont pris en compte. La continuité des soins et la disponibilité des professionnels sont coordonnées. Le corps médical sensibilisé à cette thématique développe les prescriptions écrites, mais celles-ci font l objet de retranscription dans certains services. Les liaisons entre services (cliniques/cliniques ; cliniques/médicotechnique) sont favorisées et établies en commun. Les protocoles diagnostiques et thérapeutiques ne sont pas utilisés de la même façon selon les disciplines et les services. L évaluation de ceux-ci reste à mettre en place, toutefois les pratiques professionnelles de soins font l objet d une ébauche d évaluation. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement dispose d un projet d établissement comprenant le projet médical, le projet de soins, le projet social, le projet de gestion et le schéma directeur informatique ; ce projet a associé les instances, les professionnels et les partenaires sociaux. La direction et les instances délibératives et consultatives exercent pleinement leurs attributions, se réunissent régulièrement ; le fonctionnement de la CME est particulièrement rodé. L établissement développe une politique active de communication interne et externe qu il reste à formaliser. Il engage une politique financière et budgétaire concourant à l atteinte de ses objectifs stratégiques. Des outils et indicateurs de gestion et de coûts existent sans être pour le moment des éléments de dialogue avec les services permettant une contractualisation interne. Des projets de service existent, mais certains élaborés avant le projet d établissement nécessitent une réactualisation dans un cadre général à définir par l établissement. Les rapports d activité des services ne sont pas toujours en lien avec les projets et objectifs de service. L établissement dispose d une comptabilité analytique par secteurs d activité. Il lui reste à définir les modalités d évaluation du projet d établissement et à hiérarchiser ces objectifs dans un calendrier pluriannuel. -11 / 15-

12 I.5 Gestion des ressources humaines Les actions en cours sur le terrain témoignent d une dynamique qualité initiée dans la gestion des ressources humaines. L établissement s est attaché, dans son projet d établissement, à intégrer un projet social élaboré de manière participative. Le dialogue social est instauré, les partenaires sociaux reconnus et sollicités, les échanges informels fréquents. Malgré des difficultés de recrutement médical au cours des années précédentes, la CME a toujours été dynamique. Parmi les sujets traités en souscommission, il faut souligner l élaboration du plan de formation médical particulièrement intégré à la politique de formation de l établissement. Quoique bénéficiant d une situation générale confortable en matière de recrutement, l établissement doit formaliser une procédure de recrutement en tenant compte des profils de poste. Un travail est engagé depuis plusieurs années sur l accueil et l intégration des professionnels et stagiaires. Il reste à harmoniser les divers documents et actions en cours pour finaliser une procédure. La formation continue et opérationnelle, l établissement gagnerait à renforcer les actions de formation interétablissements pour conforter son image auprès de son personnel. La présence d un DRH récente (2000) n a pas permis à ce secteur d activité de prioriser l évaluation de la qualité de la qualité de sa gestion. Cette politique reste à développer. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les visites effectuées dans les différents secteurs d activité montrent que l établissement dispose d approvisionnements et d équipements adaptés à son activité. En dehors des contrats de prestataires externes, la maintenance est généralement curative. Pour structurer l ensemble des actions réalisées et développer l entretien préventif, l établissement devra définir et mettre en œuvre une politique de maintenance. La cuisine centrale est engagée dans la démarche HACCP et veille à ce que les prestations fournies répondent aux besoins des patients et personnel. Des actions d amélioration de la qualité sont initiées en blanchisserie. Le nettoyage des locaux et équipements est organisé, suivi par le cadre hygiéniste qui veille à l élaboration ou la réactualisation des protocoles. La fonction transport est organisée et coordonnée pour la logistique. Le transport des patients est assuré par le service brancardage et un prestataire externe. Une réorganisation récente a été mise en place, incluant également les circuits spécifiques non automatisés. La démarche engagée n est pas encore pleinement intégrée dans l ensemble des secteurs d activité, l établissement devra s attacher à renforcer les modes d organisation de la fonction transports patients et circuits spécifiques. L élimination des déchets est organisée dans l ensemble de l établissement, des actions d incitation au tri sont réalisées ponctuellement. Des organisations et personnels sont en place pour assurer la sécurité des biens et des personnes, y compris la sécurité incendie. Il reste à formaliser pour les services de psychiatrie la procédure de mise en chambre d isolement. L ensemble des secteurs logistiques veille à fournir des prestations répondant aux demandes des utilisateurs. Les échanges intersecteurs sont favorisés par l existence de commissions pluriprofessionnelles opérationnelles. Si des actions d évaluation sont initiées dans certains services, l évaluation de l ensemble des prestations logistiques reste à organiser. -12 / 15-

