Traumatismes hépatiques : imagerie diagnostic et thérapeutique

Transcription

1 Traumatismes hépatiques : imagerie diagnostic et thérapeutique N MOATASSIM BILLAH, H ZIANE, S KILALI, S BOUKLATA SERVICE DE RADIOLOGIE DES URGENCES - CHU IBN SINA RABAT - MAROC

2 INTRODUCTION Les traumatismes hépatiques, majoritairement dus aux accidents de la voie publique, intéressent une population jeune. Ils restent potentiellement graves. Le foie est le deuxième organe le plus atteint au cours des traumatismes abdominaux. Deux mécanismes qui peuvent être associé: les décélérations brutales. les contusions appuyées par compression directe contre les côtes ou le rachis.

3 EPIDEMIOLOGIE Les traumatismes hépatiques fermés sont observés dans 33 % des contusions de l abdomen. Les accidents de la voie publique représentent 72 % des causes des THF, les chutes 12 % et les traumatismes direct 8 %. Les plaies du foie sont observées dans 29 à 39 % des traumatismes pénétrants de l abdomen. Les traumatismes hépatiques sont fréquemment associées à des lésions gastro-intestinales, jusqu à 63 % des cas.

4 CLINIQUE Toute plaie pénétrante thoracique droite sous-mammelonnaire est susceptible de léser le foie. Une plaie pénétrante de l abdomen impose classiquement une exploration chirurgicale.

5 CLINIQUE L atteinte hépatique est évoquée devant la présence : d une douleur et ou une défense de l hypocondre droit, une ecchymose ou un hématome basithoracique, des fractures costales. Une cytolyse hépatique proportionnelle au degré des lésions parenchymateuses, est quasi-constante.

6 CLASSIFICATION Classification TDM des lésions traumatiques du foie, d après Mirvis et al. Grade Foie 1 Avulsion capsulaire ; fracture superficielle < 1 cm Hématome sous capsulaire < 1 cm épaisseur ; infiltration périportale 2 Fracture de 1 à 3 cm de profondeur Hématome central ou sous capsulaire de 1 à 3 cm de diamètre 3 Fracture(s) > 3 cm Hématome central ou sous capsulaire > 3 cm 4 Hématome sous-capsulaire ou central > 10 cm Destruction tissulaire ou dévascularisation d un lobe 5 Destruction tissulaire ou dévascularisation des 2 lobes Lésions des veines hépatiques ou de la veine cave rétrohépatique

7 MOYENS D IMAGERIE Abdomen sans préparation Radiographie du thorax Echographie Tomodensitométrie Angiographie IRM

8 MOYENS D IMAGERIE ABDOMEN SANS PRÉPARATION (ASP) Intérêt discuté Souvent normal ou révèle un iléus RADIOGRAPHIE DE THORAX Systématiquement réalisé dans le bilan des polytraumatismes. Recherche des lésions thoraciques droites : contusions, épanchement pleural, fractures de côtes basses.

9 ECHOGRAPHIE INDICATION ET TECHNIQUE Examen de première intention L exploration est difficile par les conditions d urgence Doit être complète et minutieuse, intéressant l ensemble des viscères, des vaisseaux et des espaces abdominopelviens

10 ECHOGRAPHIE RESULTATS Hémopéritoine Sa présence oriente vers une lésion d organe Epanchement abondant : liquide anéchogène réparti dans tout l abdomen et dissocie les anses. Epanchements peu abondants : gouttières pariétocoliques, l espace de Morrison, l espace inter-hépato-diaphragmatique et le cul-de-sac de Douglas.

11 ECHOGRAPHIE Hématome sous capsulaire Image en «croissant», hypoéchogène, hétérogène avec parfois des échos déclives de sédimentation, déprimant le parenchyme hépatique. Il peut être difficile à différencier du parenchyme ou d un épanchement intrapéritonéal périhépatique.

12 ECHOGRAPHIE Lésions parenchymateuses Leur détection difficile à la phase aiguë du traumatisme. Plages mal définies discrètement hyperéchogènes, devenant progressivement plus hypoéchogène. Collections révélées par leur effet de masse sur les repères vasculaires ou canalaires Travées hypoéchogènes, plus ou moins étendues et ramifiées.

