ECHO-DOPPLER DE L APPENDICITE AIGUE NON PERFOREE DE L ENFANT

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1 ECHO-DOPPLER DE L APPENDICITE AIGUE NON PERFOREE DE L ENFANT SALEM R ; BDIRI H; HAFSA C ; KRIAA S ; MEJDOUB S; SAHNOUN L ; NOURI A ; GANNOUNI A ET GOLLI M

2 Introduction :

3 La suspicion d appendicite aigue (AA) chez l enfant est une situation clinique très fréquente. Elle constitue la cause la plus fréquente de chirurgie pour abdomen aigu de l enfant. Son diagnostic est le plus souvent fait sur l histoire et l examen clinique du patient. La lymphadénite mésentérique (LAM) est le diagnostic différentiel le plus retrouvé, de traitement purement médical.

4 En cas de doute clinique, l'imagerie basée sur l échographie, est d une aide précieuse pour le diagnostic avec une sensibilité et une spécificité de l ordre de 80 à 95 %. L extension de l utilisation du mode Doppler a permis d affiner plus les diagnostic particulièrement pour trancher entre une AA et une LAM évitant ainsi les laparotomies inutiles.

5 Objectifs :

6 Rappeler et illustrer les signes Echo- Doppler de l appendicite aiguë de l enfant. présenter les signes Echo-Doppler permettant d orienter le diagnostic vers une lymphadénite mésentérique.

7 Matériels et méthodesm :

8 A partir des archives des services d imagerie médicale et de chirurgie pédiatrique du CHU F.B. de Monastir, nous avons revu 70 observation d enfants souffrant de douleur fébrile de la fosse iliaque droite recensés entre janvier 2001 et décembre Tous ces enfants ont était explorés par une Échographie Doppler réalisée à l aide d une sonde de 7,5 MHz.

9 Résultats :

10 Le diagnostic d AA non perforée a été retenu chez 50 patients devant une forme ronde de l appendice de diamètre supérieur à 6 mm avec diminution de sa dépressibilité, la visualisation d un épaississement pariétal supérieur à 3 mm, la présence d une stercolithe au sein de la lumière appendiculaire, ou la visualisation d une hyperhémie pariétale au Doppler.

11 Coupe échographique transversale et sagittale d un appendice normal en position normale devant les vaisseaux iliaques.

12 Coupe échographique sagittale d un appendice pathologique de diamètre transversal mesuré à 18.8 mm

13 Coupe échographique sagittale d un appendice visualisant une image hyperéchogène centrale donnant un cône d ombre postérieur correspondant à la stercolithe

14 Coupe échographique Doppler centrée sur l appendice visualisant l hyperhémie pariétale

15 Une lymphadénite mésentérique a été retenue chez 20 patients sur les trois critères suivants: Absence de visualisation d un appendice inflammé Visualisation de ganglions mésentériques augmentés de taille Plus ou moins associée à un épaississement de la paroi iléale.

16 ganglions mésentériques normaux à gauche et augmentés de taille à droite en rapport avec une LAM

17 Coupe échographique centrée sur la fosse iliaque droite chez un enfant présentant une douleur fébrile de la FID: on trouve des ganglions mésentériques augmentés de taille qui ont permis vu l association à une infection ORL de retenir la LAM

18 En cas de LAM un épaississement de la paroi de la dernière anse iléale peut être présent.

19 Discussion :

20 Ganglions mésentériques normaux Chez un sujet normal, l échographie peut visualiser des ganglions mésentériques au nombre de 1 à 3, de forme discoïde avec des diamètres antéro-postérieur, transversal et sagittal ne dépassant pas respectivement 3 à 4mm, 10 mm et 12 mm. Le diamètre antéro-postérieur est le plus important à évaluer. Ces ganglions sont situés normalement en position latérale et ou antérieure par rapport à la veine cave inférieure et aux vaisseaux iliaques droits. Ces ganglions sont faiblement échogènes avec un hile hyperéchogène central s allumant au Doppler.

21 LAM les adénopathies ne sont pas limitées à la fosse iliaque droite pouvant atteindre la région périombilicale. généralement au nombre de 3 à 20 avec une moyenne de 8 ganglion dimensions 11x 13x 15 mm de diamètre antéropostérieur, transversal et sagittal de forme arrondie, sphérique ou ovoïde plus hypo échogènes que les ganglions normaux. L Echo-Doppler retrouve une hyper hémie hilaire ganglionnaire qui reste central. D autres constatations peuvent être détectées: hyper péristaltisme intestinal, épaississement modéré de la paroi de l iléon terminal mesurée à 4 à 6 mm, un épanchement intra péritonéal de faible abondance

22 Coupe échographique centrée sur la fosse iliaque droite chez un enfant présentant une LAM: les ganglions mésentériques sont augmentés de taille avec un hile hyperéchogène central.

23 critères échographiques d AA non perforée En faveur de l AA on retient: La non compressibilité d un appendice qui prend une forme ronde Un diamètre transverse supérieur à 6-8 mm Une épaisseur pariétale supérieure à 3 mm ; L hyper vascularisation de la paroi appendiculaire. Parfois: la présence de liquide intra luminal et la présence d'un stercolithe appendiculaire

24 d'autre signes péri-appendiculaires peuvent être vus: infiltration de la graisse péridigestive apparaissant hyperéchogène et séparant l'appendice des autres anses digestives et des organes voisins épanchement réactionnel péri appendiculaire adénopathies mésentériques réactionnelles qui sont moins nombreux qu en cas de LAM, de taille plus volumineuse avec une hyperhémie hilaire et un hile excentré.

25 Aspect normal LAM AA Nombre des ganglions mésentériques 1 à 3 3 à 20 (moyenne à8) Moins nombreux que la LAM Siège des ganglions mésentériques A droite ou antérieurs par rapport à la VCI et aux vaisseaux iliaques Même en périombilical Même en périombilical Diamètre antéropostérieur des ganglions 3 à 4 mm > 5 mm et même 11 mm Moins volumineux que la LAM Forme des ganglions Discoïde Sphériques ou ovoïdes Sphériques ou ovoïdes Échogénicité et Doppler Hile central hyperéchogène Hile central hyperhémique Hile excentré hyperhémique Paroi appendiculaire < 3 mm < 3 mm Épaissie hyperhémique Iléon terminal normal Épaississement pariétal possible Généralement normal

26 Conclusion :

27 La LAM est un diagnostic différentiel fréquent de l AA qui doit être garder à l esprit. Les données de l Echo-Doppler prètent des signes permettant de différencier ces deux pathologies de traitement si différent, toujours à la lumière du contexte clinicobiologiques.

28 Bibliographie: 1- T. Sung Michae, J. Callahan, G.A. Taylor. Clinical and imaging mimickers of acute appendicitis in the pediatric population. AJR:186; January B.C. Julien, M. Puylaert. Mesenteric Adenitis and Acute terminal ileitis: US evaluation using graded compression. Radiology 1986; 161: F. Wiersma, A. Sramek, H.C. Holscher. US Features of the Normal Appendix and Surrounding Area in Children. Radiology 2005; 235: S.P. Quillin, M.J. Siegel. Appendicitis in children: color Doppler sonography. AJR 1992; 184: S.P. Quillin, M.J. Siegel. Appendicitis: efficacy of Color Doppler sonography. Radiology 1994; 191: