Référentiel de bon usage - cancers du sein

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1 Commission OMéDIT de Basse-Normandie "cancérologie" Référentiel de bon usage - cancers du sein juil.-12 Protocoles de chimiothérapie en adjuvant Intitulé du protocole schéma thérapeutique Stade Schéma FEC 100 DOCETAXEL 100 (3 FEC suivis de 3 DOCETAXEL) FEC FEC 100 5FU : 500 mg/m² J1 Epirubicine : 100 mg/m² J1 Cyclophosphamide : 500 mg/m² J1 3 DOCETAXEL Docétaxel : 100 mg/m² J1 6 FEC 100 5FU : 500 mg/m² J1 Epirubicine : 100 mg/m² J1 Cyclophosphamide : 500 mg/m² J1 Adjuvant Adjuvant Groupe / Cotation RBU Remarques Epirubicine : IV-15 min-100 ml glucose 5% ou NaCl 0,9%, Dose cumulée maximale: 900 mg/m². Rincer la veine après injection. Rinçage abondant de la veine après injection, avec NaCl 0,9%. 5FU : IV-30 min-250 ml glucose 5% ou NaCl 0,9% Arrêt du 5FU si douleur thoracique. Docetaxel : IV-1h-250 ml glucose 5% ou NaCl 0,9%. Rinçage veineux après docetaxel. Option : néoadjuvant inflammatoire : 4 FEC docetaxel : J0, J1, J2. Epirubicine : IV-15 min-100 ml glucose 5% ou NaCl 0,9%, Dose cumulée maximale: 900 mg/m². Rincer la veine après injection. Rinçage abondant de la veine après injection, avec NaCl 0,9%. 5FU : IV-30 min-250 ml glucose 5% ou NaCl 0,9% Arrêt du 5FU si douleur thoracique. Après chimiothérapie adjuvante (3 FEC Docetaxel ou 6 FEC 100 ou 4AC+4 Docetaxel) 21 jours Trastuzumab Dose de charge : 8 mg/kg J1 Maintenance : 6 mg/kg J22 Adjuvant avec surexpression pendant 1 an (18 injections) Initiation : Trastuzumab IV-1h ml NaCl 0,9% La durée de perfusion est d'1h30 pour la 1ère administration puis, si V-30 min-250 ml NaCl 0,9% Option : Trastuzumab en : Dose de charge : 4 mg/kg J1 et Maintenance : 2 mg/kg J8, tous les 7 jours pendant 1 an (18 injections)

2 DOCETAXEL CYCLOPHOSPHAMIDE (4 TC) Docetaxel 75 mg/m² J1 Cyclophosphamide 600 mg/m² J1 Adjuvant Docetaxel : IV-1h-250 ml glucose 5% ou NaCl 0,9% Rinçage veineux. Rinçage abondant de la veine après injection avec NaCl 0,9%. : J0, J1, J2. Hydratation : VO (boissons alcalines) ou IV. DOXORUBICINE CYCLOPHOSPHAMIDE (4 AC) 80 Doxorubicine 60 mg/m² J1 Cyclophosphamide 600 mg/m² J1 Adjuvant Paclitaxel : 80 mg/m² J1 J8, J15, J21 Adjuvant Tous les 7 jours 4AC ou 4TC ou 4MC Chez les plus de 70 ans avec un grade génomique élevé 4 AC suivi de 12 paclitaxel tous les 7 jours ou 3 FEC paclitaxel 90 Paclitaxel :90 mg/m² J1 J8, J15, J28 Adjuvant Tous les 7 jours 4 AC suivi de 12 paclitaxel tous les 7 jours ou 3 FEC paclitaxel DOCETAXEL CARBOPLATINE (TCH) simplifié initiation : 8 mg/kg J1 entretien : 6 mg/kg J22 Docetaxel : 75 mg/m 2 J1, J22 Carboplatine : AUC6 J1, J22 Adjuvant avec surexpression

