Anatomie du système nerveux : vascularisation, espaces péri cérébraux

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1 28/09/17 8h - 9h ORIOL Juliette L3 CR : AMMAR Mélanie Système neurosensoriel et psychiatrie Professeur T. LE CORROLLER 12 pages Plan : Anatomie du système nerveux : vascularisation, espaces péri cérébraux A. Schéma de la tête et du cou en vue antérieure B. Anastomose et Schéma du polygone de Willis C. Vascularisation du tronc cérébral et cervelet en vue antérieure D. Schéma hémisphère cérébrale en coupe coronale E. Coupe horizontale du cerveau F. Grands territoires de perfusion sur le plan artériel G. Vascularisation veineuse Nous allons nous intéresser à la vascularisation artérielle de l encéphale et du tronc cérébral. Nous ne verrons pas la vascularisation de la moelle mais le prof nous conseille de la regarder sur un livre. Le prof a vraiment insisté sur ce cours il est très important selon lui (pour les QCM, comme pour la pratique de la médecine). Les artères de l encéphale sont très importantes à connaitre. Elles nous permettent de mieux comprendre les accidents vasculaires cérébraux que nous pourrons fréquemment rencontrer aux urgences ou en neurologie. Mais aussi les anévrismes intracrâniens qui correspondent à des dilatations pathologiques sacciformes d'une des artères intracrâniennes et qui sont caractérisées par des symptômes tels que des céphalées ou hémorragies méningées. 1/12

2 A. Schéma de la tête et du cou en vue antérieure 1. Artère cérébrale antérieure 2. Artère cérébrale moyenne 3. Artère cérébrale postérieure 4. Tronc basilaire 5. Carotide interne gauche 6. Artère vertébrale 7. Artère carotide externe gauche 8. Artère carotide commune 9. Crosse de l aorte 10. Artère subclavière droite 11. Artère vertébrale droite 12. Artère carotide commune droite 13. Artère carotide externe droite 14. Artère carotide interne droite La vascularisation artérielle de l encéphale est assurée à partir de l arc de l'aorte (de la crosse, qui possède une portion ascendante, horizontale puis descendante). L arc aortique est donc le lieu de naissance de ce que l on va appeler les troncs artériels supra aortiques. Quand on a des patients susceptibles de présenter des pathologies vasculaires cérébrales on doit les explorer depuis l arc aortique jusqu au cerveau. On doit systématiquement penser à une pathologie de l'arc de l'aorte. A droite, on a la présence du tronc artériel brachio-céphalique, qui forme d une part l artère subclavière droite et d autre part l artère carotide commune droite. L'artère carotide commune droite va elle-même donner au niveau de C4 : - Une artère carotide externe destinée à la vascularisation de la face. - Et une artère carotide interne, plus volumineuse, qui pénètre la base du crâne en destination de l œil et du cerveau. De l autre côté, à gauche, on a une naissance isolée de l artère carotide commune qui va à nouveau (comme à droite) se diviser en artère carotide interne et externe en C4. Les artères carotides internes droite et gauche sont deux apports importants pour le cerveau. 2/12

3 On a deux autres artères qui contribuent à la vascularisation de l encéphale, ce sont des branches collatérales des artères subclavières droite et gauche : - L artère vertébrale droite, la première branche collatérale de la subclavière droite. Elle nait dans le creux sus-claviculaire et rejoint le canal transversaire des vertèbres cervicales, jusqu à la pénétration du foramen magnum. - L artère vertébrale gauche, la première branche collatérale de la subclavière gauche. Elle suit le même trajet que la vertébrale droite jusqu au tronc basilaire et la loge cérébrale postérieure du crâne. La jonction des deux artères vertébrales forme le tronc basilaire. Les vaisseaux du cerveau et de l encéphale naissent donc au niveau de l aorte. Ce sont des vaisseaux très privilégiés, une ischémie cérébrale entrainerait une perte de connaissance puis un accident vasculaire cérébrale. Ce sont, après les artères coronaires cardiaques, les premières branches collatérales de l aorte et les mieux perfusées. On va également avoir 4 piliers : - 2 artères carotides internes - 2 artères vertébrales. Ces 4 piliers vont se réunir au niveau intracrânien sous le cerveau pour former une plateforme de lancement des artères cérébrales qu on appelle le cercle artériel de la base ou polygone de Willis (ancien nom). Cette plateforme va donner naissance à : - 2 artères cérébrales antérieures - 2 artères cérébrales moyennes - 2 artères cérébrales postérieures. Quand on va aller explorer ces vaisseaux (que ce soit de l imagerie conventionnelle, IRM ou scanner) on va faire une exploration qui démarre toujours de l arc aortique jusqu au cerveau. B. Anastomose et Schéma du polygone de Willis I- Vue inférieure d un hémi-cerveau (schéma) 1. Artère cérébrale antérieure 2. Artère communicante antérieure 3. Chiasma optique 4. Branche communicante 5. Tronc basilaire 6. Artère ophtalmique 7. Artère cérébrale moyenne 8. Artère choroïdienne 9. Artère cérébrale postérieure 3/12