13 I.7 Gestion du système d information Une politique des systèmes d information est définie et mise en œuvre. Une politique active d informatisation a été formalisée dans un schéma directeur. Une commission informatique d accès au réseau est opérationnelle, rassemblant des professionnels concernés et permettant une actualisation des projets, une réactivité aux sollicitations des services et une définition des règles de sécurité et de confidentialité dans tout l établissement. Le DIM est en place, très actif ; il permet un recueil et une gestion fiable des informations médicale ; il reste à formaliser le règlement intérieur du DIM. La dynamique qualité sur ce référentiel est forte, notamment sur le plan informatique ; il reste à l établissement à établir un plan global d amélioration de la qualité de l ensemble des systèmes d information. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Une démarche qualité existe dans l établissement depuis plusieurs années, et a été relancée en 2002, en s appuyant sur la prévention des risques. Les professionnels sont engagés dans de nombreuses actions, qui gagneraient à être coordonnées par une politique qualité structurée. L établissement veille à prendre en compte les besoins de ses clients en s appuyant sur la réalisation d enquêtes de satisfaction, par un prestataire externe et en interne, et sur un système de gestion des plaintes opérationnel. La cellule qualité apporte aux professionnels le soutien méthodologique nécessaire, notamment par la procédure de gestion documentaire. Cependant, son application n est pas encore généralisée, le suivi de l ensemble des documents non maîtrisé. Une cellule de gestion des risques est en place depuis janvier 2003, chargée de traiter les fiches d incident très utilisées par les professionnels. Conscient de la nécessité de coordonner la politique de gestion des risques, l établissement a mis en place cette année un comité de coordination des vigilances et risques, regroupant la cellule de gestion des risques et les professionnels concernés. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les vigilances sanitaires sont en place, structurées et opérationnelles. L engagement des instances, notamment le CLIN, et des professionnels est effectif. La cellule opérationnelle d hygiène est active. Les règles de sécurité transfusionnelle sont mises en œuvre à toutes les étapes du processus. Des évaluations existent ayant permis à l établissement d identifier certains points à améliorer, ce qu il a réalisé en engageant avec beaucoup de dynamisme les actions jugées nécessaires. -13 / 15-

14 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement a défini et mis en œuvre une politique de lutte contre le risque infectieux, fédérant les professionnels et les diverses instances par un engagement clair. Cette mise en œuvre s appuie sur le CLIN, ainsi que sur une équipe opérationnelle d hygiène hospitalière très récemment restructurée et qui est en cours de formalisation de ses règles de fonctionnement. La démonstration de la gestion de phénomènes épidémiques a été faite. La culture qualité est très forte au niveau de la stérilisation. Des évaluations régulières portant sur tous les aspects de la maîtrise du risque infectieux ont permis à l établissement d engager des actions d amélioration concrètes. La sensibilisation de certaines catégories de personnel à la prévention et à la prise en charge des AES n est pas optimale. L identification du linge sale des patients en isolement n est pas réalisée. La réactivité démontrée de l établissement au niveau de la qualité devrait permettre d améliorer rapidement ces points. -14 / 15-

15 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfices/risques dans le dossier du patient. - Assurer l identification de toutes les prescriptions et supprimer la transcription. - S assurer de la connaissance par tous les professionnels de la procédure à appliquer en cas d accident d exposition au sang. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -2 / 15-