3 Protocoles de chimiothérapie en situation métastatique Docetaxel Docetaxel : 100mg/m2 J1, J21 Métastatique Eribuline Eribuline (Halvaen) : 1,23 mg/m2 J1, J8, J21 Métastatique Traitement des patients atteints d un cancer du sein localement avancé ou métastatique, dont la maladie a progressé après au moins deux protocoles de chimiothérapie pour le traitement du stade avancé. Le traitement antérieur doit avoir comporté une anthracycline et un taxane sauf chez les patients ne pouvant pas recevoir ces traitements. 21 jours initiation : 4 mg/kg J1 entretien : 2 mg/kg J8 Initiation : 8 mg/kg J1 6 mg/kg J22 Métastatique en entretien dès la 1ère ligne Avec surexpression Métastatique en entretien dès la 1ère ligne Avec surexpression Tous les 7 jours Initiation : V-1h ml NaCl 0,9% La durée de perfusion est d'1h30 pour la 1ère administration puis, si IV-30 min-250 ml NaCl 0,9% Initiation : IV-1h ml NaCl 0,9% La durée de perfusion est d'1h30 pour la 1ère administration puis, si V-30 min-250 ml NaCl 0,9% chez les patients déjà pré-traités par au moins deux protocoles de chimiothérapie pour leur maladie métastatique. Les chimiothérapies précédentes doivent au moins inclure une anthracycline et une taxane, à moins que ces traitements ne conviennent pas aux patientes. Les patients répondeurs à l'hormonothérapie doivent également être en échec à l'hormonothérapie, à moins que ces traitements ne leur conviennent pas DOXORUBICINE liposomale pégylée en monothérapie VINORELBINE INJ monothérapie Doxorubicine liposomale PEG (Caelyx) : 40 à 50 mg/m² J1 Métastatique Si risque cardiaque augmenté Tous les 28 jours Vinorelbine 25 à 30 mg/m² J1, J8, J15 Métastatique Tous les 7 jours (CAELYX en rupture labo) Doxorubicine liposomale PEG IV-1h-250 ml glucose 5% Si dose à administrer > 90 mg, la diluer dans 500 ml de glucose 5%. Remarque: afin de minimiser le risque de réaction liée à la perfusion, administrer le traitement à une vitesse < 1 mg/min. Si aucune réaction liée à la perfusion n'est observée, les perfusions ultérieures peuvent être administrées en 1h. Rincer la veine après perfusion. : Protocole n 1. Pyridoxine : 250 mg/j à commencer la veille de l'administration de doxorubicine liposomale pégylée et à continuer pendant tout le traitement pour prévenir le syndrome main-pied. Vinorelbine : IV-10 min-100 ml glucose 5% ou NaCl 0,9% Rinçage abondant de la veine après injection, avec NaCl 0,9% Anti-diarrhéique : Si besoin. VINORELBINE PER OS monothérapie Vinorelbine 60 mg/m² J1, J8, J15 puis 80 mg/m² Métastatique Tous les 7 jours Vinorelbine per os : Posologie: 60 mg/m² les 3 premières semaines puis augmenter à 80 mg/m² en fonction de la tolérance hématologique. Anti-diarrhéique : Si besoin. : VO, 1h avant la prise de vinorelbine.