4 En avant, on retrouve le chiasma optique. Au centre de cette vue on a l aqueduc du mésencéphale et le mésencéphale (en forme de cœur de carte à jouer). On imagine que l'on regarde le cerveau par en dessous, on peut alors observer les piliers des artères carotides internes qui sont de part et d autre du chiasma optique. En arrière, se trouve le tronc basilaire (et non pas deux artères vertébrales, elle se sont ici réunies pour former ce tronc). On a donc trois structures en section ici : 2 piliers carotidiens internes et 1 pilier postérieur (réunion des deux artères vertébrales en artère basilaire ou tronc basilaire). L artère basilaire : Elle va donner les artères cérébrales postérieures. Celles-ci vont vasculariser la région temporale interne et la région occipitale. Ces artères possèdent une branche communicante postérieure (appelée aussi artère communicante postérieure) avec la terminaison de la carotide interne. Chaque artère cérébrale postérieure donnera une branche communicante postérieure. Les branches de l'artère carotide interne : o o o o Les artères cérébrales antérieures droite et gauche qui vascularisent la partie médiale du lobe frontal. Elles sont réunies par un barreau d échelle : l artère communicante antérieure. Les artères cérébrales moyennes : Elles vont être masquées par le pôle antérieur du lobe temporal. Elles ont un trajet vers la fissure latérale du cerveau. Ce sont les plus grosses artères cérébrales, elles ont le plus gros territoire (voir schéma plus loin). Elles naissent des artères carotides internes et vascularisent la partie latérale du lobe frontal et du lobe temporal. L artère ophtalmique : C est l artère du globe oculaire qui va naître des derniers centimètres de l artère carotide interne. Elle vascularise la rétine (l'oeil est considéré comme une extension du cerveau). On peut avoir un sujet qui a un déficit visuel, une occlusion de cette artère. Ce patient doit être traité comme un patient qui a un accident vasculaire cérébral. L artère choroïdienne antérieure : elle longe le plancher du ventricule latéral donc elle vascularise le plexus choroïde du ventricule latéral (d'où son nom) et le tractus optique directement adjacent. Les régions sont à connaitre. 4/12

5 II- Le cercle artériel de la base ou polygone de Willis (schéma) artères carotides internes 2. 1 Artère basilaire 3. 2 Artères cérébrales antérieures droite et gauche 4. 2 Artères cérébrales postérieures droite et gauche 5. 2 artères communicantes postérieures 6. L artère communicante antérieure (1 seule) 7. Artère cérébrale moyenne 8. Artère choroïdienne antérieure Ce schéma est très important à connaitre. L artère ophtalmique n est pas exactement dans le même plan, elle nait en dessous du cercle artériel de la base. On retrouve ici un heptagone composé de deux artères cérébrales postérieures (qui naissent du pilier vertébrobasilaire), deux artères communicantes postérieures (qui naissent des artères cérébrales postérieures et font une anastomose avec la terminaison carotidienne), deux grosses artères cérébrales moyennes, deux artères cérébrales antérieures réunies par l artère communicantes antérieure. Toutes les grosses artères sont cérébrales, les plus petites sont des artères d anastomoses qu'on appelle : les communicantes. La connaissance de ce cercle artériel de la base est indispensable pour comprendre les AVC et anévrismes intracrâniens. Les anévrismes intracrâniens sont des poches de dilatation sacciformes de ces éléments crâniens qui vont se faire dans les zones de turbulences. Ils vont donc très souvent se développer dans cette région, où le sang va arriver à pression élevée par le pilier carotidien vertébro-basilaire sur cette plateforme de lancement que l'on appelle le cercle artériel de la base, et plus précisément soit sur les terminaisons carotidiennes, soit sur la terminaisons du tronc basilaire ou au niveau des communicantes. 5/12

6 C. Vascularisation du tronc cérébral et cervelet en vue antérieure CR : on ne parlera pas des nerfs crâniens ici, on ne placera que les vaisseaux. 1. Chiasma optique 2. Tractus optique 3. Artère cérébelleuse supérieure (ACS) 4. Artère cérébrale postérieure 5. Artère basilaire qui se trouve dans la gouttière basilaire à la face antérieure du pont 6. Rameaux perforants 7. Artère cérébelleuse moyenne (AICA) 8. Artère cérébelleuse postérieure inférieure (PICA) 9. Flocculus du cervelet 10. Olive bulbaire 11. Artère vertébrale Etape moyen : étage du pont. Etage inférieur : avec les pyramides bulbaires de la moelle allongée et l olive bulbaire en dessous. Etage supérieur : mésencéphale constitué des pédoncules cérébraux, limités crânialement par le tractus optique. Latéralement on retrouve l hémisphère gauche cérébelleux avec le flocculus du cervelet (archéocervelet). L artère basilaire chemine dans la gouttière basilaire du tronc cérébral. La gouttière basilaire c'est une petite dépression à la face antérieure du pont. Il existe très souvent une artère vertébrale qui est plus grosse que l autre, on l appelle alors l artère vertébrale dominante (sur le schéma, c'est l'artère vertébrale gauche qui est dominante). Les artères vertébrales naissent des artères spinales destinées à vasculariser la moelle cervicale spinale. Les artères vertébrales se situent au niveau cervical. Au niveau intracrânien : on étudie ici la vascularisation du cervelet L artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) : il y en a une droite et une gauche. On voit ici qu'elle a un chemin sinueux. Elle nait de la partie intracrânienne de l artère vertébrale et va s occuper de vasculariser la partie inférieure du cervelet. L artère cérébelleuse moyenne (AICA) qui va naître des premiers centimètres de l artère basilaire. L artère cérébelleuse supérieure (ACS) qui nait du dernier centimètre de l artère basilaire et va vasculariser la partie supérieure du cervelet. Ces 3 artères vascularisent les 3 parties du cervelet : archéo, paléo et néocervelet. En ce qui concerne la vascularisation du tronc cérébral, il existe des petits rameaux qui naissent directement du tronc basilaire ou des artères vertébrales. On les appelle rameaux perforants, ils n ont pas de noms anatomiques. Leur taille est inférieure à celle d un cheveu. 6/12

7 Les artères paramédianes sont celles qui sont courtes, les circonférentielles sont celles qui sont longues. L artère basilaire va former, en haut, une bifurcation pour donner naissance aux artères cérébrales postérieures gauche et droite Ce système s appelle le système vertébro-basilaire, il est extrêmement important. Une occlusion de l artère basilaire entraine un coma puis un décès car on a une ischémie du tronc cérébral donc plus de vascularisation de la formation réticulée. On perd alors l efficacité pour l éveil et le neurovégétatif. On ne verra donc pas d occlusion de ce tronc (les patients étant déjà décédés), on aura par contre des sténoses (= rétrécissements) qui donneront des symptômes intermittents (comme des pertes de connaissances positionnelles). Ce cercle artériel de la base permet à chaque artère cérébrale (antérieure, moyenne, postérieure) de posséder au moins deux apports potentiels. Si l une se bouche, on pourra quand même être perfusé. Cela peut être utile dans des mouvements cervicaux extrêmes (position d'athlète par exemple) qui vont entraver la perfusion par un des piliers carotidiens ou par une artère vertébrale. On a donc ce système d anastomose par convergence (notion très importante) qui permet de ne pas avoir de perte de connaissance. D. Schéma d un hémisphère cérébral en coupe coronale (vascularisation profonde vs vascularisation superficielle). 1. Noyau caudé 2. Thalamus 3. Noyau lenticulaire 4. Claustrum 5. Corps calleux 6. Branches perforantes 7. Branches corticales (ou superficielles) 7/12

