IMAGERIE DES COMPLICATIONS DES PROTHESES DIGESTIVES. B. Robert, M. Kohut, C. Chivot, N. Lafaye-Boucher, A. Texier, D. M Bayo, T.

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1 IMAGERIE DES COMPLICATIONS DES PROTHESES DIGESTIVES B. Robert, M. Kohut, C. Chivot, N. Lafaye-Boucher, A. Texier, D. M Bayo, T. Yzet

2 IMAGERIE DES COMPLICATIONS DES PROTHESES DIGESTIVES GENERALITES PLAN COMPLICATIONS DES PROTHESES DIGESTIVES TECHNIQUES D IMAGERIE EXEMPLES - CAS CLINIQUES CONCLUSION

3 GENERALITES - Depuis les années 90, le développement de l utilisation des prothèses digestives connaît un essor important dans la prise en charge des sténoses symptomatiques. - Les progrès techniques dans la conception des matériels et des systèmes de largage utilisés permettent actuellement de traiter une sténose digestive avec plus de sécurité. - L apparition des prothèses auto-expansibles métalliques et plastiques (extirpables) a modifié la prise en charge des sténoses digestives évitant ainsi des dilatations endoscopiques répétées ou des interventions chirurgicales de dérivation (colostomie, dérivation gastro-jéjunale). - Les indications sont nombreuses : sténoses bénignes, sténoses malignes, fistules digestives.

4 GENERALITES PROTHESES DIGESTIVES MATERIELS UTILISES Prothèses métalliques auto-expansibles (couvertes ou non couvertes +/- système anti-reflux) STENOSES MALIGNES - Prothèses en nitinol (alliage de nickel et de titane) - Métal à mémoire de forme à la température du corps humain - Force active d expansion radiaire douce - Grande souplesse (péristaltisme oesophagien conservé) - Mobilisables lors de la pose mais inextirpables à distance Prothèses plastiques auto-expansibles STENOSES BENIGNES - Prothèses en polypropylène - Extirpables risque de migration plus important

5 GENERALITES PROTHESES DIGESTIVES PRINCIPALES INDICATIONS -CANCER OESOPHAGIEN - FISTULE OESO-BRONCHIQUE Prothèses métalliques auto-expansibles (couvertes ou non couvertes +/- système anti-reflux) STENOSES MALIGNES - CANCER DU CARDIA - CANCER ANTRO-PYLORIQUE - STENOSE DUODENALE D ORIGINE PANCREATIQUE - CANCER COLO-RECTAL - COMPRESSIONS EXTRINSEQUES Prothèses plastiques auto-expansibles STENOSES BENIGNES - STENOSES BENIGNES OESOPHAGIENNES (PEPTIQUES, RADIQUES, ANASTOMOTIQUES) - FISTULES POST-CHIRURGIE OESO- GASTRIQUE - PERFORATIONS OESOPHAGIENNES

6 COMPLICATIONS LIEES AUX PROTHESES DIGESTIVES COMPLICATIONS IMMEDIATES LIEES A LA POSE - MAUVAIS POSITIONNEMENT DE LA PROTHESE - PERFORATION - MIGRATION PRECOCE - MAUVAISE EXPANSION DE LA PROTHESE - HEMORRAGIES - PNEUMOPATHIES D INHALATION, DOULEURS THORACIQUES pour les prothèses oesophagiennes COMPLICATIONS SURVENANT A DISTANCE - MIGRATION - OBSTRUCTION (TUMORALE, BOURGEONS CHARNUS, ALIMENTAIRE OU STERCORALE) - HEMORRAGIES - PERFORATION - FISTULISATION

7 PRINCIPALES COMPLICATIONS DIGESTIVES EN CHIFFRES PROTHESES OESOPHAGIENNES PROTHESES DUODENALES PROTHESES COLIQUES METALLIQUES PLASTIQUES METALLIQUES METALLIQUES PERFORATION < 2% 1 à 2% 3,1 à 4,5% MIGRATION < 2% (*NC) 6,5 à 41% ( C) 50% < 2% 6,8 à 11% OBSTRUCTION 9,8% ~ 6 mois 7 à 9% DOULEURS 16% HEMORRAGIE 5,6% 0,3% *NC = non couvertes C = couvertes Laugier et al. EMC Radiodiagnostic Appareil digestif 2008 Sebastian et al. Am J Gastoenterol 2004 Watt et al. Ann Surg 2007

8 TECHNIQUES D IMAGERIE DISPONIBLES POUR LA DETECTION DES COMPLICATIONS ABDOMEN SANS PREPARATION OPACIFICATIONS DIGESTIVES (HYDROSOLUBLES) TOGD LAVEMENT COLIQUE TOMODENSITOMETRIE MULTI-BARETTE aidée des RECONSTRUCTIONS MULTIPLANAIRES

9 EXEMPLES - CAS CLINIQUES PROTHESES OESOPHAGIENNES PROTHESES GASTRIQUES PROTHESES DUODENALES PROTHESES COLO-RECTALES

10 PROTHESES OESOPHAGIENNES CAS N 1 Récidive de dysphagie à 1 mois de la pose d une prothèse couverte métallique oesophagienne sur cancer sténosant de l œsophage Migration intra-gastrique de la prothèse

11 PROTHESES OESOPHAGIENNES CAS N 2 Récidive de dysphagie à 4 mois de la pose d une prothèse couverte métallique oesophagienne pour cancer sténosant du bas oesophage en rapport avec une obstruction tumorale du pôle inférieur de la prothèse Mise en place d une seconde prothèse métallique couverte avec système anti-reflux

12 PROTHESES OESOPHAGIENNES CAS N 3 Récidive de dysphagie à 6 mois de la pose d une prothèse oesophagienne métallique non couverte pour cancer sténosant du tiers moyen de l oesophage TOGD = sténose irrégulière dans la lumière du stent par obstruction tumorale

13 PROTHESES OESOPHAGIENNES CAS N 4 Mise en place d une prothèse oesophagienne couverte extractible pour traiter une fistule gastrique abcédée (drainée et encollée) compliquant une chirurgie bariatrique de type gastrectomie longitudinale ASP réalisé en raison de la persistance d un test au bleu de méthylène par le drain percutané = migration gastrique de la prothèse, trajet fistuleux encollé

14 EXEMPLES - CAS CLINIQUES PROTHESES OESOPHAGIENNES PROTHESES GASTRIQUES PROTHESES DUODENALES PROTHESES COLO-RECTALES

15 PROTHESES GASTRIQUES CAS CLINIQUE Patiente opérée d une péritonite sur perforation d ulcère antral gastrique avec fistule résiduelle traitée par une prothèse entérale couverte extractible Contrôle TOGD à J1 de la pose Migration de la prothèse en aval de l angle de Treitz Retrait de la prothèse par voie endoscopique Repositionnement d une autre prothèse

16 EXEMPLES - CAS CLINIQUES PROTHESES OESOPHAGIENNES PROTHESES GASTRIQUES PROTHESES DUODENALES PROTHESES COLO-RECTALES

17 PROTHESES DUODENALES CAS CLINIQUE Vomissements répétés chez un patient suivi pour un adénocarcinome céphalique pancréatique avec mise en place d un stent duodénal métallique non couvert 6 mois auparavant Opacification per-endoscopique Obstruction tumoral du stent duodénal Mise en place d un second stent par voie endoscopique

18 EXEMPLES - CAS CLINIQUES PROTHESES OESOPHAGIENNES PROTHESES GASTRIQUES PROTHESES DUODENALES PROTHESES COLO-RECTALES

19 PROTHESES COLO-RECTALES CAS N 1 Syndrome occlusif chez une patiente suivie pour un cancer sigmoïdien métastatique et traitée un an auparavant pour une occlusion colique par stent métallique non couvert TDM injecté Occlusion colique par obstruction tumorale trans-prothétique

20 PROTHESES COLO-RECTALES CAS N 1 Syndrome occlusif chez une patiente suivie pour un cancer sigmoïdien métastatique et traitée un an auparavant pour une occlusion colique par stent métallique non couvert Traitement par pose d un stent colique métallique couverte à travers la sténose par voie endoscopique Migration rectale à J7 du stent couvert Mise en place d un stent non couvert par voie endoscopique en raison du risque élevé de récidive de l occlusion

21 PROTHESES COLO-RECTALES CAS N 2 Récidive d un syndrome occlusif 6 mois après la pose d un stent colique métallique non couvert pour cancer métastatique de l angle colique droit Obstruction tumorale à travers le maillage du stent colique Niveaux grêliques à l ASP

22 PROTHESES COLO-RECTALES CAS N 2 Récidive d un syndrome occlusif 6 mois après la pose d un stent colique métallique non couvert pour cancer de l angle colique droit métastatique Traitement par mise en place d un second stent colique non couvert par voie endoscopique

23 PROTHESES COLO-RECTALES CAS N 3 Syndrome occlusif sur cancer métastatique de l angle colique gauche traité par pose d un stent colique sans efficacité clinique à J1 TDM avec présence d une occlusion colique sur sténose tumorale de l angle gauche Mauvaise expansion du stent Distension grêlo-colique avec apparition d un épanchement péri-caecal CHIRURGIE = CAECUM PRE-PERFORATIF

24 PROTHESES COLO-RECTALES CAS N 4 Syndrome sub-occlusif sur cancer sigmoïdien sténosant traité par pose d un stent non couvert colique métallique non efficace Mauvaise expansion du stent avec plicature au niveau de la boucle sigmoïdienne Reprise endoscopique à J1 pour repositionnement du stent

25 PROTHESES COLO-RECTALES CAS N 5 Syndrome occlusif sur cancer sténosant de la charnière recto-sigmoïdinne traité par pose d un stent métallique non couvert mal toléré et inefficace à J1 Importante distension grêlo-colique Défaut d expansion avec migration partielle du stent dans le rectum

26 PROTHESES COLO-RECTALES CAS N 6 Syndrome occlusif sur cancer sténosant du colon transverse traité par stent non couvert métallique avec efficacité partielle à J2 ASP = défaut d expansion du stent colique

27 PROTHESES COLO-RECTALES CAS N 7 Syndrome occlusif sur cancer sténosant du colon gauche traité par pose d un stent colique métallique non couvert avec perte d efficacité précoce TDM = sténose tumorale colique gauche courte Noter la stase stercorale en amont (aspect granité) Défaut d expansion et obstruction stercorale du stent

28 PROTHESES COLO-RECTALES CAS N 8 Contracture abdominale diffuse et sepsis chez un patient suivi pour un cancer sténosant de l angle colique gauche traité par pose d un stent colique métallique non couvert 3 mois auparavant TDM = pneumopéritoine ( ) en rapport avec une péritonite sur perforation diastatique du caecum secondaire à une obstruction stercorale ( ) du stent colique CHIRURGIE

29 PROTHESES COLO-RECTALES CAS N 9 Contracture abdominale diffuse et sepsis chez un patient suivi pour un cancer sténosant du colon sigmoïde traité par pose d un stent colique métallique non couvert 15 jours auparavant pour occlusion TDM = péritonite en rapport avec une perforation tumorale sur stent colique CHIRURGIE

30 PROTHESES COLO-RECTALES CAS N 10 Contracture abdominale diffuse et sepsis chez un patient suivi pour un cancer vésicale avec envahissement sigmoïdien traité par pose d un stent colique métallique non couvert 1 mois auparavant en raison de son caractère occlusif TDM = pneumopéritoine ( ) avec péritonite en rapport avec une perforation colique par l extrémité supérieure du stent colique CHIRURGIE

31 CONCLUSION Les indications des prothèses digestives sont nombreuses. Le développement de matériel plus adapté et de techniques de largage plus sûres expliquent que ces prothèses soient de plus en plus utilisées dans la prise en charge palliative ou non des pathologies tumorales de l appareil digestif. Les prothèses métalliques auto-expansibles permettent une reperméabilisation palliative ou pré-opératoire de sténoses tumorales notamment colo-rectales. La PERFORATION est la complication la plus grave. D autres complications comme la migration ou l obstruction sont à connaître également car fréquemment rencontrées. La TOMODENSITOMÉTRIE permet d appréhender au mieux ces complications et d optimiser la prise en charge des patients.