13 ECHOGRAPHIE Lésions vasculaires L échodoppler peu d aide à leur détection à la phase aiguë. Lésions des voies biliaires Peu frequentes Hémobilie : hyperéchogénicité intravésiculaire Cholépéritoine : épanchement péritonéal strictement anéchogène s aggravant sans cause évidente.

14 Echo-doppler: Anévrysme circulant

15 TOMODENSITOMETRIE INDICATION C est l examen de choix pour le bilan précis des lésions. Elle s adresse à un patient stable sur le plan hémodynamique. TECHNIQUE Deux acquisitions : Sans injection pour la visualisation d un caillot sentinelle ou la détection d une lésion isodense après l injection l autre en angioscanner.

16 TOMODENSITOMETRIE RESULTATS Hémopéritoine Epanchement liquidien de plus ou moins grande abondance. Densité est variable souvent hypodense en raison de la dilution du sang. Signe du caillot sentinelle : zone hyperdense au contact du foyer hémorragique.

17 Scanner abdominale avec contraste : Importante fracture hépatique avec hémopéritoire

18 TOMODENSITOMETRIE Lésions parenchymateuses Hématomes Phase aiguë : zones spontanément hyperdenses, plus ou moins hétérogènes, non rehaussées par l injection. Evolution : zones hypodense, voire liquidienne. Topographie sous-capsulaire : aspect en «croissant» ou lenticulaire, déprimant le contour hépatique.

19 a b TDM abdominale avec (a) et sans (b) contraste: Hématome hépatique grade IV de Mirvis

20 TOMODENSITOMETRIE Lésions parenchymateuses Lacérations et fractures Travées hypodenses, irrégulières, ramifiées. Suivent le trajet des vaisseaux. Localisation préférentielle : lobe droit, parallèles à la veine sushépatique droite. Leur extension à la face postérieure du foie s accompagne d une effusion hémorragique péricave pouvant s étendre à la surrénale droite.

21 TDM abdominale avant et après contraste: Fracture hépatique du segment V grade 3 de Mirvis.

22 TDM abdominale avec injection IV de produit de contraste iodé: Contusion hépatique associée à un hématome sous capsulaire splénique. TDM abdominale avec contratse : Contusion hépatique grade IV de Mirvis.

23 Scanner abdominale avec contraste: Contusion hépatique associée à une fracture rénale polaire supérieure droite.

24 TOMODENSITOMETRIE Lésions parenchymateuses Les hématomes et lacérations : Sont classés en superficiels (à moins de 3 cm de la capsule) ou profonds (à plus de 3 cm). Leur étendue par rapport à la surface du foie doit être notée ainsi que leur extension vers le lit vésiculaire et les gros vaisseaux.

25 TOMODENSITOMETRIE Lésions vasculaires Sensibilité : 65 % Spécificité : 85 % Les faux positifs peuvent être dus à : des saignements extrahépatiques la persistance de parenchyme normalement rehaussé au sein d une contusion hypodense un vaisseau hépatique traversant une fracture.

26 TOMODENSITOMETRIE Lésions vasculaires Deux formes de l hémorragie active artérielle : Saignement extrahépatique, sous-capsulaire ou intrapéritonéal révélé par une extravasation en «flaque» du produit de contraste. Saignement intrahépatique réalisant, soit l opacification d un pseudoanévrisme, image arrondie de densité quasi équivalente à 10 UH près à la densité artérielle, soit l opacification de flaques intraparenchymateuses.

27 TDM abdominale avec injection IV de PCI: Opacification du sac anévrysmal. TDM abdominale avec injection IV de PCI: Anévrysme post traumatique circulant de l artère hépatique

28 TOMODENSITOMETRIE Lésions vasculaires Les lésions des gros troncs veineux sont rares et suspectées devant : Une extension des lacérations vers l origine des veines sus hépatiques, la veine cave inférieure ou le tronc porte. Des défauts de perfusion du parenchyme hépatique. Un abondant hématome.

29 TOMODENSITOMETRIE Lésions biliaires Cholépéritoine : Epanchement libre ou d une collection de densité proche ou inférieure à celle de l eau. Difficile de le différencier d un épanchement sanguin vieilli.

30 TOMODENSITOMETRIE Lésions biliaires Hémobilie : Hyperdensité spontanée intravésiculaire. Spécifique si aucun produit de contraste n a été injecté dans les 48 heures précédentes.

31 TOMODENSITOMETRIE Modifications de la vésicule évoquent un traumatisme : Epanchement localisé périvésiculaire. Hyperdensité du contenu de la vésicule (caillot). Epaississement localisé ou interruption de sa paroi. Petite vésicule de contours mal définis Lacérations hépatiques juxtavésiculaires, Volumineux hématome de la loge vésiculaire par rupture de l artère cystique.

32 ANGIOGRAPHIE Indication Phase aiguë Réalisée après une TDM ayant révélé une fuite vasculaire intraou extrahépatique. Préconisée de façon systématique dans les grades supérieurs à 3, avec extension des lésions aux veines sus-hépatiques. Confirme l existence d une atteinte vasculaire artérielle. Précise le nombre de vaisseaux atteints. Permet un geste d embolisation.

33 ANGIOGRAPHIE Indication Phase chronique Permet le bilan des fistules artérioportales ou artériobiliaires et constitue le premier temps du traitement.

34 ANGIOGRAPHIE Technique Injection dans l aorte et le tronc cœliaque Repérage de la disposition anatomique des vaisseaux Cathétérisme sélectif de l artère hépatique commune, voire de l artère hépatique droite issue de l artère mésentérique supérieure avec séries de face et oblique. Embolisation de la fuite artérielle de façon la plus sélective possible avec des agents résorbables (particules) ou non (coils).

35 ANGIOGRAPHIE Résultats Fuite de produit de contraste Opacification d un pseudoanévrisme intrahépatique Occlusion ou des irrégularités de la lumière vasculaire Dévascularisation de segments hépatiques Fistule artérioveineuse ou artériobiliaire

36 Opacification du sac anévrysmal

37 IRM Indication La phase tardive du traumatisme : recherche des complications biliaires. Technique et résultats Séquences de cholangio-irm montrant : Zones de sténoses le plus souvent périhilaires Dilatations plus ou moins importantes des voies biliaires intrahépatiques sus-jacentes.

38 CONDUITE A TENIR ET TRAITEMENT Le choix thérapeutique dépend : L état hémodynamique du patient et sa réponse à la réanimation Le bilan scanographique des lésions anatomiques Possibilités locales : accès à un geste d embolisation.

39 OPTIONS THERAPEUTIQUES Trainement chirurgical Traitement par embolisation Traitement non opératoire en milieu spécialisé

40 Traitement chirurgical L absence d amélioration après perfusion d un volume liquidien supérieur à 3 L (dont trois à quatre culots sanguins) fait décider la laparotomie. Traitement par embolisation Patient stabilisé présentant une fuite active en angiographie. D emblée ou après un geste chirurgical de packing, qui permet de limiter le saignement mais non de traiter la cause.

41 Artériographie après embolisation

42 Traitement non opératoire en milieu spécialisé La décision d un traitement non opératoire repose sur les arguments suivants : Stabilité tensionnelle ; Absence de suspicion de lésion associée d un organe creux ; Capacité à organiser une surveillance vigilante continue ; Possibilité d intervention à tous moments ; Disposition d examens échographique et tomodensitométrique et d artériographie avec embolisation éventuelle. La durée de la surveillance nécessaire ne fait pas l objet d un consensus.

43 COMPLICATIONS Persistance ou la reprise hémorragique Complications septiques Complications vasculaires Complications biliaires

44 Persistance ou la reprise hémorragique Patient non opéré +++ Aggravation d un hémopéritoine Augmentation de volume d un hématome => Traitement chirurgical ou radiologique.