8 Il existe 2 types de vascularisation du cerveau : - Profonde. - Superficielle (cortex). [CR : Le prof a un petit peu changé cette partie, je vous mets donc ce qui a été dit cette année. Les artères cérébrales vont avoir des rameaux profonds terminaux et des rameaux collatéraux superficiels. Vascularisation profonde : c est comme pour le tronc cérébral. Ici l'artère cérébrale va donner des rameaux profonds qui sont des petites branches perforantes, de quelques microns qui vont directement perfuser les noyaux gris centraux et la substance blanche sous corticale (par exemple la capsule interne). Ici ce sont des branches qui vont naître directement du cercle artériel de la base et des premiers centimètres de chaque artère cérébrale. Vascularisation superficielle : les rameaux profonds vus précédemment cheminent en donnant des rameaux qui deviennent superficiels. Ce sont les artères superficielles périphériques. Attention : Les rameaux profonds perforants sont terminaux, c'est à dire que rien ne va suppléer ces artères. Si elles se bouchent on a un trou dans le cerveau : c'est une vascularisation terminale, il n'y a pas d'anastomose. Les artères superficielles, quant à elles, vont avoir des anastomoses termino-terminales. Ainsi la terminaison des artères cérébrales à la surface du cerveau se fait par des anastomoses termino-terminales mises bout à bout de la terminaison des vaisseaux superficiels. Donc on a une possibilité de suppléance artérielle à la surface du cerveau. Concrètement, quand on a un patient qui a un AVC : - Soit tout sera bouché (territoire profond + territoire superficiel), - Soit seul le territoire profond sera bouché - Soit seul le territoire superficiel sera bouché On verra donc en stage, un patient qui a un AVC sera typé soit "profond", soit "superficiel", soit "complet".] ` 8/12

9 E. Coupe horizontale du cerveau 1. Noyau caudé 2. Thalamus 3. Noyau lenticulaire, 4. Partie antérieure du fornix (2 petits ronds commissure cérébrale) 5. Région de la paroi postérieure du V3 6. Gyrus cingulaire 7. Lobe frontal 8. Gyrus frontal supérieur 9. Gyrus frontal moyen 10. Gyrus frontal inférieur 11. Région temporale sans limite nette avec la région occipitale 12. Ventricule latéral 13. Queue du noyau caudé 14. Genou du corps calleux 15. Splénium ou bourrelet du corps calleux. 16. Queue du ventricule latéral Artère choroïdienne antérieure : traits simples Artère communicante postérieure : traits croisés Artère cérébrale antérieure : étoiles Artère cérébrale postérieure : triangle Artère cérébrale moyenne : ronds. [CR : On représente tous les territoires comme sur une coupe de scanner. En arrière des thalamus, on a la région dite de la fissure latérale du cerveau avec la fente de Bichat. Les contours corticaux sont représentés ici à l'extrême. Dans l'angle entre le noyau caudé et le thalamus, on a le noyau lenticulaire avec son putamen latéral. On a aussi la région du ruban de l'insula et enfin à droite, on trouve le pôle occipital du cerveau. Sur cette coupe, on place des territoires fonctionnels, perfusionnels. Ils permettent de définir ce qui va être atteint dans chaque occlusion artérielle. Le prof a présenté les différents territoires artériels d'une façon un peu différente cette année par rapport à l'année dernière. Il n'a pas dit les choses exactement pareilles, mais comme il a insisté en disant que c'était une partie très importante, j'ai décidé de vous mettre ce qu'il a dit (au mot près) cette année : 9/12

10 TERRITOIRE DE L ARTERE CHOROÏDIENNE ANTERIEURE : (le plus petit territoire) Capsule interne Pallidum Tractus optique Plexus choroïde On a donc un territoire d'ischémie très net concernant la capsule interne et le pallidum. TERRITOIRE DE L ARTERE COMMUNICANTE POSTERIEURE : (petit territoire) Moitié antérieure du thalamus L'artère vascularise donc, par des rameaux profonds, la moitié antérieure du thalamus. TERRITOIRE DE L ARTERE CEREBRALE ANTERIEURE : (large territoire) Moitié du noyau caudé Partie médiale du lobe frontal Moitié du corps calleux TERRITOIRE DE L ARTERE CEREBRALE POSTERIEURE : (large territoire) Moitié postérieure du thalamus Cortex occipital Quand un patient a un AVC de cette artère, il nécrose : le cortex, la substance blanche profonde et la moitié postérieure du thalamus. TERRITOIRE DE L ARTERE CEREBRALE MOYENNE (le plus large territoire) : le reste Très large partie de la convexité : partie latérale du lobe temporal, la région insulaire et partie latérale du lobe frontal. Région du putamen Moitié du noyau caudé Voilà ce que l'on va observer en situation d'avc. Ces territoires sont à connaitre pour pouvoir interpréter les défauts de perfusion cérébrale en IRM ou en scanner. Rappel : Il est possible de faire des AVC uniquement superficiels ou uniquement profonds.] 10/12

11 G. Vascularisation veineuse 1. Veine cérébrale profonde de Galien 2. Sinus sagittal supérieur 3. Sinus droit 4. Confluent des sinus 5. Veine jugulaire 6. Sinus sagittal inférieur 7. Veine cérébrale interne 8. Veine basale On a un sinus sagittal supérieur (il est pris dans la racine de la faux du cerveau). Au niveau du bord libre de la faux du cerveau, on a le sinus sagittal inférieur. Celui-ci donne un sinus droit qui lui permet de rejoindre le sinus sagittal supérieur pour former le confluent des sinus. Le sinus droit reçoit deux grosses veines profondes : - Cérébrale interne, qui draine les noyaux gris centraux - Basale, qui draine la région du mésencéphale. Ces veines basale et cérébrale interne viennent former un tronc veineux très court appelé veine cérébrale profonde Galien. Celle-ci rejoint le sinus sagittal inférieur. Ce confluent des sinus va donner deux sinus transverses qui vont donner les veines jugulaires internes droite et gauche de la région cervicale. Intérêts de ces veines : les thrombophlébites cérébrales, qui sont non exceptionnelles dans des contextes de troubles de la coagulation ou hormonaux (grossesse ou post partum). Cela est bénin si c est traité très tôt mais peuvent être également mortelles si non diagnostiquées. 11/12

12 Merci à Eva marie pour ton soutien pendant le cours. Dédicace au Incar, futur meilleur bus! A la team de l Inde, avec une spéciale dédicace a Lucky! A notre super tuto (avec Noémie et Bertrand en plus ;) ), et surtout à.. A la coloc de folie (comment tu fais pour me supporter?) Et a vous, pour apprendre ce super cours La bises CR : Je tenais absolument à faire ma première dédicace à toutes les personnes qui n'en ont pas eu l'année dernière, parce qu'on fait tous partis de la même promo <3 Une grande dédicace à Laura G. qui m'aura accompagné et soutenu pendant ce cours, merci pour tes schémas! A toutes les personnes formidables que j'ai pu rencontrer l'année dernière alors que je ne connaissais pas grand monde, notamment mes co-stagiaires : Bertrand, Elie, Cécile, Laura H. (co-stagiaire d'amour en médecine interne ET en gynéco obs <3). A Laura F. que j'aime de tout mon coeur, ma partenaire de révisions, on va aller jusqu'aux ECN ensemble! A tous les passerelliens de l'année dernière : Ursule, Elodie, Emma, Morgane, Elise, Sofia, Victoria. Ainsi qu'à tous les passerelliens de cette année (et en particulier Fred, mon co-cr). Montrez vous! Ne restez pas dans votre coin! Et pour finir cette longue dédicace : à la Team CR de cette année. Notre dévouement a sauvé la promo! 12/12