4 5 Fluoro Uracile VINORELBINE Inj Vinorelbine 25 à 30 mg/m² J1, J5 5-Fluoro-uracile 750 mg/m² J1 à J5 Métastatique Vinorelbine : IV-10 min-100 ml glucose 5% ou NaCl 0,9% Rinçage abondant de la veine après injection, avec NaCl 0,9%. Possibilité de réduire la posologie de vinorelbine à 25 mg/m² et de l'administer à J8 au lieu de J5. Possibilité de faire des cycles de 28J. 5FU : IV-24h-Infuseur, pompe ou seringue électrique, glucose 5% ou NaCl 0,9% Administration en continu sur 120h de J1 à J5. Arrêt du 5FU si douleur thoracique. Possibilité de faire des cycles de 28J Paclitaxel : 80 mg/m² J1 J8, J15, J21 métastatique Tous les 7 jours Paclitaxel :90 mg/m² J1 J8, J15, J28 métastatique Tous les 7 jours Schéma classique : Gemcitabine 1250 mg/m² J1 et J8 Paclitaxel 175 mg/m² J1 tous les 21 jours Schéma simplifié : Gemcitabine 1000 mg/m² J1 et J8 Paclitaxel 80 mg/m² J1, J8 et J15 inopérable, localement récidivant ou métastatique, en rechute après une chimio thérapie La chimiothérapie antérieure doit avoir comporté une anthracycline sauf si celle-ci est cliniquement contre-indiquée BEVACIZUMAB Bévacizumab : 15 mg/kg métastatique 1ère ligne Bevacizumab peut être poursuivi en monothérapie d entretien après un traitement de 1ère ligne en association au paclitaxel dans les cancers du sein métastatiques (Traitement d'emblée non acceptable) Option : Bevacizumab : 10 mg/kg tous les 14 jours BEVACIZUMAB Paclitaxel 90 mg/m² J1, J8 et J15 Bevacizumab 10 mg/kg J1 et J15 métastatique en 1ère ligne Tous les 28 jours Bevacizumab : IV-1h ml NaCl 0,9% bevacizumab : 10 mg/kg/14 jours et paclitaxel : 90 mg/m2/j1 J8 J15 Rinçage veineux. Possibilité de réduire la durée de perfusion à 1h à partir de la seconde administration, à 30 min à partir de la 3ème administration.

5 DOXORUBICINE liposomale encapsulée dans liposomes CYCLOPHOSPHAMIDE Doxorubicine liposomale (Myocet) : 60 mg/m² J1 Cyclophosphamide : 600 mg/m² J1 métastatique en 1ère ligne Doxorubicine liposomale : IV-1h-40 à 120 ml glucose 5% ou NaCl 0,9% La concentration finale doit être comprise entre 0,4 et 1,2 mg/ml. Rincer la veine après perfusion. Rinçage abondant de la veine après injection, avec NaCl 0,9%. Casque réfrigérant : Possible. Hydratation : VO (boissons alcalines) ou IV. DOCETAXEL Docétaxel : 75 mg/m² J1 Capécitabine : 2000 mg/m² J1 à J14 Métastatique Docetaxel : IV-1h-250 ml glucose 5% ou NaCl 0,9% Rinçage veineux. Capecitabine : en 2 prises par jour, respecter 12h entre chaque prise. Augmentation progresssive de la posologie: 1600 à 2000 mg/m²/j au 1er cycle, puis, à partir du 2ème cycle, augmenter à 2500 mg/m²/j. : J0, J1, J2. BEVACIZUMAB DOCETAXEL (TH) classique DOCETAXEL (TH) simplifié Capécitabine : 2500 mg/m² J1 à J14 Capécitabine : 2500 mg/m² J1 à J14 Initiation : 4 mg/kg J1, 2 mg/kg J8, J15 Docetaxel : 100 mg/m² J1 2 mg/kg J22, J29, J36 Docetaxel : 100 mg/m² J22 Initiation : 8 mg/kg J1 Docetaxel : 100 mg/m² J1 6 mg/kg J22 Docetaxel : 100 mg/m² J22 Localement avancé ou métastatique, 2ème ou 3ème ligne, après échec aux taxanes et à une chimiothérapie contenant une anthracycline ou lorsqu'une chimiothérapie par anthracycline n'est pas indiquée. Métastatique 1ère ligne lorsque anthracycline et taxanes inapproprié Métastatique 1ère ligne avec surexpression Métastatique 1ère ligne avec surexpression Les patients ayant reçu un traitement à base de taxanes et d anthracyclines en situation adjuvante au cours des 12 derniers mois, doivent être exclus d un traitement par Avastin en association à la capécitabine IV-1h ml NaCl 0,9% La durée de perfusion est de 1h30 pour la 1ère administration puis, si Docetaxel : IV-1h-250 ml glucose 5% ou NaCl 0,9% Rinçage veineux. : J1,J2,J3 en association avec le docetaxel, chez les patientes non pré-traités par chimiothérapie pour leur maladie métastatique classique Trastuzumab 4 mg/kg J1 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m² J1 Trastuzumab 2 mg/kg J8 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m² J8 Métastatique avec surexpression Tous les 7 jours chez les patients non pré-traités par chimiothérapie pour leur maladie métastatique et chez lesquels le traitement par anthracyclines ne peut pas être envisagé

6 simplifié Trastuzumab 8 mg/kg J1 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m² J1, J8, J15 Trastuzumab 6 mg/kg J22 Paclitaxel 80 ou 90 mg/m² J22, J29, J36 Métastatique avec surexpression chez les patients non pré-traités par chimiothérapie pour leur maladie métastatique et chez lesquels le traitement par anthracyclines ne peut pas être envisagé reprise à J22 si 80 mg/m2 reprise à J29 si 90 mg/m2 INHIBITEUR DE L AROMATASE LAPATINIB FEC 50 MONOTHERAPIE 4 mg/kg J1 2 mg/kg J8, J15 Capécitabine : 2500 mg/m² J1 à J14 Trastuzumab 2 mg/kg J22, J29, J36 Capécitabine 2500 mg/m² J1 à J14 Trastuzumab 4 mg/kg J1 Anastrozole 1 mg/j ou Exemestane 25 mg/j ou Létrozole 2,5 mg/j en continu Trastuzumab 2 mg/kg J8 - Anastrozole 1 mg/j ou Exemestane 25 mg/j ou Létrozole 2,5 mg/j en continu Lapatinib 1250 mg/jr J1 à J21 Capécitabine 2000 mg/m²/jr J1 à J14 5FU 500 mg/m² J1 Epirubicine 50 mg/m² J1 Cyclophosphamide 500 mg/m² J1 Gemcitabine 1000 mg/m² J1, J8 et J15 Métastatique Avec surexpression Métastatique avec surexpression Avancé ou métastatique, avec surexpression des récepteurs. Les patients doivent être en progression après un traitement antérieur ayant comporté une anthracycline, un taxane et un traitement incluant trastuzumab en situation métastatique. Métastatique lorsque FEC 100 non faisable Après progression sous trastuzumab Tous les 7 jours Femmes ménopausées avec récepteurs hormonaux positifs, non prétraitées par trastuzumab Lapatinib : Per Os, en 1 prise par jour. Capecitabine : Per Os, en 2 prises par jour. Respecter 12h entre chaque prise. Augmentation progressive de la posologie: 1600 à 2000 mg/m²/j au 1er cycle, puis, à partir du 2ème cycle, augmenter à 2500 mg/m²/j. Dexrazoxane 500 mg/m² J1 en fonction de la FEV métastatique en monothérapie après anthracycline et taxane Tous les 28 jours A JUSTIFIER Breast Cancer Res Treat 2005 ; 90 (3) : Clin Breast Cancer 2004 ; 4 Suppl 3 : S101-6 MONOTHERAPIE DOCETAXEL VINORELBINE VINORELBINE Gemcitabine 1250 mg/m² J1, J8 Gemcitabine 1000 mg/m² J1 et J8 Docetaxel 75 mg/m² J1 Vinorelbine 25 mg/m² J1 et J8 Gemcitabine 1000 mg/m² J1 et J8 Vinorelbine : 30 à 35 mg/m² J1, J8 8 mg/kg en dose de charge puis 6 mg/kg J1 métastatique en monothérapie après anthracycline et taxane A JUSTIFIER Breast Cancer Res Treat 2005 ; 90 (3) : Clin Breast Cancer 2004 ; 4 Suppl 3 : S101-6 métastatique chez patients prétraités par anthracyclines A JUSTIFIER A ne pas privilégier : < docetaxel en monothérapie Phases 3 publiées dans J Clin Oncol 2009 ; 27 (11) ; et Cancer Treat Rev 2005 ; 31 suppl. 4 : S17-22 métastatique chez patientes prétraitées par anthracyclines A JUSTIFIER Nombreuses études de phase 2 publiées. Cancer Res Treat 2008 ; 40 (2) : 81-6 ; Anticancer Res 2006 ; 26 (1B) : localement avancé ou métastatique A JUSTIFIER Etude Hernata (JCO, december 19, 2010: 213,163,171,72) : 8 mg/kg (90 minutes) puis 6 mg/kg (30 minutes) toutes les 3 semaines Vinorelbine à la dose de 30 à 35 mg/m², selon les préférences du centre, à J1 et J8 toutes les 3 semaines Option : vinorelbine orale