45 Complications septiques Patient opéré +++ Surinfection d un hématome ou d un bilome Nécrose parenchymateuse Abcès intraabdominal => Traitement de choix : ponction-drainage percutanée sous écho ou scanoguidée.

46 Complications vasculaires Hémobilie Hypertension portale : évoquée sur l échodoppler et confirmée sur l examen tomodensitométrique Fistule artérioportale : rehaussement précoce d un vaisseau porte Pseudoanévrisme : formation arrondie, intensément rehaussée au temps artériel L artériographie peut être indiquée dans un but diagnostique et thérapeutique.

47 Complications biliaires Bilome, fistule, sténose Décalée dans le temps : plusieurs semaines ou mois après le traumatisme initial Collections liquidiennes encapsulées, anéchogènes et/ou hypodenses, contenant parfois quelques septa. Dilatation des voies biliaires intrahépatiques => Sténose Diagnostic différentiel : hématomes en cours de liquéfaction, abcès Ponction percutanée à visée diagnostic et thérapeutique

48 MESSAGES A RETENIR L échographie est l examen à réaliser en urgence chez un traumatisé abdominal. La TDM est l examen de choix pour : évaluer et classer les traumatismes hépatiques quantifier l hémopéritoine détecter les lésions associées. L attitude thérapeutique actuelle est de privilégier un traitement conservateur grâce aux gestes de radiologie interventionnelle.

49 AUTO-EVALUATION 1) Devant la suspicion d un traumatisme hépatique : a. L échographie est l examen de première intention b. Le scanner est l examen de choix pour le bilan précis des lésions c. L IRM peut être indiquée à la phase chronique du traumatisme d. L IRM est indiquée à la phase aigue du traumatisme

50 AUTO-EVALUATION 2) Devant un traumatisme hépatique l angiographie est : a. Préconisée systématiquement b. Réalisée après une TDM ayant révélé une fuite vasculaire intraou extrahépatique. c. Préconisée de façon systématique dans les grades supérieurs à 3 de Mirvis, avec extension des lésions aux veines sus-hépatiques. d. Permet un geste d embolisation.

51 AUTO-EVALUATION 3) Devant un traumatisme hépatique : a. un traitement par embolisation peut se faire d emblée ou après un geste chirurgical. b. Un traitement non opératoire au milieu spécialisé; nécessite la disposition d examens échographique et tomodensitométrique et d artériographie avec embolisation éventuelle. c. Il n y a pas de place pour le traitement non opératoire d. Les complications septiques se voient surtout chez les patients opérés.

52 AUTO-EVALUATION Réponses 1. a, b, c 2. b, c, d 3. a, b, d

53 Références A.Nawaz and coll. «liver trauma» Emedecine june2004 Matthes G, Stengel D, Seifert J, et al. Blunt liver injuries in polytrauma: results from a cohort study with the regular use of whole-body helical computed tomography. World J Surg 2003; 27: Goffette PP, Laterre PF. Traumatic injuries: imaging and intervention in post-traumatic complications (delayed intervention). Eur Radiol 2002; 12: Wong YC, Wang LJ, See LC, et al. Contrast material extravasation on contrast-enhanced helical computed tomographic scan of blunt abdominal trauma: its significance on the choice, time, and outcome of treatment. J Trauma 2003; 54: Ciraulo DL, Luk S, Palter M, et al. Selective hepatic arterial embolization of grade IV and V blunt hepatic injuries. J Trauma 1998; 45: Johnson JW, Gracias VH, Gupta R, et al. Hepatic angiography in patients undergoing damage control laparotomy. J Trauma 2002; 52: Mohr AM, Lavery RF, Barone P, et al. Angiographic embolization for liver injuries: low mortality, high morbidity. J Trauma 2003; 55: Hagiwara A, Murata A, Matsuda T, Matsuda H, Shimazaki S. The efficacy and limitations of transcatheter embolization for severe hepatic injury. J Trauma 2002; 52: Goldman R, Zilkoski M, Mullins R, et al. Delayed celiotomy for the treatment of bile leak, compartment syndrome, and other hazards of nonoperative management of blunt liver injury. Am J Surg 2003; 185: