Evaluation IRM de l'arthrodèse lombaire
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- Marie-Josèphe Jolicoeur
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1 Evaluation IRM de l'arthrodèse lombaire T SOMON (1), D NGUES (1), F SALAMI (1), D WEINSTEIN (1), A CHEVROT (1-2), D RECOULES (3) ¹ Service de radiologie, Hôpital Jacques Monod Le Havre France ² Service de radiologie, Hôpital Cochin Paris France ³ Service de chirurgie du rachis, Hôpital Jacques Monod Le Havre France
2 Objectifs Evaluer l apport de l IRM dans la surveillance des arthrodèses. Présenter les différents types d arthrodèses ainsi que leurs complications potentielles. Rapporter une étude comparative sur la préservation du capital musculaire en fonction de la voie d abord chirurgical.
3 1 - Introduction L instabilité rachidienne lombaire est une pathologie fréquente. L'arthrodèse lombaire est une intervention chirurgicale dont l objectif de bloquer définitivement une ou plusieurs des articulations intervertébrales de la colonne lombaire traitant cette instabilité. Nous présentons notre expérience de cette technique évaluant l apport de l IRM dans la surveillance des arthrodèses lombaires.
4 2 - Différents types d arthrodèse Les différentes arthrodèses sont réalisées selon plusieurs voies d abord chirurgicale : Voie d abord antérieure : ALIF (anterior lumbar interbody fusion) Voie d abord postérieure : PLIF (posterior lumbar interbody fusion) Voie d abord postéro-latérale extra-foraminale : ELIF Ressemblant à l ELIF par son abord postéro-latéral le TLIF passe par voie foraminale (Transforaminal lumbar interbody fusion) Afin d être complet et de décrire une chirurgie qui est peu réalisée actuellement : GPL (greffe postéro-latérale) par une voie d abord postéro-latérale
5 ALIF ELIF PLIF GPL
6 GPL GPL
7 GPL Cette technique est délabrante pour les structures anatomiques postérieures Elle est peu stabilisante car Seulement 20 % de la charge axiale
8 PLIF
9 PLIF Il s agit d une technique trans-canalaire avec un risque de queue de cheval Cette technique déstabilise l arc postérieur
10 ALIF ALIF
11 ALIF Cette technique nécessite un abord antérieur extra-péritonéal cette technique présente des risques digestif (lésion colique), vasculaire (plaie veineuse) et plexique (risque d impuissance).
12 ELIF ELIF
13 Technique extra-canalaires et extra-articulaires ELIF Le seul risque est l atteinte radiculaire 1. MULTIFIDUS LONGISSIMUS ELIF = 30 ANGLED SURGERY
14 3 - Surveillance des arthrodèses non compliquées
15 3 - Surveillance des arthrodèses Matériel et méthode 21 patients ayant bénéficié d une arthrodèse ont été évalués simultanément en IRM +/- au scanner avant et 6 mois après une arthrodèse. Il s agissait de : 8 patients avec une IRM 1 mois avant et 6 mois après leur arthrodèse (analyse musculaire) 6 patients avec un scanner et une IRM après arthrodèse 7 patients avec une IRM 6 mois après arthrodèse. L analyse des clichés a été réalisée 2 lecteurs expérimentés en imagerie rachidienne.
16 Matériel et méthode La comparaison à l IRM et du scanner a porté sur : La position des vis La fusion inter somatique La bonne position des cages L évaluation de la dégénérescence musculaire sur 2 techniques d arthrodèse (ELIF vs PLIF) sur une série de 8 patients
17 3 Eléments de surveillance Les éléments habituels de surveillance des arthrodèses sont : La position des vis La fusion inter somatique La bonne position des cages Evaluation de la dégénérescence musculaire Les complications potentielles sur les autres étages
18 3 1 VIS TRANSPEDICULAIRES L analyse du caractère transpédiculaire des vis est aussi simple à évaluer qu en scanner qu en IRM. Pas de différence significative entre les 2 techniques.
19 3 2 FUSION INTERSOMATIQUE Elle est obtenu dans plus de 90 % des cas à 6 mois. L examen de choix pour juger de la fusion intersomatique est le scanner. L IRM peut juger cette fusion avec la présence de matériel osseux au sein du ou des greffon (ex : comparaison TDM IRM ). L IRM permet d évaluer la disparition d un MODIC I et la transformation en MODIC 2 allant de paire avec l amélioration clinique du patient. Tous nos patients étaient fusionnés sans différence significative entre le scanner et l IRM.
20 3 3 - Bonne position des cages La bonne position des cages est pareillement appréciée au scanner ou en IRM. Il n a pas été mise en évidence de différence significative entre les 2 lecteurs.
21 3 4 Dégénérescence musculaire ELIF vs PLIF L évaluation IRM a été réalisée au maximun 1 mois avant intervention (ELIF ou PLIF) et 6 mois après traitement chirurgical chez tous nos patients avec une séquence en TSE T2 coronale et axiale. Nombre de patients exploré N = 8 PLIF : 2 ELIF : 6 Methode d évaluation de l index d atrophie musculaire (IAM) et l index de dégénérescnce graisseuse (IDG) s est inspirée de la mesure de l index de Gouthallier pour la pathologie de l épaule
22 Classification utilisée 1 Index d atrophie musculaire L atrophie musculaire est évaluée par rapport au côté sain Stade I : < 25 % d atrophie Stade II : entre 25 et 50 % d atrophie Stade III : entre 50 et 75 % d atrophie Stade IV : > 75 % d atrophie 2 Index de dégénérescence graisseuse Stade I : quelques lignes graisseuses au sein du muscle Stade II : entre 25 et 50 % d involution graisseuse Stade III : autant de muscle que de graisse Stade IV : plus de graisse que de muscle
23 Contrôle radiologique avant et après ELIF Séquence standard T2 coronale et axiale ELIF PRE-OP ELIF PRE-OP ELIF POST-OP ELIF POST-OP
24 Contrôle radiologique avant et après PLIF Séquence standard T2 coronale et axiale PLIF PRE-OP PLIF PRE-OP PLIF POST-OP PLIF POST-OP
25 Résultats Evaluation de l atrophie musculaire (IAM) et de la dégénérescence graisseuse (IDG) ELIF IAM IDG coté opéré IDG coté sain Patient 1 Stade 1 Stade 1 Stade 1 Patient 2 Stade 1 Stade 1 Stade 1 Patient 3 Stade 1 Stade 1 Stade 1 Patient 4 Stade 1 Stade 1 Stade 1 Patient 5 Stade 2 Stade 2 Stade 2 Patient 6 Stade 1 Stade 2 Stade 1 PLIF IAM Coté droit Coté gauche Patient 1 Stade 4 Bilateral Stade 4 Stade 4 Patient 2 Stade 4 - Bilateral Stade 4 Stade 4
26 Discussion sur la dégénérescence musculaire L analyse du tableau N 1 démontre l absence de dommage musculaire après chirurgie par ELIF avec 5 patients sur 6 : absence lésion détectable à l IRM. Les 2 dossiers de PLIF montrent l importance des dommages musculaires.
27 4 - Les complications des arthrodèses Complications générales qui sont rencontrées chez les patients quelque soit la technique d arthrodèse. Complications spécifiques liées à la technique d arthrodèse en rapport avec la voie d abord chirurgicale (déjà présentées).
28 Nos complications d arthrodèse La pseudarthrose et enfoncement : N = 5/200 Infectieuse : reprise d une lombalgie Pas de complication septique profonde Septis superficiel : N = 4/200 Mécanique : lésion sus jacente 3 à 5 ans après l intervention
29 La pseudarthrose et enfoncement La pseudarthrose et enfoncement N = 5/200 Cette complication est exceptionnelle bien souvent le fait de patient ostéoporotique. La pseudarthrose doit être évaluée après 6 mois. Ex : Fracture-enfoncement de S1 avec pseudarthrose (survenue dans ce cas après une chute)
30 Dégénérescence discale sus-jaccente Cet élément fait partie des complications tardives pouvant survenir 3 à 5 ans après l arthrodèse. Cette complication est parfaitement illustrée sur cette IRM en séquence T2 où il existe une dégénérescence discale sus-opératoire.
31 Résumé des complications spécifiques liées aux voies d abord VOIE ANTERIEURE A.L.I.F. VOIE POSTERIEURE P.L.I.F. VOIE POSTERIEURE EXTRA-FORAMINALE E.L.I.F. RISQUE PER OP DIGESTIF VASCULAIRE PLEXIQUE QUEUE DE CHEVAL RACINE FORAMINALE DESTABILISATION SECTION DU LIGAMENT ANTERIEUR DELABREMENT DES STRUCTURES POSTERIEURES SECTION LIGAMENT POSTERIEURE AUCUN FACTEUR DE DESTABILISATION
32 Notre expérience sur l ELIF Complications sur 200 patients traités par ELIF Complications 15%de Cruralgies transitoires ( durée < à 3 semaines) Solutions Distraction modérée Abrasion légère d un massif articulaire hypertrophique 1 SPE entièrement régressif Position opératoire 4 Infections superficielles Drainage simple
33 Conclusion 1 Dégénérescence musculaire Nous démontrons le caractère conservateur du capital musculaire avec la voie d abord de type ELIF où nous évoluons de lésions macroscopiques à des lésions microscopiques musculaires. A contrario, le PLIF est une technique musculairement délabrante.
34 Conclusion 2 Apport de l IRM dans la surveillance des arthrodèses Comprendre les différents types d arthrodèse permet d évaluer celles-ci de façon pertinante. L IRM démontre ses qualités dans la surveillance des arthrodèses qui sont comparables à celle du scanner.
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